DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA

Apresentação em tema: "DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA"— Transcrição da apresentação:

1 DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA
ASMA BRÔNQUICA FCM - UERJ CURSO DE GRADUAÇÃO DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA Eduardo Costa F. Silva Setor de Alergia e Imunologia / Serviço de Medicina Interna

2 DEFINIÇÃO (Diretrizes em Asma 2012)
- INFLAMAÇÃO CRÔNICA DA ÁRVORE BRÔNQUICA - HIPERRESPONSIVIDADE À ESTÍMULOS DIVERSOS OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA REVERSÍVEL sintomas Predisposição genética + fatores ambientais

3 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS e ECONÔMICOS
Prevalência e gravidade da asma aumentaram no final do século XX Início do século XXI : tendência a estabilização Associação frequente com rinite (80% dos asmáticos) Prevalência média atual mundial = 13,6% em escolares 11,7% em adolescentes No Brasil = até 22% (escolares e adolescentes) Estimativa conservadora de + de 300 milhões no mundo CUSTOS : diretos e indiretos EUA 1990 = US$ 6,2 bilhões / ano US$ 18 bilhões /ano (< 2% do PIB) Países mais pobres Ásia até 13% do PIB Brasil : 360 mil internações gasto de 76 milhões de reais - 2000: 397 mil internações gasto de 111,6 milhões de reais - 2011: 160 mil internações

4 Classificações e Fenótipos da Asma
Asma alérgica x Asma não alérgica (extrínseca ~ 80%) (intrínseca ~20%) Sibilancia do lactente x Asma na infancia Asma eosinofílica x Asma neutrofílica Asma de difícil controle Asma ocupacional Asma por aspirina / AINEs

5 DOENÇAS ATÓPICAS - IgE ASMA BRÔNQUICA RINITE ALÉRGICA ECZEMA ATÓPICO
(conjuntivite, sinusite) ALÉRGICA ECZEMA ATÓPICO T.G.I.

6 UMA VIA AÉREA, UMA DOENÇA
Asma e rinite estão freqüentemente associadas, sugerindo o conceito de “uma via respiratória, uma doença” (ARIA Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma - WHO / Update 2010) RINITE ALÉRGICA Prevalência - até 15 % entre anos 20 % em adultos jovens Pico de incidência entre anos de idade

7 RINITE ALÉRGICA e CO-MORBIDADES
I.V.A.S. SINUSITE CONJUNTIVITE POLIPOSE RINITE ALÉRGICA DISF. TUBÁRIA OTITE C/ EFUSÃO ASMA RESP. ORAL

8 MECANISMOS DE INTERAÇÃO ENTRE VIA AÉREA SUPERIOR E INFERIOR
Reflexos naso-sino-brônquicos Sensibilização central Perda de funções nasais: - Aquecimento e umidificação do ar Retenção de irritantes e alérgenos Aspiração de mediadores inflamatórios Propagação sistêmica do processo inflamatório naso-sinusal Togias JACI 2003

9 ETIOLOGIA DA ALERGIA RESPIRATÓRIA
Indivíduos geneticamente Predispostos (5,6,11,12,13,16,19) Fatores facilitadores ou adjuvantes: CO, NO2 Diesel Tabaco IVAS ? Exposição a alta carga alergênica (1a infância) Produção de IgE esp. Sensibilização Exposição continuada aos alérgenos (ácaros da poeira domiciliar, baratas, animais domésticos, fungos) Inflamação mínima Hiperresponsividade nasal e/ou brônquica (assintomática) Fatores desencadeantes: Específicos = alérgenos Inespecíficos = IVAS, ar frio, exercício, irritantes (tabaco, poluentes) Síndrome de Alergia Respiratória RINITE/SINUSITE - ASMA

10 LINFÓCITO T helper CD 4+ APC Th 1 Th 2 Th 0 T Reg IL - 10 TGFb
DIÁTESE ATÓPICA IgE Inflamação eosinofílica Th 1 Th 2 T Reg ATÓPICO IL - 10 TGFb IL - 4, IL - 5, IL – 6, IL-13 IL - 2 , IFN g

11 FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE
IMEDIATA TARDIA IL-5 IL-5 Abbas

12 FASES DA RESPOSTA MEDIADA POR IgE
VEF 1 EXPOSIÇÃO RESPOSTA IMEDIATA CRISE RESPOSTA TARDIA INFLAMAÇÃO CRÔNICA Abbas 2003

13 Papel da IgE/mastócito na asma
Alérgenos IgE FcRI Liberação imediata Mediadores pre-formados Histamina, TNF-, Proteases, Heparina Em horas Produção de citocinas: GM-CSF, IL-3, 5 e 13 When cell-bound IgE molecules are cross-linked (e.g. by allergen) the mast cell is activated. This activation releases a variety of preformed and newly generated pro-inflammatory mediators and cytokines, including histamine, interleukins, leukotrienes and prostaglandins (Type I hypersensitivity reaction), and the release of IL-4, IL-13 (increasing IgE synthesis) and IL-5 (increasing eosinophil accumulation) that contribute to the chronic inflammatory response (Figure). Em minutos Mediadores lipídicos (neo-formados): Prostaglandinas Leucotrienos Broncoconstrição Hiperssecreção de muco Dispnéia, sibilos Tosse Maior produção de muco Recrutamento de eosinófilos Amplificação da inflamação Perpetuação dos sintomas

14 MASTÓCITO OUTROS ESTÍMULOS: - Temperatura - Osmolaridade - Neuro-
peptídeos - Ptn básica principal - Outros ? MASTÓCITO Histamina, PGs, LTs PAF, FQN,FQE IL 4, IL 5, GM-CSF

15 IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17
LINFÓCITO T h2 T h17 EOSINÓFILO RADICAIS DE O2 ÓX. NÍTRICO MBP ECP EDN LTs IL 3 IL 5 GM-CSF IL 3, IL 4, IL 5, IL 9, IL 13, GM-CSF, IL11, IL 17

16 ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS (IgE – mediadas)
IMUNOPATOGENIA DA INFLAMAÇÃO NAS DOENÇAS ATÓPICAS RESPIRATÓRIAS (IgE – mediadas) RINITE ALÉRGICA ASMA ALÉRGICA 2 Th2 1 3 B EO 6 4 M M 5 (adaptado de New England J Med)

17 INTERAÇÃO ENTRE CÉLS. INFLAMATÓRIAS
E A UNIDADE TRÓFICA EPITÉLIO-MESENQUIMAL REMODELAMENTO BRÔNQUICO GM-CSF, IL 1 EPITÉLIO Lamina reticularis MIOFIBROBLASTO COLÁGENO tipo III, IV MÚSCULO LISO GM-CSF TGFb TNFa IL 6 IL 4, 9, 11, 13 eotaxina LT D LT D IL 17 MAST EOSINO MBP,ECP LTs NO Th 2 Th17

18 REMODELAMENTO BRÔNQUICO ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
Hipertrofia da musculatura lisa Redução da luz Infiltrado celular Espessamento da matriz extra-celular ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FUNCIONAIS IRREVERSÍVEIS MENOR RESPOSTA TERAPÊUTICA

19 Histopatologia da Asma
Abbas 2003

20 ASMA BRÔNQUICA FATORES DESENCADEANTES DE CRISES
INFECÇÃO VIRAL RESP. - até 80% das crises em crianças ALÉRGENOS INALÁVEIS - podem causar crises em até % dos pacientes EXERCÍCIO - também frequente em crianças e adolescentes MUDANÇAS CLIMÁTICAS POLUENTES / IRRITANTES INFECÇÃO BACTERIANA MEDICAMENTOS: b BLOQUEADORES, AAS/AINEs FATORES EMOCIONAIS

21 ASMA BRÔNQUICA FATORES AGRAVANTES DA EVOLUÇÃO
SINUSITE INFECCIOSA (aguda ou crônica) DÇ DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO MICOSES BRONCOPULMONARES ALÉRGICAS asma mais grave, infiltrados transitórios, bronquiectasias centrais, fibrose pulmonar, inflamação IgE e IgG mediada EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL OBESIDADE SIND. APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

22

23 DIAGNÓSTICO DA ASMA CLÍNICO FUNCIONAL DA ALERGIA

24 ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO CLÍNICO
ANAMNESE - Sintomas intermitentes (dispnéia, sibilos, aperto no peito, tosse) - Relação com aeroalérgenos e/ou fatores inespecíficos - Alívio espontâneo ou com uso de beta-agonistas - História pregressa e/ou familiar de doença atópica (rinite, asma, DA) EXAME FÍSICO - Estigmas da atopia - Inter-crise : Normal nos casos leves e moderados (90-95% do total) Aumento do diâmetro AP, hipertimpanismo, MV (muito graves) - Na crise : dispnéia, sibilos, tosse seca ou com expectoração tipo “clara de ovo”, dificuldade para falar, cianose, torpor, convulsões, PCR

25 ECZEMATIDES OU PTIRÍASE ALBA
CERATOSE PILOSA OU PILAR

26 ASMA BRÔNQUICA DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
ESPIROMETRIA pré e pós broncodilatador REDUÇÃO DE VEF 1 / CVF (PADRÃO OBSTRUTIVO), CVF, VEF 1 RESPOSTA POSITIVA AO BRONCODILATADOR ( VEF % e 200 ml ) PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) VARIABILIDADE > 20% EM MEDIDAS SERIADAS SÃO INDICATIVOS DE ASMA AUMENTO DE 15 % APÓS BETA-AGONISTA ou CE BRONCOPROVOCAÇÃO - metacolina, histamina, alérgenos , exercício Fase Imediata Fase Tardia (2/3 dos pacientes) ( minutos ) ( horas ) VEF1 > 20% EXPOSIÇÃO TEMPO

27 USO DO MEDIDOR DE P.F.E. MEDIDA SERIADA DO P.F.E. DIAGNÓSTICO
ACOMPANHAMENTO

28 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA
AVALIAÇÃO DA ALERGIA 80 % DOS ASMÁTICOS SÃO ALÉRGICOS ANAMNESE TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA OUTROS - Radiografia / TC de tórax Normal na maioria dos casos Hiperinsuflação nos mais graves Alterações das MBPA - RX / TC seios da face - EDA / pHmetria

29 ASMA GRAVE

30 ABPA

31 ASMA BRÔNQUICA Diagnóstico Diferencial
- DPOC - Tosse crônica: sinusite, bronquite crônica, DRGE, uso de IECA - Obstrução in ou extrínseca de traquéia e brônquios principais - Causas cardiovasculares - IVE (asma cardíaca), TEP - Bronquiolite viral (crianças pequenas) - Alveolite alérgica extrínseca (pneumonite de hiperssensibilidade) - Síndromes de hiperventilação (neurose, doença do pânico) - Disfunção de cordas vocais (discinesia da laringe)

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33 TRATAMENTO INTER-CRISE DA ASMA
EDUCAÇÃO DO PACIENTE CONTROLE AMBIENTAL MEDICAMENTOS de alívio de controle IMUNOTERAPIA em casos selecionados

34 TERAPIA INALATÓRIA

35 METABOLISMO INICIAL DOS CE Inal
biodisponibilidade

36 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
63% dos R2 de Clínica Médica em final de PRM demonstraram de forma inadequada o uso de dispositivos inalatórios (HC-USP 2004) Questionário sobre conhecimento do uso de IDP e espaçador na asma: 35médicos+7 enfermeiros no HUPE (C.M.,NESA,Pediatria e M.Fam.) Respostas graduadas de 0 a 7 Média geral = 2,6 (HUPE 2009)

37 2 - RETIRAR A TAMPA E SOLTAR O AR DOS PULMÕES 1 - AGITAR O FRASCO 4 - ENCHER OS PULMÕES AO MÁXIMO E PRENDER O AR POR SEG. 5 - REPETIR OS ÍTENS 2, 3, 4 PARA CADA JATO SUBSEQUENTE 6 – HIGIENE ORAL E FARÍNGEA APÓS 3 - PUXAR O AR PELA BÔCA, ACIONAR O SPRAY E CONTINUAR INSPIRANDO

38 ESPAÇADORES Melhoram a coordenação
Interface entre o inalador pressurizado e a via aérea do paciente Melhoram a coordenação Permitem a utilização em todas as idades Aumentam a deposição pulmonar Diminuem a deposição em orofaringe Diminuem efeitos colaterais locais e sistêmicos

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40 EDUCAÇÃO DO ASMÁTICO - Parceria médico-paciente Esclarecimento do que é a doença, sua persistência mesmo sem sintomas Conhecimento dos principais fatores desencadeantes Diferença entre medica- mentos para crise e para controle Identificação precoce da crise Plano de ação para início de manejo da crise

41 SENSIBILIZAÇÃO A ALÉRGENOS INALÁVEIS EM PACIENTES COM ALERGIA RESPIRATÓRIA NO RIO DE JANEIRO
E. Costa e cols. Rev. Bras. Alergia Imunopatol. 2000 é fator de risco independente para asma 73,3 % 35,5 % 22,2 % 15,5 %

42 Medidas de higiene ambiental
Forrar colchões e travesseiros com capas impermeáveis Remoção de carpetes, cortinas e móveis estofados do dormitório Retirada de livros e bichos de pelúcia Remoção do animal, ou restrição do seu acesso ao quarto + higiene regular Limpeza e dedetização do ambiente Resolução de infiltrações/mofo

43 Como iniciar e ajustar o tratamento medicamentoso da asma?
De acordo com o nível de controle da doença

44 Controle da asma Diretrizes Asma 2012

45 Manejo da asma por níveis de controle
Diretrizes Asma 2012

46 EQUIVALÊNCIA DE DOSES DE CE INALADOS
CE Inal. Isolados: Beclometasona = Beclosol, Clenil, Beclort Budesonida = Busonid, Miflonide Fluticasona = Flixotide Ciclesonida = Alvesco CE Inal. Associados a LABAs: Beclometasona + formoterol = Fostair Budesonida + formoterol = Alenia, Foraseq, Symbicort, Vannair Fluticasona + salmeterol = Seretide

47 Imunoterapia Específica
Adaptado de

48 IMUNOTERAPIA COM ALÉRGENOS NA ASMA
- reduz a resposta de fase imediata e tardia à alérgenos - reduz a hiperresponsividade brônquica específica e inespecífica - reduz a frequência e intensidade de crises - reduz a necessidade de medicação (alívio e controle) - reduz atendimentos em P.S. - maior eficácia em crianças, adolescentes e adultos jovens - não indicada na asma intermitente ou muito grave (ou seja, é útil na asma persistente leve a moderada: VEF1 > 70%) - contra-indicada: na asma não atópica/alérgica na co-existência de doença auto-imune ativa DEVE SER INDICADA E ACOMPANHADA POR ESPECIALISTA EM ALERGIA E IMUNOLOGIA custo

49 TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES

50 GINA 2011

51 COMPLEMENTARES NA CRISE
INDICAÇÕES DE EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO2 < 93% Radiografia de tórax Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internacão por crise grave Hemograma Suspeita de infecção. Neutrófilos aumentam quatro horas após o uso de corticosteróides sistêmicos. Eletrólitos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteróides. Diretrizes em Asma

52 ASMA - Tratamento da Crise
Tratamento no Pronto-Socorro 1 - OXIGENIOTERAPIA : 3 L/min se Sat O2 < 95% em crianças ou 92% em adultos 2 - BETA-AGONISTA INALADO : salbutamol ou fenoterol - 10 gts (NBZ) ou 2-4 jatos (spray com espaçador) - repetir a cada minutos, podendo acrescentar brometo de ipratrópio (20 gts ou 3 jatos) => máx. 10 jatos - nas crises graves (em P.S.) pode-se usar inicialmente o dobro das doses, associado ao ipratrópio desde o início IMPORTANTE NBZ com volume e diluente adequados (3 - 5 mL de soro fisiológico) EFEITO DO AEROSSOL COM ESPAÇADOR É O MESMO QUE DA NBZ, COM A VANTAGEM DA ADMINISTRAÇÃO RÁPIDA

53 ASMA - Tratamento da Crise II
Tratamento no Pronto-Socorro 3 - CORTICOSTERÓIDE SISTÊMICO : - Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal - Todos os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, na primeira hora de atendimento - O uso de corticosteróide por via oral ou endovenosa tem efeito equivalente - Não há evidências suficientes para utilização dos CI na crise em substituição aos corticoesteróides sistêmicos PFE > 50% - iniciar prednisona VO 1 mg/Kg (até 60 mg/dia) PFE < 50% - iniciar hidrocortisona 200mg ou metilprednisolona 50 mg IV 4 - Aminofilina : pode ser acrescentada desde o início em crises muito graves (PFE < 30%), ou caso não ocorra boa resposta após as 2 ou mais doses de broncodilatadores e CE. NUNCA É 1a OPÇÃO ISOLADA 5 – Terbutalina IV – opção em crianças com crises muito graves 6 – Sulfato de Magnésio IV – pode ser útil em crises graves em terapia intensiva (adultos 1 a 2 g ; crianças 25 a 75 mg/Kg)

54 Critérios de Alta x Internação
Decisão no Pronto-Socorro - ALTA - melhora clínica e PFE > 70% do previsto MANTER CE VIA ORAL POR 7 DIAS E REFERIR PARA TRATAM. AMBULATORIAL - INTERNAR - se PFE persistir < 70 % do teórico após ítens 1, 2 e 3 - CONSIDERAR CTI Na admissão: sinais clínicos – CIANOSE, SONOLÊNCIA gasométricos – pa CO2 nm ou , pa O2 Nas reavaliações: se PFE < 30 % e não melhora após as 1as doses

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