Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação

Apresentação em tema: "Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação"— Transcrição da apresentação:

1 Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Vírus da Imunodeficiência Humana tipo 1 (HIV-1) e gestação Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2 Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076
USO DA ZIDOVUDINA (AZT) MÃE 2mg/kg/ataque 1mg/kg a cada hora (EV) RN 2mg/kg/6-6h, VO por 6 semanas PARTO CD4>200/ml 100mg VO 5x/d TV = 25,5% p/ 8,3% Redução= 67,5% Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173

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4 Casos de aids por transmissão vertical, Brasil, 1993 a 2003 (CN:06/04)
Após introdução da profilaxia da T.V. diminuição do número de casos notificados a cada ano TV: 55,3% de queda, no período de 1996 a 2003

5 ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA À PORTADORA DO HIV-1
Transmissão vertical Agravos maternos OBJETIVOS

6 Momentos da TV do HIV-1 Pré-natal (25 - 35%) Peri-parto (64 - 72%)
Pós-natal ( %) Cohan,2003

7 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
Maternos Obstétricos Placentários Fetais

8 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
MATERNOS Carga viral materna elevada Infecção aguda pelo HIV-1 (50%) Baixa contagem de CD4 Uso de droga ilícita endovenosa Parceria sexual múltipla Tabagismo Deficiência de vitamina A Infecções genitais Não utilização de ARV Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999

9 Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1
Manutenção do pH vaginal Quimiotaxia de células de defesa Aumento de interleucinas (Ex. IL-10) Resposta Th1 para Th2 Redução da MIP-1 e MIP-1 Redução da RANTES Ho et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001; Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.

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11 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
CCR5 são co-receptores de quimiocitocinas, constitucionais nas células das linhagens macrofágicas RANTES, MIP-1 α, MIP-1 β Quimiocitocinas competem com HIV pelos receptores CCR5, não possibilitando sua entrada na célula Lusso & Gallo, 1995

12 Landers DV, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000
pg/ml CONTROLE 30 NG-OPA CT-”D” PB 25 20 15 10 5 24h 48h 72h 96h Medianas das concentrações in vitro de MIP-1alfa na presença de NG-OPA, CT “D” e PB ao longo do tempo Landers DV, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 2000

13 Influência da Neisseria gonorrhoeae sobre a replicação do HIV-1
pg/ml 175 U1 U1+PNM 150 U1+PMN+NG 125 = 25º e 75º percentis 100 Aumento de p24 em células U1 75 50 25 24h 48h 72h 96h Influência da Neisseria gonorrhoeae sobre a replicação do HIV-1 Duarte G, et al. Infect Dis Obstet Gynecol, 1998

14 REPLICAÇÃO DO HIV-1 EM PRESENÇA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS
20 U1 U1+CT L2 15 U1+CT D Aumento de p24 (pg/ml) 10 5 24 h 48 h 72 h 96 h REPLICAÇÃO DO HIV-1 EM PRESENÇA DA CHLAMYDIA TRACHOMATIS Duarte G, et al. J Sex Transm, 2001.

15 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
OBSTÉTRICOS Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas Exposição ao sangue materno Propedêutica fetal invasiva Tipo de parto Amamentação International Perinatal HIV Group,2001

16 Mussi-Pinhata M, et al. Int J STD & AIDS, 2003
Tempo de ruptura de membranas como fator de risco independente para transmissão vertical do HIV-1 Ruptura de membranas IC 95% OR ajustado Taxa TV (%) p < 6 horas 10,2 23,5 1,0 2,3 > 6 horas 1,14 - 4,81 <0,01 Mussi-Pinhata M, et al. Int J STD & AIDS, 2003

17 Profilaxia da TV HIV – Cesárea eletiva
Critérios Gestação > 38 sem Fora TP Bolsa íntegra CV ≥ 1000 cópias/ml Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2006

18 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
PLACENTÁRIOS Expressão CD4 na placenta Expressão de CCR-5 e CXCR-4 Perda da integridade placentária  Infecções (St. Louis M, et al. JAMA, 1993)  Fumo (Turner B, et al. JAMA, 1998)  Traumas (Tess BH, et al. AIDS, 1998)

19 Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1
FETAIS Expressão de receptores 2ários HIV Susceptibilidade genética (-32) Função reduzida dos LT-Cx Integridade da pele e mucosas Prematuridade Cohan, 2003

20 Prematuridade como fator de risco independente para transmissão vertical do HIV-1
Idade gestacional p IC 95% OR ajustado Taxa TV (%) 1,0 14,1 6,0 <0,03 0,14-0,93 0,34 > 37 sem. < 37 sem. Paschoini MC, et al. RBGO, 2004

21 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Antiretrovirais  AZT (três momentos)  AZT+3TC+Nelfinavir AZT+3TC+Nevirapina

22 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006
IG a partir de 14sem Assintomática CD4 > 200 ( ) CV < 1000 AZT + 3TC + NFV AZT + Cesárea

23 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006
IG a partir de 14sem Assintomática CD4 > 200 ( ) AZT + 3TC + NFV

24 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006
CD4 < 200 ou CV > ou Sintomática ou Gestação > 28sem independente CD4/CV AZT + 3TC + NFV

25 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006
Se já está em uso de TARV múltipla manter esquema e considerar uso de AZT s/n Atenção para ARV não permitidos para gestantes (ajuste da TARV)

26 Terapia anti-retroviral na gestação Consenso 2006
Se não houver disponibilidade de CD4 e CV AZT + 3TC + NFV

27 Efeitos colaterais dos antiretrovirais sobre a mãe
Intolerâncias múltiplas Alterações hepáticas Alterações pancreáticas Anemia/plaquetopenia Alterações SNC Mielopatia Acidose láctica Resistência à insulina Hipercolesterolemia Resistência aos ARV

28 Mediana dos valores das taxas de perdas pós-implantação e de viabilidade fetal obtidas em ratas prenhes sob tratamento antiretroviral. Figueiró-Filho et al. RBGO, 2002

29 Medianas dos valores das áreas sob a curva (ASC) do TOTG-75g obtidas em gestantes sob tratamento antiretroviral, ao longo da gestação p GRUPOS ASC1 ASC2 ASC3 ASC4 12.060 13.147 13.345 0,762 11.477 13.477 13.650a,b 0,729 0,063 CONTROLE AZT TT p 11.100 11.970 12.330 0,440 11.30 13.365 12.300 0.280 0,001b 0,049a a TT x GC (Teste de Kruskal-Wallis e post hoc de Dunn) b ASC4 x ASC1,2,3 (Teste de Friedman e post hoc de Dunn) El Beitune P, et al. Sex Trans Infection, 2003

30 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Avaliação na 1ª consulta Anamnese (risco de exposição) Exame físico geral e especial Exame tocoginecológico Exames laboratoriais Multidisciplinar

31 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Avaliação laboratorial na 1ª consulta Rotina básica do pré-natal Hemograma Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, RPR Função hepática, uréia e creatinina Lipidograma Carga viral e contagem de CD4/CD8 Cultura para Streptococcus agalactiae Citologia oncótica (dupla) Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia

32 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Conduta Orientações infecção/gestação/TV/parto/amamentação Iniciar Vitamina A 5000 UI VO/dia Iniciar sulfato ferroso mg VO/dia Orientar e fornecer preservativo Orientar afastamento/controle situações risco Oferecer apoio psicológico Orientar sobre planejamento familiar Orientações gerais Promover aderência e agendar retorno

33 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Retornos Mensais até 28 semanas, quinzenais até 36 semanas e semanais até o nascimento Aferir ganho peso, PA, altura uterina Exames realizados trimestralmente  Colpocitologia e colposcopia  Hemograma  Função hepática e renal  CD4 e carga viral (34ª sem) Avaliação da vitalidade fetal (32ª semana)

34 Assistência Pré-Natal à portadora do HIV-1
Retornos Resultados dos exames para decidir profilaxia da TV Profilaxia da pneumonia por P. carinii e neurotoxoplasmose com SMZ + TMP se CD4 < 200 células/mm3 Orientar vacina anti-pneumocócica e VAT Verificar se o parceiro/filhos realizaram as sorologias

35 Prevalência da Infecção pelo HIV-1 em Gestantes no Estado de Mato Grosso do Sul
71 / = 0,2% Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

36 PREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV-1 em GESTANTES no Estado de Mato Grosso do Sul
Figueiró-Filho et al. JBDST, 2005

37 OUTUBRO DE 2008 CONGRESSO BRASIL CENTRAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
BONITO – MS NÃO DEIXE DE CONHECER OUTUBRO DE CONGRESSO BRASIL CENTRAL DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA