Paulo R. Margotto/ESCS-DF

Apresentação em tema: "Paulo R. Margotto/ESCS-DF"— Transcrição da apresentação:

1 Paulo R. Margotto/ESCS-DF
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) do Recém-Nascido Como tratar sem Óxido Nítrico Paulo R. Margotto/ESCS-DF I Congresso Materno-Infantil e Adolescente do Piauí 19 a 22 de agosto de 2008

2 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Como tratar sem óxido nítrico
Caracteriza-se por ausência da ↓ fisiológica da pressão artéria pulmonar ao nascer Manutenção do shunt D – E (canal arterial / forame oval) ↓ Hipoxemia refratária (Rx de Tórax – normal) Anatomia cardíaca normal - Freqüentemente está associada a: - baixa pressão sistêmica - baixo débito cardíaco (devido  pós carga ventr. Dir (VD) - Disfunção cardíaca Margotto, ; Belik , ; Tourneux P,2008

3 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Fisiopatologia dividida em 3 fatores Vasoconstricção: ↓ do lumen do vaso: 1/3 dos casos (responde a vasodilatadores pulmonares) Remodelação vascular: Extensão da musculatura lisa ao longo das artérias pulmonares – zona intracinar Grande deposição de colágeno e elastina com obstrução do lúmen do vaso (não responde a vasodilatadores pulmonares) - Diminuição da vasculatura pulmonar Hipoplasia pulmonar: não responde ao NOi de forma aguda Com 7 dias: melhora da HPP (devido ao efeito angiogênico do NO) Belik ,2007

4 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Murphy J D et al – The structural basis of persistent hypertension on the newborn infant J Pediatr 1981, 98:

5 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Grave remodelação vascular pulmonar

6 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP): CLINICA
- Cianose (shunt D – E) Flutuação da PSaO2: 70-% - 95% (descarta cardiopatia) RN a termo e pós-maturos com complicações perinatais: -Asfixia perinatal -Sind de Aspiração Meconial (SAM) (13% nascidos vivos tem LA meconial – % SAM Pode ocorrer em RN pré-termo -Asfixia, sepse, oligohidrâmnio,displasia broncopulmonar (RN <29 semanas- deficiente resposta ao NOi) Gêmeos monocoriônicos: transfusão feto-fetal (3% x 0,9%) -Aumento da pré-carga -Aumento de substancias vasoativas (angiotensina, endotelina-1 -Policitemia (aumento da resistência vascular pulmonar) Zaconeta CA Delsing B,2007;Farrow K,2005; Kumar VH,2007

7 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP): CLINICA
-Mães em uso de antidepressivo após 20a semana (citalopram, fluoxetine, paroxetine and sertraline) -inibição da síntese do óxido nítrico (NO) Cesariana (aumento de 7 x em relação ao parto normal) -Corioamnionite (Odds Ratio=7,3; IC a 95%:1,3-38,8; Necessidade de alta frequência: Odds Ratio = 11; IC a 95%:1,2-109) Dificuldade respiratória desproporcional ou quadro hipoxêmico Sonia-Hernández-Dias, ;Wooltorton E, 2006; Woldesenbet, 2005

8 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Diagnóstico 1. Rx de tórax: Casos graves: hipofluxo pulmonar 2. Ecocard. bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro: -avalia a magnitude da hipertensão -diagnóstico diferencial com cardiopatias congênitas (drenagem anômalas total das veias pulmonares) 3. Gasometria: Diferença de PaO2 ≥ 20 mmHg entre o pré-ductal (membro sup. direito) e pós-ductal (catet. arterial, membro inf.) Sugere shunt D – E (canal arterial) Ausência da diferença: não exclui (shunt forame oval) 4. Oximetria de Pulso: mão direita e pé: shunt canal arterial. Margotto, PR, 2006

9 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Tratamento - Ventilação mecânica : com sedoanalgesia (fentanil e midazolam) (Margotto PR, ) Objetivo: PIM: 20cm H2O PEEP: + 4 cm H2O FR: 40ipm Tinsp: 0,4 seg Uso de Altas pressões: lesão pulmonar aguda ↑ edema pulmonar ↓ da complacência pulmonar Inflamação pulmonar Hiperventilação: efeito dependente do ↑ do pH e não na ↓ do PaCO2 Riscos: ↓ perfusão cerebral, desvio da curva Hb para esq, hipoacusia Mudança de parâmetros: de forma gradual ↓ FiO2 de 1% CADA VEZ (PaO2 ≥ 100 mmHg) FiO2 de 70% - ↓ PIM e FR lentamente PaO2 : 50 – 80 mmHg PaCO2: 40 – 60 mmHg – pH ≥ 7,25 Fabres J, ;Margotto, PR , ; Farrow ,2005; Aschner, 2005

10 Tratamento - Alcalinização
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento - Alcalinização Controverso Corrigir sempre a acidose metabólica Antiga (proposto em 1965) Efeito específico sobre a circulação pulmonar NaHCO3: 8,4% - 0,5 – 1 mEq/Kg/h (descontar o Na da hidratação venosa) Manter o pH entre 7,50 – 7,55 (limite máximo aceitável de PaCO2 é de 60 mmHg) Margotto, PR , ; Belik , ;Chu J(1965)

11 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Tratamento - Surfactante Pulmonar -HPP com doença parenquimatosa; -Melhora a ação do NOi SAM – disfunção do surfactante Uso do surfactante na SAM ↓ a necessidade de ECMO Dose 100mg/Kg se necessário usar 2ª dose com 12 h Farrow ,2005; Margotto, PR ,2006

12 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Tratamento Tratar a hipotermia, hipocalcemia, hipoglicemia - Agressivo suporte da função cardíaca e perfusão -Volume -Agente inotrópico: melhora a contratilidade do VD -Dopamina: aumenta a P. sistêmica com risco potencial de ↑ RV pulmonar -Dobutamina: aumenta o débito cardíaco/efeitos limitados na p. sistólica -Norepinefrina: ↓ tonus vascular pulmonar ↑ fluxo sanguineo pulmonar (ativação da α 2-adrenoreceptores e produção de NO ↑ PA sistêmica -Milrinona: ↑ contratilidade VD e ↓ pó-carga (vasodilatação pulmonar) Farrow K ,2005: Tourneux, 2008; Belik ,2007

13 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Tratamento -Agente Ideal: ↓ RV pulmonar e a pós-carga VD NOi: agente de escolha (pelos efeitos na vasc. pulmonar) 30 – 40 % dos RN não respondem Médicos relutam em usar agentes redutores da pós-carga: - Risco de hipotensão - Desejo: manter a PA alta para reverter shunt ductal (uso de altas doses de vasopressores) Distúrbio fisiológico primário: leito vascular pulmonar com ↑ da pós-carga VD O uso de altas doses vasopressores: vasocontricção periférica e pulmonar piora da hipertensão pulmonar MacNamara, 2006

14 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Norepinefrina : HPP com disfunção cardíaca Tourneux P et al (agosto/2008) 18 RN (37 ± 3 sem); 2800 ± 700g Norefinefrina diluída em SG 5% : (1 ml = 100µg) EV (cateter central): 0,5 µg/Kg/min com aumento a cada 30 seg até atingir PAM desejável Resultados: - ↑ da PAM, ↑ Débito cardíaco, ↑ PSaO2 (saturação de O2) Diminuição da relação pressão pulmonar/pressão sistêmica e melhora da performance cardíaca

15 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Milrinona: inibidor da fosfodiesterase 3 (miócitos cardíacos e vasculatura pulmonar) - ↑ AMP cíclico melhora a contratilidade VD e VE e ↓ resistência vasc.pulmonar Indicação: RN sem resposta ao NOi, sildenafil e prostaciclina McNamara et al (2006): 9 RN (39 sem, 3668g deficiente resposta ao NOi) em combinação com NOi Dose: 0,33 µg/Kg/min 9não usou ataque: risco de hipotensão sistêmica) (↑ dose: 0,33 até 0,99 µg/Kg/min) Sem risco de hipotensão arterial ↓ significativo no IO (Índice de Oxigenação) Belik , ; Bassler ,2006

16 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Milrinona: McNamara et al (2006) Variação de IO após o uso do NOi e NOi + milrinona IO: MAP x FiO2/PaO2 Variação do IO (índice de oxigenação) após o uso do NOi e NOi + milrinona.

17 Tratamento - Vasodilatadores: Na avaliação da resposta
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento - Vasodilatadores: Na avaliação da resposta Vasoconstricção (Vasculatura constrita) Estagio precoce Responde Remodelação (alteração da arquitetura do vaso) Estagio tardio Não responde Farrow ,205; Margotto, PR ,2006

18 Espessamento fibroso da adventícia
Remodelação Vascular CÉLULA PRÉ-ACINAR Espessamento fibroso da adventícia Hipertrofia da túnica média Bárbara de Alencar Viana Paula Veloso Aquino, Sueli R. Falcão, Paulo R. Margotto

19 Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura lisa: -AMP cíclico (cAMP) -GMP cícilico (cGMP) Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial NO cGMP na musculatura lisa arterial Fosfodiesterase 5 (PDE5) inativa a cGMP ativa cGMP proteinaquinase abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+ inibidores da PDE hiperpolarização da membrana cGMP que mantém inibição do influxo de Ca através dos canais de Ca tipo L relaxamento da musculatura lisa arterial Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)

20 Mecanismo de Ação do Sildenafil
NO + GMPc Fosfodiesterase 5 + [Ca2+] Sildenafil Vasodilatação

21 Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa.
O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta estimular a PKG (quinase da proteína G) PKG: AGENTE COMUM Prostaglandina NO   cAMP cGMP   PKA   PKC  Fosfatase da miosina Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa. PDE 3 Inativa cAMP PKG Milrinona Inibe PDE 3 Aumenta cAMP Belik, ; Deb, 2000

22 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Tratamento - Milrinona: Inibidor da fosfodiesterase: (especifica do cAMP) Efeito duplo: - Inibe a destruição do cAMP - ↑ capacidade de contração VD/VE - ↑ a resposta do miocárdio ao ↑ do cAMP) - RN sem resposta ao NOi (age no braço do cGMP) Com milrinona - ↓ importante do IO - Sem efeito importante na PA Os que não respondem? Remodelação vascular? É melhor que a dopamina e dobutamina ? Belik , ; Deb ,2000

23 Inibidor da fosfosdiesterase 5: sildenafil
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Inibidor da fosfosdiesterase 5: sildenafil Margotto,PR,2007

24 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Tratamento: Tessler RB et al (2008) experimental Tadalafil (Ciabs): novo inibidor da PDE5 -11 porquinhos RN – 1mg/Kg X placebo -Queda de 54% da pressão art pulmonar -↑ de 88% no débito cardíaco -↑ oxigenação (PaO2 ↑ 48%) -↓ 74% no P(A- a) O2

25 Tratamento: Uso do sildenafil
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento: Uso do sildenafil Baquero et al (2006): estudo piloto 13 RN com severa HPP (IO> 25), IG > 35,5 sem 7 - sildenafil 6 – controles (placebo) Dose: 1mg/Kg 6/6 h SOG 2 mg/Kg (máximo 8 doses) Melhora do IO em todos tratados/ Sobrevivência: tratado 6 de 7 / controle 1 de 6 Sem ocorrência de hipotensão arterial

26 Tratamento: Uso do sildenafil
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento: Uso do sildenafil Juliana e Abbod (2006) 1 RN de 38 sem, 3215 g , P (A – a) O2 = 510mmHg Sildenafil: 1,5 mg/Kg SOG Melhora da oxigenação imediata (10min após) Hipotensão arterial corrigida com soro fisiológico (20ml/Kg) (durou 5-7 minutos) Dose Preconizada 1mg/kg/dose de 6/6 horas ou 8/8 horas via sonda orogástrica (dose acima de 2mg/kg/dose de 4/4 horas não provêem benefícios adicionais). A dose deve ser ajustada segundo a resposta Buck ML,2004

27 Sildenafil no tratamento da hipertensão pulmonar severa neonatal Hon KE et al Biol Neonate 2005 ; 88: -RN de 24 semanas; 640g -Dependência de VM até 3 meses e de O2 sob cânula até 4 meses -Hipertensão pulmonar persistente – iniciado Sildenafil -48 após: Redução da insuficiência tricúspide Melhora da contratilidade cardíaca Redução na necessidade de altas frações inspiradas de oxigênio. 8 meses de vida = criança sem vent. mecânica e SaO2 > 95 % (0,1 l/min de O2 suplementar nasal) Óxido nítrico suspenso em 3 dias

28 Viagra para bebês?! Quem diria...

29 Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Outras drogas: faltam estudos randomizados e controlados em recém-nascidos -Inibidores da endotelina(ET-1) -bosentan (TracleerR):bloqueia receptor A (vasoconstricção) e B (vasodilatação) -sitaxsentan: bloqueia receptor A (pode ser mais vantajoso) -L-arginina (precursora do óxido nítrico) -Anti-oxidantes: superóxido dismutase (rhSOD) Aschner, 2005 Suguihara, 2006

30 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul
OBRIGADO! Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul