Relato de Caso Clínico DIP/HRAS

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1 Relato de Caso Clínico DIP/HRAS
ESCS / FEPECS Relato de Caso Clínico DIP/HRAS INTERNO: Carlos Eduardo A. Faiad DOCENTE: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF

2 ANAMNESE Dt: 16/07/06 H: 23:48h REG: 130706-2 Identificação Informante
JSS, 3 ddv, feminino, branca, natural de Barreiras - BA e procedente de Baianópolis - BA referenciada por: Informante Mãe, VMSS, 19 anos, boa informante.

3 QP: HDA: Engasgo e cianose logo após o nascimento.
Mãe relata que a cça iniciou vários episódios de engasgos com sialorréia no pós-parto imediato associado à tosse produtiva com expectoração amarelada. O quadro evoluiu com cianose e roncos audíveis que pioravam ao decúbito dorsal com melhora temporária após aspiração das secreções, permanecendo a cça bastante agitada. Ao iniciar o AM, a mãe observou que, após 2 mamadas, cça apresentou regurgitação e apnéia com cianose central, sendo contactado pediatra que realizou manobras de reanimação (SIC) e a encaminhou ao Hospital Local de Barreiras, onde foi colocada em O2 inalatório e tentado passagem de SOG, sem progressão da mesma. Após estabilização do quadro foi encaminhada à este serviço.

4 Antecedentes Fisiológicos
Revisão de Sistemas Refere dispnéia intermitente. Nega febre, vômito e alterações das funções de eliminação. Antecedentes Fisiológicos Gestação: G1P1A0, 4 consultas de PN, vulvaginite no 4º mês tratada. S/ outras intercorrências. Parto: cesárea por sofrimento fetal?, de termo, em Clínica Particular de Baianópolis.

5 Antecedentes Fisiológicos
Nascimento: s/ assistência do pediatra (SIC), chorou ao nascer. Não possui Cartão da Criança. P. Neonatal: permaneceu na UTIN deste Hospital, icterícia ZII, DRL, PN. Vacinação: foi vacinada neste hospital (SIC), mas não soube informar quais. Alimentação: AME p/ 1 mês. Atualmente NAN 1 150ml de 3/3h.

6 Antecedentes Familiares
Mãe, 19 anos, saudável. Pai, 23 anos, saudável. Ausência de consangüinidade. Nega casos semelhantes na família. Antecedente Sócioeconômico Habita em casa de alvenaria com infraestrutura básica completa.

7 EXAME FÍSICO GERAL: REG, higiene precária, salivação espessa, mucosa semi-úmida, eupneica, ictérica ZII. AR: MV Rude, com roncos de transmissão. ACV: RCR em 2T, BNF. ABD: flácido, indolor, sem VCM. MMII: membros sem edema, com hipotonia generalizada.

8 EXAMES COMPLEMENTARES
Exame / Data 16/07 22/07 03/08 20/08 Hematócrito (%) 49,4 47,7 39,6 31,6 Hemoglobina (g/dl) 16,9 16,2 13,0 10,5 Plaquetas (/mm3) Leucócitos (/mm3) 17.700 17.400 26.300 16.000 Segmentados (%) 83 60 66 68 Bastões (%) 2 1 4 Linfócitos (%) 13 30 27 31 Monócitos (%) Eusinófilos (%) 5

9 Relação NT / NI Data / Exames NT NI NI/NT 16/07 (3 ddv) 15045 354
0,023 22/07 (9 ddv) 10614 174 0,016 60-28d: 0,14

10 Bioquímica Exame/ Data 16/07 20/07 22/07 20/08 PCR 0,11 neg -
Glicose (DX) 169 BT 11,4 BD 0,7 BI 10,7 Na 122 160 136 129 K 4,2 7.6* 6,3 4,8 Cl 87 137 107 97 Mg 1,9 Ca 11,7 11,2

11 Ganho Ponderal

12 SINTOMA GUIA Sialorréia Regurgitação Não Progressão da SOG
Defeito na captação ou transporte das secreções endógenas e alimentos necessários para conservar a vida

13 SINTOMA GUIA DISFAGIA

14 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
Deglutição Funcional 12ª sem. de gestação 5 ml/kg/hora ou cerca de 850 ml/dia Se por alguma causa (orgânica o neurológica) não puder se realizar  CIUR

15 FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO
Em neonatos e lactentes a deglutição tem 3 componentes: Fase Oral: Reflexo de sucção Fase Faríngea: Sistema coletor Fase Esofágica: Sistema de transporte

16 FASE ORAL Reflexo da sucção Envio do alimento à boca.
Ação dos lábios e mandíbula  ejeção do leite Proteção da VA pelo dorso da língua e palato mole = respiração durante o ato. Complexidade da sucção = Maturidade  estímulo da amamentação.

17 FASE FARÍNGEA Sistema Coletor
É a mais complexa: o leite ultrapassa os pilares amigdalianos e termina no esôfago. A VA está protegida – a respiração inibida. O palato mole cerra a nasofarínge. Deslocamento anterior e elevação do hióide e laringe cerram a epiglote. Tudo isto produz uma pressão negativa na faringe. O alimento se dirige para dentro do esôfago pela gravidade, pressão – da faringe e contração dos músculos constrictores. Abertura do esfíncter por sinais desde a orofaringe e hipofaringe.

18 FASE ESOFAGIANA Sistema de Transporte Inicia-se com a abertura do EES.
Relaxamento dos mm. cricofaríngeos e contração dos supra-hióides  bolo ultrapassa o EES. Fechamento do EES  início das ondas peristálticas. Regulação do SNA (vago, simpático cervical e torácico) Movimento pelas ondas primárias e secundárias, mas com influência da pressão intratorácica.

19 FASES DA DEGLUTIÇÃO

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27 ALTERAÇÕES OROFARÍNGEA 1 ESOFAGIANA Fase 1 e 2.
Qualquer defeito em lábios, língua, palato, mandíbula, maxila... ESOFAGIANA Fase 3. Qualquer alteração mecânica ou motora. 1 2

28 Como Diagnosticar Anamnese Exame Físico Exames Complementares
Análise dos sintomas associados aumentam a sensibilidade e especificidade do diagnóstico. Anamnese = dx em + de 80% Exame Físico Atenção para mal formações. Co-morbidades. Exames Complementares Videodeglutograma EED / Esofagograma Baritado Endoscopia Manometria

29 ANAMNESE Sinais e Sintomas Associados Roncos pulmonares Emagrecimento
Macroglossia Vômito Rouquidão Dor torácica Anemia e Glossite Doenças Mucocutâneas Estados de Imunodepressão Candidíase orofaríngea Emagrecimento Lento Rápido e acentuado Sialorréia Aspiração Traqueal Na deglutição S/ relação com a deglutição Pirose Regurgitação

30 ANAMNESE

31 EXAME FÍSICO

32 Exames Complementares

33 Diagnóstico Diferencial de Disfagia
Classificação: No mínimo 31 causas em Pediatria Gryboski et al in Problemas gastrointestinales em el lactente:

34 RELEMBRANDO O CASO... A RN do caso apresentava:
Sintomatologia no pós-parto imediato; Oroscopia sem alterações ao exame físico; Regurgitação seguida de apnéia pós mamada e cianose; NÃO PROGRESSÃO DA SOG!

35 Diagnóstico Diferencial de Disfagia
LESÕES BAIXAS LESÕES ESOFAGIANAS Disfunção esofágica motora Disautonomia familiar Acalasia Calasia Posvagotomia Lesões congênitas do esôfago Compressão vascular Cisto de duplicação Estenose ou membrana esofágica

36 Doenças do Esôfago Ainda segundo Gryboski et al as patologias do esôfago no lactente podem ser dividas segundo a sintomatologia predominante:

37 Diag. Diferencial da Doença Esofágica
E NO CASO... QP = cianose HDA = apnéia no início da amamentação

38 Diagnóstico Diferencial
Sintomatologia... Atresia de Esôfago c/Fístula ↑ Secreção em orofarínge; Regurgitação Dificuldade Respiratória precoce Distenção abd. (fístula distal) Aspiração Fenda Laringotraqueoesofágica Idênticos ao da Atresia Esofágica c/ fístula proximal Cianose, crise de apnéia Choro débil, roncos, estridor Falta de ganho de peso Divertículo Congênito de Esôfago Freq. assintomático por anos; Se grande – asfixias e regurgitação – mimetiza fístula traqueoesofágica. Se pqno – estridor, disfagia progressiva e PN recorrente

39 Diagnóstico Diferencial
Sintomatologia... Disautonomia Familiar ou Sínd. de Riley-Day Nos 1ºs ddv. Incordenação sucção-deglutição. Ausência de reflexos tendinosos profundos, hipotensão postural, manchas arroxeadas, transpiração excessiva, ausência de lágrimas, dor, ausência de papilas circunvaladas na língua, febre episódica e vômito. Progressão  Disartria Distensão abdominal e constipação. Aspiração  PN recorrente. Estenose Esofágica Congênita e Membrana Esofágica Varia c/ a posição da lesão Memb. cervical 1ºs ddv: asfixia Estenose  2ª-3ª sem.: durante e no fim da alimentação, ↑ freq. e qtd. Dor – irritado, choroso, opistótono. Vômitos e regurgitação intermitente. Progressivo  perda ponderal Ocasionalmente assintomático...

40 Diagnóstico Diferencial
Atresia de Esôfago c/Fístula Passa-se um cateter pelo nariz até o estômago: pH ácido = s/ atresia. Obstrução 10-13cm = quase fecha atresia Rx mostra a posição do cateter  saco esofágico superior dilatado e cheio de ar Ar no estômago ou intestino – fístula. Fenda Laringotraqueoesofágica Diag. de tentativa: ex. digital da reg. faríngea  caso mova os dedos livremente entre a traquéia e esôfago = fenda grande. EDA  diag. na maioria. Rx pd levar a malinterpretacão, a não ser que mostre a ponta do TOT no esôfago Aspiração de bário tb pd ser mal interpretada  incordenação neuromuscular ou fístula. Divertículo Congênito de Esôfago Rx contrastado  divertículo surgindo do esôfago superior

41 Diagnóstico Diferencial
Disautonomia Familiar ou Sínd. de Riley-Day Estudos de catecolamina urinária e as respostas à metacolina intraocular e histamina intradérmica corroboram c/ o diag. clínico. Deglutograma  dificuldade de deglutíção e aspiração. Há espasmo cricofaríngeo. EED  corpo dilatado e atônico. Estenose Esofágica Congênita e Membrana Esofágica Rx contrastado  estenose lisa e abrupta, gotejamento ou filte da passagem do contraste, dilatação esofágica acima da lesão.  Esofagite péptica. Membrana é difícil de ser visualizada, em geral no perfil como uma banda. Casos sutis  Fluoroscopia

42 O catéter se dobra no saco esofágico superior.
RX NESTE CASO:

43 Atresia Esofágica c/ Fístula
MEU DIAGNÓSTICO... Atresia Esofágica c/ Fístula

44 Atresia de Esôfago com Fístula
Epidemiologia 1/3.000  anormalidade congênita do esôfago mais comum 85-90% tem fístula traqueoesofágica distal 50% têm malformações congênitas múltiplas Sobrevida de mais de 90% 25% são prematuros (< 2500 g) Uma das + sérias emergências cirúrgicas do p. neonatal.

45 Atresia de Esôfago com Fístula
Desenvolvimento da traqueobrônquico na 4ª sem. embrionária a partir do broto do intestino anterior Desenvolvimento imperfeito = fistula Atresia Pouco explicada Pouca vascularização  defeito da septação do int. anterior.

46 Atresia de Esôfago com Fístula
Patologia A Seção Cirúrgica da Academia Americana de Pediatria. Anormalidades associadas em 52% 43% das mortes Raffensperger et al estudou mal formações associadas em 1000 pctes: Coração – 17% Anus Imperfurado – 8% Anomalias GU – 10% Atresia intestinal – 3%

47 Atresia de Esôfago com Fístula
Sintomas:

48 Atresia de Esôfago com Fístula
Suspeitar em... Diagnóstico pré-natal; polidrâmnio; visualização do coto esofágico proximal; ausência de bolha gástrica. Ao nascimento: dificuldade de passagem da SOG; desconforto respiratório com secreção espumosa pela boca.

49 Atresia de Esôfago com Fístula
Diagnóstico neonatal Cateter nasal  parada de progressão 10-13cm das narinas Rx  cateter em fundo de saco Fístula distal  ar no estômago ou intestino Fístula proximal  pqn qtd de contraste instilada abaixo do controle fluoroscópico  Rx

50 Atresia de Esôfago com Fístula
Tratamento O tto definitivo é a correção cirúrgica do defeito: Precoce  Anastomose primária Tardia  Transposição de cólon Tto cirúrgico paliativo Gastrostomia + Esofagostomia

51 Atresia de Esôfago com Fístula
Tratamento AO NASCIMENTO Aspiração contínua - sonda de Replogue no coto proximal do esôfago, para evitar a aspiração pulmonar de saliva; Evitar ventilação com pressão positiva: risco aumentado de distensão ou rotura gástrica. Manter RN em posição semi-Fowler para evitar a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico, em caso de fístula tráqueoesofágica distal;

52 Atresia de Esôfago com Fístula
PRÉ-OPERATÓRIO Dieta zero; Aporte venoso; Antibioticoterapia: ampi + genta; Sedação/analgesia. Avaliar malformações associadas  ecocardiograma e ecografia abdominal

53 Atresia de Esôfago com Fístula
OPERAÇÃO Atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica distal: Anastomose esofágica término-terminal com sutura da fístula traqueoesofágica (90% dos casos). Atresia de esôfago sem fístula: Gastrostomia, e reavaliação do tamanho dos cotos esofágicos após 3 meses de vida para possível anastomose primária.

54 Atresia de Esôfago Sem Fístula
NO CASO... Conduta Rx Tórax Sonda de Replogue Perfusão venosa HC + eletrólitos + Tipagem e Rh Ar ambiente + Berço Aquecido Mantido Ampi + Genta Diagnóstico: Atresia de Esôfago Sem Fístula

55 NO CASO... Colocada sonda de Replogue. Realizada Gastrostomia. 2 1

56 Após 3 meses... 1 2 3 4 5 > 3 vértebras = longo intervalo
Exame realizado no dia 16/10/06 para avaliar a dist. entre os cotos esofágicos: - Dist. = 5 vért.

57 PROGRAMAÇÃO Realizar esofagostomia;
Alta para retorno com 1 ano para possível transposição de cólon.

58 REFLEXÃO Atresia de Esôfago A importância do pediatra na sala de parto: “ Não havia pediatra na clínica quando minha filha nasceu...” Obrigado!