XVII Congresso de Presidentes, Provedores e Administradores Hospitalares de Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo Mudando o Modelo:

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1 XVII Congresso de Presidentes, Provedores e Administradores Hospitalares de Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo Mudando o Modelo: de Prestador para Gestor Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Campinas - São Paulo Renilson Rehem

2 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário No passado, até porque os custos eram muito baixos, o financiamento da assistência hospitalar no Brasil se dava de maneira bastante simplificada, OU

3 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário... o paciente pagava diretamente pelos serviços recebidos ou era atendido gratuitamente em uma instituição pública ou filantrópica.

4 PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO Inicio do século XX Pouca tecnologia Baixos custos População pouco velha País rural Doenças do subdesenvolvimento Sanitarismo

5 PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO Um pouco mais adiante no século XX Início da industrialização Imigração Mobilização dos trabalhadores urbanos Caixas e Institutos

6 PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO Meados do século XX (pós guerra) Início do processo de desenvolvimento tecnologico na saúde Elevação dos custos da atenção a saúde País cada vez mais urbano População mais velha Sanitarismo X Medicalismo

7 PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO Década de 70 do século XX Regime militar – ditadura Prev Social - Unificação dos Intitutos Aceleração do processo de desenvolvimento tecnologico na saúde Aceleração da elevação dos custos País urbano População mais velha

8 PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO Final dos anos 70 e início dos 80 Regime militar – Movimento de redemocratização Aceleração do desenvolvimento tecnologico e da elevação dos custos País urbano e População mais velha Crise da Previdência Movimento da Reforma Sanitária

9 PRIMEIRO ATO – RECONHECENDO E RELENDO O CENÁRIO Segunda metade da década de 80 Fim do regime militar – redemocratização Aceleração do desenvolvimento tecnologico e da elevação dos custos na saúde País urbano e População mais velha Crise da Previdência Movimento da Reforma Sanitária - SUDS Constituição de 88 - SUS

10 Antecedentes do SUS Múltiplas instituições :Salve-se quem puder SES SMS (raras) MS FSESP SUCAM INAMPS Não havia um Gestor da Saúde no Estado Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário

11 A CF- 88 e a organização do SUS Artigo 198 da CF – as ações e serviços de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: Descentralização, com direção única em cada esfera de governo; Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; Participação da comunidade.

12 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário No século XX, de modo mais acentuado, a partir da década de 70, a medicina experimentou um espetacular desenvolvimento científico e tecnológico que provocou uma elevação dos custos impondo profundas alterações no sistema de financiamento, levando ao aumento da presença do Estado e ao surgimento de empresas e instituições responsáveis pelo mesmo.

13 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário O custo atual torna impossível que a assistência médico-hospitalar possa ser assumida diretamente pelo indivíduo ou por instituições filantrópicas. O modo de produção da sociedade atual dificulta a ação de instituições filantrópicas, por impossibilita o trabalho voluntário e doações significativas, particularmente em um país pobre como o Brasil.

14 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário A denominação adequada, nos dias de hoje, para as organizações anteriormente denominadas de filantrópicas, seria - Instituição privada sem fins lucrativos. Essas instituições hospitalares, como qualquer uma outra, apresentam custos bastante elevados e necessitam de uma receita equivalente para fazer frente aos mesmos

15 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Nessas instituições se, por um lado, não deve haver lucro, o superávit é indispensável para realizar os investimentos necessários para a manutenção, reforma e ampliação das instalações físicas, substituição de materiais permanentes e equipamentos, bem como para a aquisição de novos equipamentos e implantação de novos serviços.

16 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Não investir significa aumentar despesas com manutenção e reduzir as possibilidades de prestar uma assistência adequada e de gerar receita, no futuro.

17 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário No passado recente obter esse resultado era fácil: Baixa complexidade tecnológica e baixos custos da assistência Valores de remuneração do INAMPS, razoáveis e com demanda assegurada, e Demanda garantida não havia competitividade e com os valores de remuneração sendo fixos independente da qualidade não havia necessidade de maiores investimentos.

18 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Na relação com o pequeno mercado privado existente, o hospital estabelecia o seu preço, na maioria das vezes baseado na sua necessidade de receita ao invés de ter por referência seus custos. Considerando a baixa densidade tecnológica prevalente à época, os valores dos serviços desses hospitais, mesmo que elevados, eram, em termos absolutos, pouco significativos.

19 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Na atualidade a situação é muito diferente: Os valores pagos pelo SUS são insuficientes para cobrir os custos diretos da maioria dos procedimentos. O pequeno mercado privado com financiamento direto pelo usuário desapareceu e foi substituído pelas empresas operadoras de planos ou seguros de saúde que estão cada vez mais rigorosas nas negociações dos preços dos serviços contratados.

20 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Hoje, para que se obtenha superávit ou, pelo menos, uma situação de equilíbrio entre receita e despesa, é necessário uma administração competente e rigorosa, tanto no que se refere às despesas quanto às receitas.

21 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Para solucionar os problemas de administração vividos hoje pelas organizações filantrópicas é necessário uma profunda transformação no secular modelo que permeia sua estrutura de decisão: irmandade, conselho deliberativo, provedoria etc. A partir daí, é necessário realizar mudanças para criar as condições para que a gestão seja feita por profissionais qualificados e não por pessoas cujo critério de escolha se centrem exclusivamente na confiança.

22 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Saúde pode não ter preço. Mas tem custo... e eles são cada vez mais altos.

23 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário O grande impulsionador destes custos não é, como uma análise superficial levaria a concluir, a ganância nem de médicos nem de hospitais. Sem dúvida a evolução da medicina responde pela maior parte desse crescimento nos custos da assistência à saúde.

24 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Esta evolução exerce uma forte atração, particularmente sobre a equipe médica, no sentido de possuir sempre os mais novos avanços tecnológicos.

25 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Não é mais possível deixar os custos crescerem livremente e buscar o equilíbrio das contas com a elevação da receita. A receita só pode ser elevada por um aumento na produtividade e não pela elevação dos preços dos procedimentos que hoje são quase que inteiramente definidos externamente pelos compradores de serviços.

26 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário É necessário trabalhar os dois lados da equação: Elevar a receita, dentro do possível, e Racionalizar os custos, buscar reduzi-los o máximo possível.

27 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário A redução dos custos não pode comprometer a qualidade. Ao contrário, a meta deve ser: Reduzir custos elevando a qualidade dos serviços.

28 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Infelizmente em nosso meio se tornou uma verdade a afirmativa de que qualidade custa caro e dai se chega a uma conclusão inteiramente equivocada, que seria o que custa caro tem qualidade.

29 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Na verdade se pode gastar muito e não se obter uma assistência de qualidade e se pode gastar pouco e obter uma qualidade excepcional. O que é adequado, racional e inteligente é gastar o necessário para se assegurar uma assistência de boa qualidade. Nem mais nem menos.

30 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Infelizmente, a lógica de financiamento da assistência à saúde, praticada pelas empresas de seguro ou planos de saúde, contém elementos de estímulo ao desperdício e aos altos custos.

31 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Quem vai pagar a conta dá liberdade para o prestador de serviço gastar o que entenda necessário (com maior ou menor rigor) e quando recebe a conta a considera excessiva e cria mecanismos e justificativas para não pagá-la.

32 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Na atual conjuntura, independente da importância social de um hospital filantrópico, ele desaparecerá se não conseguir produzir receitas que superem suas despesas.

33 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário O conjunto dessas alterações que vem ocorrendo no ambiente externo impõe à direção do hospital uma nova visão e uma postura muito mais profissional sempre buscando uma parceria não só internamente mas também com os compradores de serviços, ou seja o SUS e Planos e Seguros de Saúde.

34 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário Com o avanço da organização do Sistema Único de Saúde começa haver planejamento no qual as necessidades de saúde da população se impõem a oferta de serviços. Ou seja, o SUS a cada dia contrata menos o que se oferta e mais direciona para o que necessita

35 Primeiro Ato – Reconhecendo e Relendo o Cenário A direção do hospital precisa conhecer: O Plano Diretor de Regionalização (em que região de saúde está inserido) A Programação Pactuada e Integrada (PPI) O Sistema Estadual de Regulação