ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Estratégias de tratamento

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1 ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA Estratégias de tratamento
VIII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SBPT. SP abril 2007 Estratégias de tratamento farmacológico da DPOC Dr Luiz Fernando F. Pereira Coordenador da residência de pneumologia do HC-UFMG Pneumologista dos Hospitais Lifecenter e Biocor

2 DPOC Definir e graduar a DPOC é tão difícil
quanto definir e quantificar o amor! Kerstjens H. AJRCCM 2004 Características principais Enfermidade crônica, progressiva e sistêmica Inalação de partículas e gases tóxicos Inflamação e enfisema Obstrução que não é totalmente reversível Prevenível e tratável II CB DPOC 2004

3 DPOC - epidemiologia Tabagismo em adultos no Brasil – 12 a 25%
CONPREV, INCA, MS 2003 PLATINO SP – 15,6% para Vef1/Cvf < 0,70 Meneses AMB 2005 DATASUS 5a causa internação 6a causa de morte Mortalidade crescente

4 CO-EXISTÊNCIA EM PARTE POR IDADE
CO-MORBIDADES DA DPOC DPOC DOENÇA SISTÊMICA Inflamação sub-clínica Caquexia - perda de massa muscular Doença coronariana Osteoporose Neoplasia CO-EXISTÊNCIA EM PARTE POR IDADE Depressão DGRE Artrite Wouters EFM. Eur Resp Mon 2006 GOLD 2006

5 Co-morbidades e mortalidade da DPOC Sin dd. Eur Respir J 2006
eventos médicos. DPOC maior rr de: pnm (16), osteoporose (3.1), im (1.7), angina (1.7) e fraturas (1.6) Soriano JB 2005 DPOC grave dobro de câncer pulmão do que DPOC leve Mannino DM 2003 Morte em DPOC com i. respiratória crônica 38% iresp, cvasv 27%, 11% infecção, 10% tep, neo 7%, outras 7% Zielinsk J 1997 Risco morte cardiovascular aumenta 2 a 5 vezes de acordo redução do Vef1 e independe do tabagismo Sin DD 2005 e Stavem K J 2005

6 MORTALIDADE DA DPOC McGarvey L. Thorax 2007
Estudo TORCH N = 6184 pacientes Salmeterol/fluticasona x placebo 911 mortes - avaliadas por comitê Causas respiratórias 35% 27% dpoc, 8% pneumonia cardiovasculares 26% 16% morte súbita, 4% avc, 3% icc, 3% iam neoplasia 21% pulmão 14%, outros 7% outras/não conhecida 18% -

7 QUAIS SÃO OS PARÂMETROS QUE VOCÊ UTILIZA PARA CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA DPOC? A) Apenas o Vef1 B) Vef1 e gases arteriais C) Vef1 e sintomas D) Vef1 e difusão de monóxido de carbono

8 PaCO2 > 45 e/ou dispnéia 4
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOC Excesso de tabelas e falta de evidências! ATS 1995 ERS SBPT 2000 GOLD 2001 ATSERS2004 2004 2006 - em risco I  50%  70%  60% leve  80% IT < 70  80% bd IT < 0,70 II 35 a 49% 50 a 69% 41 a 59% moderado 50 a 79% 50 a 80% 50 a < 80% 50 a < 80% III < 35% < 50%  40% e/ou PaO2 < 50 grave 30 a 49% 30 a 50% 30 a < 50% ou O2 < 60 dispnéia 2/3 30 a < 50% IV PaCO2 > 45 e/ou dispnéia 4 muito grave < 30% ou ivd/i. resp. c. < 30% ou dispnéia 4 ivd/co2> 50 < 30% ou < 50% + irc

9 Classificação baseada no Vef1 PaCO2 > 45 e/ou dispnéia 4
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA DPOC Excesso de tabelas e falta de evidências! Grau zero sem valor prognóstico Vestbo J.AJRCCM 2002 Classificação baseada no Vef1 Pró apesar falta relação sintomas é simples/universal Calverly P. AJRCCM 2004 Contra Pós-bd – qual o limite do inferior? Baixa correlação sintomas e qualidade de vida exacerbações e tolerância ao exercício Kerstjens H. AJRCCM 2004 ATS 1995 ERS SBPT 2000 GOLD 2001 ATSERS2004 2004 2006 - em risco I  50%  70%  60% leve  80% IT < 70  80% bd IT < 0,70 II 35 a 49% 50 a 69% 41 a 59% moderado 50 a 79% 50 a 80% 50 a < 80% 50 a < 80% III < 35% < 50%  40% e/ou PaO2 < 50 grave 30 a 49% 30 a 50% 30 a < 50% ou O2 < 60 dispnéia 2/3 30 a < 50% IV PaCO2 > 45 e/ou dispnéia 4 muito grave < 30% ou ivd/i. resp. c. < 30% ou dispnéia 4 ivd/co2> 50 < 30% ou < 50% + irc

10 QUAL O MELHOR ÍNDICE PROGNÓSTICO DE MORTALIDADE DA DPOC
QUAL O MELHOR ÍNDICE PROGNÓSTICO DE MORTALIDADE DA DPOC? A) Vef1 B) PaO2 após exercício C) Capacidade inspiratória D) BODE Vef1, caminhada 6 min, dispnéia MRC, IMC

11 BODE Melhor índice de mortalidade do que o Vef1 Valor semelhante como índice de gravidade?
Celli B. NEJM 2004 1 2 3 VEF1 (% prev) ≥ 65 50 a 64 36 a 49 ≤ 35 D. caminhada 6 min (m) ≥ 350 250 a 349 150 a 249 ≤ 149 MRC (0 a 4) 4 IMC > 21 ≤ 21 -

12 Prediz internação melhor do que Vef1
BODE Melhor índice de mortalidade do que o Vef1 Valor semelhante como índice de gravidade? 0 a 2 3 e 4 5 e 6 7 a 10 Prediz internação melhor do que Vef1 Ong KC. Chest 2005 Variação do BODE após reabilitação tem valor prognóstico Cote CG. Eur Respir J 2005

13 COMO VOCÊ MONITORIZA O TRATAMENTO DA DPOC: A) Pico de fluxo expiratório e espirometria B) Distância caminhada em 6 minutos C) Capacidade inspiratória D) Evolução dos sintomas e uso de bd para alívio

14 MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO não há padrão áureo!
PRÁTICA CLÍNICA dispnéia, atividades físicas, sono, uso bd de alívio PESQUISA escore de sintomas e escalas dispnéia qualidade vida espirometia – vef1, cv, cvf e capacidade inspiratória teste caminhada 6 minutos pletismografia teste de exercício cardiopulmonar redução exacerbações e internações redução da mortalidade

15 AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AOS BRONCODILATADORES NA DPOC
O´Donnel DE. AJRCCM 1999. CI é o índice que melhor reflete a melhora da tolerância exercício Rodrigues Júnior R. J Pneumol 2000. Indicador desempenho exercício SEN ESP VPP VPN VEF1 > 7% prev ml 47% 39% 58% 29% CI  15% inicial ml 66% 89% 91% 59% CV  15% inicial ml 56% 72% 78% 48%

16 Qual o valor clínico de uma melhora estatisticamente significante de:
70 ml no Vef1 ? 20 l/min no pico de fluxo ? 20 metros na caminhada de 6 minutos? 0,6 pontos no índice de dispnéia ? 0,7 jatos de aerossol de b2 de curta ação/dia? 1,9 pontos no SGRQ? 0,6 exacerbações/ano ? 0,4 internações/ano 9,0 ml/ano na queda progressiva do Vef1? O que realmente é importante para o paciente na avaliação da resposta do seu tratamento? Qual destes parâmetros tem maior valor clínico?

17 MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DA DPOC
EXPOSIÇÃO A FATORES IRRITANTES exposição a fumo e outros irritantes desde a última consulta PROGRESSÃO DA DOENÇA como passou desde a última consulta quanto caminha ou sobe sem dispnéia reduziu atividades devido a doença algum sintoma novo relação entre as atividades diárias, esportivas, trabalho e sono com a doença FARMACOTERAPIA opinião sobre cada medicamento adesão e técnica inalatória problemas com algum medicamento – compra, efeitos adversos EXACERBAÇÕES número, gravidade, uso de bd e corticóide qual a causa? GOLD 2006, sem evidências ou validação

18 CAUSAS DE LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO NA DPOC
IRREVERSÍVEIS Estreitamento e fibrose das vias aéreas Perda do recolhimento elástico Destruição do suporte alveolar REVERSÍVEIS Inflamação e hipersecreção Broncoespasmo Hiperinsuflação dinâmica

19 DPOC – objetivos do tratamento
alívio dos sintomas prevenção da progressão melhora da tolerância ao exercício prevenção e tratamento de complicações prevenção e tratamento de exacerbações redução da mortalidade GOLD 2006 SUCESSO DEPENDE DA Adesão, técnica inalatória, gravidade e co-morbidades

20 TRATAMENTO DA DPOC ESTÁVEL – GOLD 2006
Outras drogas Mucoativos Anti-oxidantes I. fosfodiesterase IV Vasodilatadores Diuréticos

21 MANEJO DA DPOC ESTÁVEL pontos chaves do GOLD 2006
Abordagem individualizada Voltada para controle dos sintomas e q. vida EVIDÊNCIA A educação é importante na cessação tabagismo e manejo vacina influenza reduz infecções graves medicamentos não reduzem a queda Vef1 bd medicação central para manejo dos sintomas ct inalatório útil se Vef1 < 50% e > 2 crises/ano reabilitação melhora sintomas, c. exercício, QV, internações, ansiedade/depressão O2 15 hs/d aumenta sobrevida de pacientes com i. respiratória

22 DPOC MODERADO, VEF1 55%, COM DISPNÉIA PARA DEAMBULAR RÁPIDO OU SUBIR ESCADAS. QUAL A SUA OPÇÃO DE BRONCODILATADOR? A) B2ACA E/OU IPRATRÓPIO SE NECESSÁRIO B) FORMOTEROL UMA OU DUAS VEZES/DIA C) TEOFILINA DE LIBERAÇÃO LENTA D) TIOTRÓPIO

23 BRONCODILATADORES EM DPOC CANADÁ – Can Respir J 2003
DISPNÉIA AOS ESFORÇOS BD curta ação s/n ou regular, isolado ou combinado escolha individualizada: resposta clínica x tolerância aos e. adversos 1A DISPNÉIA PERSISTENTE APESAR BD CURTA AÇÃO BD de longa ação + B2ACA s/n DISPNÉIA PERSISTENTE MODERADA A GRAVE B2LA + tiotrópio + B2CA s/n 3A DISPNÉIA GRAVE APESAR DE B2ALA+ TIO testar teofilina 3B 1 – randomizados; 2 - coorte/caso controle; 3 – experiência clínica consenso A – boa evidência para recomendar; B - evidência moderada para recomendar

24 BRONCODILATADORES DPOC II CONSENSO BRASILEIRO 2004 LEVE
B2aca e/ou ipratrópio quando necessário MODERADO MRC I Vef1 ≥ 50 < 80% Sintomas eventuais B2aca e/ou ipratrópio quando necessário Sintomas persistentes B2ala e/ou tiotrópio GRAVE B2ala e/ou tiotrópio Xantina se sintomas persistirem MUITO GRAVE

25 BRONCODILATADORES - BASE DO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC
3 grupos/11 drogas CURTA AÇÃO LONGA AÇÃO BETA 2 AGONISTAS Fenoterol Salbutamol Terbutalina Formoterol Salmeterol Bambuterol ANTI-COLINÉRGICOS Ipratrópio Tiotrópio XANTINAS Aminofilina Teofilina l. lenta Bamifilina

26 AVANÇOS NA TERAPIA INALATÓRIA do isoproterenol a ciclesonida
Década BDS DISPOSITIVOS CTS 60 Isoproterenol A. dosimetrado CFC - 70 2 curta ação Turbuhaler Beclometasona75 80 Ipratrópio Diskus, espaçador Budesonida85 90 2 longa ação Aerolizer, pulvinal Fluticasona95 00 Tiotrópio Handihaler, AD HFA Ciclesonida05

27 BRONCODILATADORES VANTAGENS DESVANTAGENS BETA 2 AGONISTAS
Efetivos Curta ação efeito rápido Formoterol – rápida ação e efeito por 12 hs Adversos em cardiopatas, hipoxêmicos, parkinson ANTI- COLINÉRGICOS Efetivos Pico de ação mais lento Tiotrópio mais potente e efeito por 24 hs Quase sem adversos Tiotrópio custo elevado XANTINAS Efeitos extra-bd Menor efeito bd Muitos adversos Estreita faixa terapêutica Longa ação custo elevado

28 DPOC A escolha do dispositivo é fundamental para o bom resultado Orientar e checar a técnica de uso nas consultas

29 Efeitos adversos dos broncodilatadores na DPOC
Seider N. Chest Dc, Cru, N 14 ICO + DPOC leve a grave Teofilina > 15 mg/l aumenta Bap e Bvp múltiplos Terbutalina 5 mg ou BI 500 g efeito discreto. Cazzola M. Chest Ce, Cru, N 12 DPOC grave, hipoxêmicos, com arritmia não grave formoterol 24 g taquicardia, Bap, Bvp e hipocalemia formoterol 12  g e salmeterol 50  g são seguros.

30 Efeitos adversos dos broncodilatadores na DPOC
Suissa S. Thorax 2003. Coorte 12990/1127 casos IAM. Saskatchewan. Beta 2 curta ação não aumenta o risco de IAM em DPOC, inclusive com risco cardiovascular e sem o uso de beta-bloqueador. Ferguson GT. Chest estudos R, DC, N = 1443 Em relação ao placebo - salmeterol não aumentou riscos de eventos cardiovasculares ou alterações ECG inclusive em pacientes > 65 anos ou cardiopatas

31 BRONCODILATADORES NA DPOC ESTÁVEL CONCEITOS DO NICE 2004 E GOLD 2006
Base para alívio alivio dos sintomas Não basear a avaliação da resposta apenas no Vef1, incluir sintomas atividades diárias tolerância ao exercício rapidez de alívio da dispnéia Preferir a via inalatória aerossóis dosimetrados (espaçador) ou inaladores de pó Bd de longa ação são mais efetivos, convenientes e caros são superiores a associação b2aca com ipratrópio Combinação ou bd isolado? pesar individualmente alívio sintomas x efeitos adversos x custos

32 NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO
ESCOLHA DO BD EM DPOC Individual e dinâmica. Equilibrar as evidências com a prática clínica e o bom senso FUNDAMENTOS GRAVIDADE CO-MORBIDADES NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO DISPOSITIVO ADESÃO E. ADVERSOS IDOSOS CARDIOPATAS HIPOXEMIA CUSTO MENSAL BD CURTA AÇÃO 1 B2 LONGA AÇÃO 2 TIOTRÓPIO 10 O2 15 HS/D 12 REABILITAÇÃO 15 OBJETIVOS VEF1, PFE, CI USO BD ALÍVIO Q. DE VIDA DISPNÉIA EXACERBAÇÕES INTERNAÇÕES SOBREVIDA EXERCÍCIO

33 OS ESTUDOS MOSTRAM QUE 50 A 70% DOS MÉDICOS PRESCREVEM CORTICOSTERÓIDES INALATÓRIOS PARA SEUS PACIENTES COM DPOC. QUAL O SEU CRITÉRIO PARA PRESCREVER CT INALATÓRIO NA DPOC? A) resposta a broncodilatador na espirometria B) falta de controle adequado com broncodilatadores C) vef1 < 50% e exacerbações repetidas D) eosinófilos acima de 3% no escarro induzido

34 CORTICOSTERÓIDES EM DPOC ESTÁVEL BASES DO NICE 2004 E GOLD 2006
CTS ORAIS – MUITOS EFEITOS ADVERSOS não são recomendados devido falta de evidências de benefícios teste 14 dias não é reprodutível CTS INALATÓRIOS – PRESCRITOS PARA 50 A 70% não reduzem a queda do Vef1 reduzem exacerbações e velocidade de queda da q. de vida efeito controversos sobre a mortalidade revisão reduz morte em 25% (faltam estudos prospectivos) não são desprovidos de efeitos adversos pele, candidíase, osteoporose, catarata?, fraturas? principais indicações Vef1 < 50% e pelo menos 3 crises em 3 anos – GOLD Vef1 ≤ 50% e ≥ 2 crises/ano - NICE

35 CORTICOSTERÓIDES REDUZEM QUEDA PROGRESSIVA DO VEF1 NA DPOC?
Pooled analysis de 7 estudos LHS, CCLS, ISOLDE, EUROSCOP, TRISTAN, Szafranski, Calverly N = 3911, 71% H, Vef1 37 a 76%, 12 a 36 m Budesonida µg/d ou equivalente x placebo Primeiros 6 meses Grupo ct houve aumento e do placebo redução Vef1 diferença a favor ct: 2,4% ± 0,2% (p < 0,001) maior diferença em mulheres ex-fumantes: 65 ml Avaliação 6 a 36 meses Em ambos os grupos queda do Vef1 sem diferença na queda: - 0,01 ± 0,09% (p = 0,86)

36 GOLD: IV 8%, III 28%, II 49% e I 15%

37 Ct inalatório e mortalidade da DPOC.
Sin DD. Thorax 2005; 60: p 0,0039 REDUÇÃO MORTALIDADE Total % (p 0,04) G III/IV % G I/II NS Mulheres % Ex-fumantes 40%

38 EFEITO DA RETIRADA DO CORTICOSTERÓIDE EM DPOC
Estudo COSMIC. Wouters EFM Thorax N = 373. Vef1 49% Run-in: fluticasona/salmeterol 50/500 bid 3 meses. 12 meses F/S x S p < 0,05 retirada ct piora controle dpoc Taxa anual de exacerbação mod/grave 1,6 x 1,3 - ns

39 BASEADO NAS EVIDÊNCIAS ATUAIS SOBRE A EFICÁCIA DOS MEDICAMENTOS NO MANEJO DA DPOC, PODEMOS AFIRMAR QUE: A) tiotrópio melhor que b2la B) b2la + ct inalatório melhor b2la isolado C) teofilina ll melhor que ipratrópio + b2ca D) tiotrópio melhor que b2la + ct inalatório

40 310 abstracts. 20 randomizados e cruzados
Teofilina superior ao placebo: Vef1 – 110 ml (13 e), CVF – 210 ml (6 e) VO2 max – 195 ml/min (2 e) Preferência por teofilina - 2 de 2 estudos RR de náuseas – 7,7

41 DPOC - combinação B2 ação prolongada + ct inalatório
Vef1 COM x B2LA COM x CT i Mahler salmeterol,fluticasona 1000/d S Calverly 2003 – salmeterol,fluticasona 1000/d Szafranski 2003 – formoterol, budesonida 800/d NS Hanania 2003 – salmeterol, fluticasona 500/d Q. Vida COM x B2LA COM x CT i Mahler NS S Calverly Szafranski Hanania (salm) Exacerbações COM x B2LA COM x CT i Mahler NS Calverly Szafranski S Hanania na Diferença significativa de combinação x placebo

42 Revisão tiotrópio na DPOC - SGRQ Barr GR. Thorax 2006

43 Revisão tiotrópio na DPOC – Vef1 Barr GR. Thorax 2006
pré-randomização até1 ano

44 Revisão tiotrópio na DPOC - Exacerbações Barr GR. Thorax 2006

45 Revisão tiotrópio na DPOC - Mortalidade Barr GR. Thorax 2006

46 Tiotrópio nas exacerbações da DPOC Dusser D. Eur Respir J 2006
- 17% TIO PLA Estudo MISTRAL. N = Vef1 30 a 65% (m 48%) 61% usando ct inalatório Tiotropio 18 µg x placebo 1 ano - 35% Tiotrópio Reduziu uso bd alívio 5 doses/sem Reduziu 0,9 visitas não agend./a Aumentou Vef1 120 ± 20 ml - 37% DPOC com ≥ 3 exa/a Exacerbações em 1 a: Tio 2,01 x Pla 3,47 B F P

47 Salmeterol 50 g 2 x/d ou Tiotrópio 18 g 1 x/d
Tiotrópio x salmeterol no tratamento da DPOC Donouhe JF. Chest 2002; 122: 47-55 R, DC, DD, N – 623, 6 m Salmeterol 50 g 2 x/d ou Tiotrópio 18 g 1 x/d Tiotrópio Salmeterol Aumento Vef1 140 90 s Redução índice dispnéia 1,02 0,24 Redução SGRQ 5,14 3,54 Redução SGRQ > 4 51% 40% Redução salbutamol j/d 1,45 1,44 ns Valor clínico?

48 Tiotrópio x salmeterol na DPOC
Brusasco V. CHEST DC, DD, N 1207, Vef1 39% Salmeterol 50 g , tiotrópio 18 g 1 x/d ou placebo por 1 a T S P p < 0,05 Exacerbações/ano 1,07 1,23 1,49 T x P Internações por exacerbações/a 0,10 0,17 0,15 ns Aumento Vef1 x placebo - ml 120 90 - T e S Melhora QV (SGRQ) 4,2 2,8 1,5 Melhora QV  4 49% 43% 39% Redução dispnéia (idt) x placebo 1,1 0,7

49 DPOC GRAVE COM VEF1 DE 40%, SATO2 91%, EM USO DE BETA 2 DE LONGA AÇÃO BID E SALBUTAMOL 2 a 3 V/DIA. DISPNÉIA PARA DEAMBULAR. O QUE VOCÊ ACRESCENTARIA AO TRATAMENTO? A) ipratrópio 4 jatos 3 a 4 vezes/dia B) teofilina de liberação lenta 2 vezes/dia C) corticóide inalatório dose alta com espaçador D) tiotrópio

50 EFEITO DA COMBINAÇÃO FORMOTEROL/BUDESONIDA NA DPOC
N = 812. Vef1 36%. Dois jatos B160/F4,5 x B200 x F4,5 x Placebo Exacerbação grave: necessidade ct oral, antibiótico e/ou internação BF x B – ns (11%) BF x P – p 0,035 (24%) BF x F – p 0,04 (23%) B x P – ns (15%) F x P – ns (2%) B/F B F P Exa grave/ano Szafranski W. Eur Respir J 2003

51 EFEITO DA COMBINAÇÃO FORMOTEROL/BUDESONIDA NA DPOC
N = 812. Vef1 36%. Dois jatos B160/F4,5 x B200 x F4,5 x pla Szafranski W. Eur Respir J 2003 B/F B F P 0,009 Q. Vida - SGRQ Aumento Vef1 % basal B/F, B e F superiores ao placebo Diferença B/F x P = 15% p < 0,001

52 SALMETEROL/FLUTICASONA REDUZ HIPERINSUFLAÇÃO EM REPOUSO E EXERCCÍCO
ODONNELL DE. CHEST 2006 N = 185, Vef1 40 %, duração 8 semanas Melhora com S50F250 em comparação com placebo CRF 350 ± 120 ml < 0,003 CI 330 ± 60 ml Tempo de endurance 132 ± 45 s 0,004 CI durante exercÍcio 200 ± 50 ml < 0,05 Melhora do exercício correlação com: CI r = 0,45 (p < 0,001) Vef1 r = 0,23 (p 0,08)

53 SALMETEROL/FLUTICASONA X SALMETEROL NA DPOC ESTÁVEL
Kardos P. AJRCCM 2007 N = 994, Vef1 pós-bd < 50% salmeterol 50 x salmeterol 50/fluticasona 500 bid 11 meses SF 50/500 bid S 50 p SGRQ -4 42% 30% 0,002 Exacerbação mod/grave 0,92/a redução 35% 1,4/a 0,0001 Tempo até 1a exacerbação 128 d 93 d

54 Tiotrópio x formoterol x formoterol/tiotrópio van Noord JA
Tiotrópio x formoterol x formoterol/tiotrópio van Noord JA. Eur Respir J 2005 N = 71. Vef1 37%. 88% ct ina Cruzado, 3 períodos de 6 sem. ↑Vef1 0- 12 hs hs T/F 234 ml 86 ml T 127 ml 43 ml F 38 ml Pico 354 Apenas T x F hs - ns T/F superior a 2a dose F após 7 hs e T por 13 hs T/F mid F T mid F bid T melhor F B P

55 DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d) van Noord JA
DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d) van Noord JA. Chest 2006 N = 95. Vef1 38%. 81% ct ina. Cruzado, 3 períodos de 2 sem. < 0,05 TFF x T < 0,05 TF x T < 0,05 TFF x TF Pico 389 T/F/F T/F T F B P ↑ médio Vef1 T T/F T/F/F TFF x T TFF x TF TF x T 0- 12 hs 125 238 241 S NS hs 37 89 156

56 DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d) van Noord JA
DPOC - tiotrópio com e sem formoterol (1- 2 v/d) van Noord JA. Chest 2006 N = 95. Vef1 38%. 81% ct ina. Cruzado, 3 períodos de 2 sem. < 0,05 TFF x T < 0,05 TF x T < 0,05 TFf x TF Pico 552 T/F/F T/F T F B P ↑ médio CI T T/F T/F/F TFF x T TFF x TF TF x T 0- 12 hs 184 312 294 S NS hs 58 101 138

57 DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
N= 6184, DC, paralelo S50, S50F500, F500, PLACEBO bid por 3 anos Idade: 65 ± 8 a, Masculino - 75% Fumantes – 43% Vef1: 44 ± 12%, IMC – 25 ± 5 Uso Ctina + b2la - 29%, Ctina - 22%, B2la - 08% SGRQ: 49 ± 17 Exacerbação no ano anterior – 57% Excluídos: P 44%, S 37%, F 38%, SF 34% * Podiam usar qualquer medicação e eram avaliados na mortalidade final Aderência – 88% Calverly PMA. NEJM 2007

58 DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
Calverly PMA. NEJM 2007 VEF1 pós-bd ml Todas diferenças p < 0,001

59 DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
Calverly PMA. NEJM 2007 SGRQ – média inicial 49 ± 17 < 0, < 0, , , < 0,001 Valor clínico - 4 (IC -4,1 a -2,1)

60 DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo
EXACERBAÇÕES rr Média anual SF 0,85 e P 1,13 ns ns ns ns – diferenças não significantes

61 Sem critério definição
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo Calverly PMA. NEJM 2007 EFEITOS ADVERSOS p < 0,001: SF x P e F x P Sem diferença: Catarata Fraturas Densidade óssea % Pneumonia Achado inesperado Sem critério definição Não explica mortes P S F SF

62 Mortalidade: F 16%; P 15,2%; S 13,5%; SF 12,6%
DPOC - ESTUDO TORCH salmeterol x salmeterol/fluticasona x fluticasona x placebo Mortalidade: F 16%; P 15,2%; S 13,5%; SF 12,6% Diferença de 2,6% entre SF x P – ns Redução do risco de morte em 17,5% Falta de efeito da associação? Erro tipo II - N pequeno 44% de retirada do estudo no grupo placebo 0, , , , ,53 rr CV/Neo 48% Pulmonar 35% Outras 17% Calverly PMA. NEJM 2007

63 N = 449, DPOC mod/grave Vef1 < 65%, ≥ 1 crise último ano.
PAPEL DA ASSOCIAÇÃO DE SALMETEROL OU SALMETEROL/FLUTICASONA AO TIOTRÓPIO Aaron S. Ann Intern Med 2007 N = 449, DPOC mod/grave Vef1 < 65%, ≥ 1 crise último ano. Tio 18 mais: pla 2 j bid ou salm 25 2j bid ou salm/flut 25/250 2 j bid – 52 s TIO 156 TIO/S 148 TIO/S/F 145 Pelo menos uma exacerbação no ano 62,8% 64,8% 60% Tempo até 1a exacerbação 130 128 217 Excluído antes de 1 ano 47% 43% 26%* RR internações x tio - 0,83 0,67* SGRQ - 4,5 - 6,3* - 8,6* Aumento Vef1 % previsto 1,3% 1,8% 4,6%* Sem diferença entre os grupos a melhora da dispnéia * p < 0,05

64 DPOC 65 ANOS, MASCULINO, VEF1 40%. NOS ÚLTIMOS 3 ANOS EM USO DE:
DPOC 65 ANOS, MASCULINO, VEF1 40%. NOS ÚLTIMOS 3 ANOS EM USO DE: * SALMETEROL 50/FLUTICASONA 500 BID, * SALBUTAMOL DE ALÍVIO, * CT ORAL 1 A 2 VEZES/A DEVIDO CRISES EM RELAÇÃO A DENSIDADE ÓSSEA? A) avaliaria cada 6 meses B) avaliaria cada 6 a 12 meses C) avaliaria cada 12 a 18 meses D) não avaliaria

65 DPOC E OSTEOPOROSE EPIDEMIOLOGIA
35 a 72% osteopênicos e 36 a 60% osteoporose 29% fratura vértebra em lista espera TX pulmão FATORES DE RISCO hipogonadismo, pouca atividade física, tabagismo, deficiência vitamina D e ct oral e/ou inalatório dose alta MANEJO Densitometria cada 6 a 12 m se uso de ct oral e cada 12 a 18 m se uso de ct inalatório Atividade física, Cálcio e vitamina D Reposição hormonal, Calcitonina, Bifosfonato Biskobing D. Chest 2002

66 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA DPOC CONCLUSÕES
ATENÇÃO educação, vacina, cessação tabagismo diagnóstico e tratamento co-morbidades INDIVIDUALIZADO em etapas ascendentes e de acordo gravidade baseado fundamentalmente nos sintomas FALTAM EVIDÊNCIAS comparando e eficiência de várias estratégias pesar melhora estatística x clínica x custos usar mais de um parâmetro para avaliar resposta sem esquecer dos sintomas/expectativas paciente

67 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DPOC
teofilina b2la + tio ou ct ina b2la ou tio b2ca e/ou bi ATS/ERS 2004 BENEFÍCIO BASEADO NAS EVIDÊNCIAS MÉDICAS E SEM ESQUECER DA BOA PRÁTICA CLÍNICA Individualizar Equilibrar RISCO CUSTO