Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica

Apresentação em tema: "Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica"— Transcrição da apresentação:

1 Estratificação de Risco Cardiovascular na Doença Renal Crônica
Dr. Carlos Alberto de Oliveira NIEPEN – UFJF 2009 Apoio: Fundação IMEPEN

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4 MORTALIDADE CONTINUA ELEVADA
Altíssimo risco CV mesmo antes do diagnóstico de DRC Diagnóstico tardio da DRC Baixa prescrição de medicações cardioprotetoras Fatores não tradicionais são importantes?

5 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

6 Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares
A longevidade crescente das populações expõe por mais tempo o indivíduo às consequências da HA e aumenta o contingente de hipertensos 25 50 75 100 1970 1990 2010 2030 Expectativa de Vida “Vida Hipertensa” Diagnóstico HA Mais tempo de hipertensão = mais tempo para danos renais e vasculares 10 a 15 anos para manifestação de retinopatias e nefropatias, 20 anos para manifestação de Insufuciência Renal crônica

7 { Proteção Renal Controle rígido da PA Controle da Proteinúria
< 130/85 mm Hg 130/80 (Diretrizes da ADA) < 125/75 mm Hg (Se proteinúria > 1g/24h) PA Alvo Controle da Proteinúria Idealmente = 0 mg/24h American Diabetes Association. Diabetes Care 2002;25(Suppl.1):S85-S89.

8 Estudos com BRAs em dose máxima Proteção proporcionada
Evolução natural da doença Estudos com BRAs em dose máxima Evolução sem doença - 12 -6 -2 Declíneo da taxa de filtração glomerular (mL/min/1.73m2/ano) In DETAIL,1 telmisartan demonstrated renoprotective potential that was comparable to that achieved with ARBs in other large outcome trials In RENAAL, IRMA2, and IDNT, GFR was estimated from patient’s serum creatinine levels.2-4 Patients in RENAAL and IDNT had more severe nephropathy at baseline than patients in DETAIL (median urinary albumin:creatinine ratio = 1250 in RENAAL, median UAER = 1.9 g/24 h in IDNT). Patients in IRMA2 were similar to those in DETAIL (baseline GFR = 109 mL/min/1.73m2, UAER = 55 µg/min, SBP/DBP = 153/90 mmHg). The mean treatment duration was 3.4 years in RENAAL and 2.6 years in IDNT. IRMA2 was a 2-year study. Barnett AH, et al. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Parving HH, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:870–878. Brenner BM, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861–869. Lewis EJ, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851–860. -5,7 -5,5 Proteção proporcionada por BRAs BRAs reduzem pela metade a perda da função renal, no entanto, mesmo com o tratamento com doses máximas, a progressão da doença continua, mostrando a necessidade de melhor proteção Barnett AH, et al. Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345:861–869; Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001;345:851–860. 8

9 Prognóstico e Significado da Proteinúria The Framingham Study - 16 anos de seguimento (idade anos) Mortalidade geral Mortalidade cardiovascular Incidência anual / 1000 ajustado para a idade Kannel WB et al. Am Heart J 1984, 108: 1347. 9

10 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

11 ALTA PREVALÊNCIA DE HVE ANTES DO INÍCIO DA TRS
DRC ( n=25) Controle (n=14) Homens/Mulheres / / 05 Idade 56,5 ± 12, ,5 ± 10,3 Creatinina 2,8 ± 13,8 0,7 ± 0,2 PAS mmHg 155,2 ± 23, ,8 ± 8,3 PAD mm.Hg 97 ± 23, ,4 ± 8,7 Hipertensão Arterial (%) (100%) (00%) HVE (%) (72%) (00%) Oliveira CA e cols Tese Mestrado - UFJF

12 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

13 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Insuficiência cardíaca - Sistólica Diagnóstico = Clínico + ecocardiograma (FE, %D) Isquemia, HVE,hipervolemia,anemia,Hiperparatireoidismo Freqüência = 33-58% - Diastólica HVE – fibrose intersticial Freqüência = 30 – 50%

14 INTERVENÇÕES POSSÍVEIS
USO DE BETABLOQUEADORES BLOQUEIO DO SRAA

15 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Hipertensão Arterial Sistemica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia Arritmias cardíacas

16 Anemia e DRC preditores da presença de Coronariopatia
SPECT Cont Anemia DRC DRC + Anemia “...supporting the inclusion of anemia and CKD in global risk assessment for patients with suspected CAD..." Cook JR and cols Am J Cardiol 2008;102:266-71

17 FMUSP

18 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana . Dislipidemia Arritmias cardíacas

19 Escore de risco de Framingham
Calcula o risco absoluto de eventos coronarianos em 10 anos Idade PAS CT HDL-C FUMO Grundy SM, et al. Circulation 2004;110:227-39

20 Escore de Framingham Estratificação do Risco
Risco absoluto de evento de DAC (IAM ou morte por DAC) para os próximos 10 anos >20% Alto risco entre 10 e 20% Médio risco < 10% Baixo risco NCEP ATP III - NIH Publication No Sep 2002

21 ATP III Novas categorias de risco e LDL-C alvo
<160 Baixo risco: 0–1 fator de risco <130 Risco moderado: 2 + fatores de risco (RA em 10 anos <10%, ou 10-20%) <100 (opcional) Risco Moderadamente alto &: 2 + fatores de risco (RA 10-20%) <70 (opcional) Muito alto risco‡: SCA/DAC + DM/+fumo/+ SM (RA em 10 anos > 20%) <100 Alto risco: DAC e equivalentes (RA em 10 anos >20%) LDL-C alvo (mg/dL) Categoria de Risco ‡ em indivíduos de muito alto risco o LDL-C <70 é uma opção terapêutica. Pode ser extendida a pacientes com LDL-C basal< 100 & >2 fatores de risco/idosos/TG e não-HDL-C altos/HDL-C baixo/síndrome metabólica/fatores emergentes (PCR-as >3,0 mg/dL/ escore de cálcio > 75 % Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39

22 FATORES AGRAVANTES DE RISCO:
ESCORE DE FRAMINGHAM FATORES AGRAVANTES DE RISCO: História familiar de DAC prematura(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos) Síndrome metabólica Hipertrofia ventricular esquerda Micro ou macroalbuminúria (>30 ug/min) Insuficiência renal crônica(creatinina >1,5 mg/dl ou clearance de creatinina < 60 ml/min Proteina-C-reativa de alta densidade > 3mg/L Exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica: Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo Espessamento de carótida (IMT) máximo > 1mm Índice tornozelo braquial – ITB < 0,9

23 AURORA STUDY AURORA STUDY

24 Risco de Mortalidade Cardiovascular
Hipertensão arterial sistêmica Hipertrofia ventricular esquerda Insuficiência cardíaca Doença isquêmica coronariana Dislipidemia Arritmias cardíacas

25 Doença Renal Crônica Morte Súbita: 60%
Principal causa: arritmias ventriculares Fatores associados: HVE DAC DM Idade Apnéia Obstrutiva do Sono Alt. eletroliticas / hemodinâmicas Diálise intermitente Aumento do intervalo QT Diminuição da variabilidade R-R K/DOQI,2002

26 Avaliação do Sistema Nervoso Autônomo em Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Através do Estresse Postural Passivo e Análise Espectral do Ritmo Cardíaco. Orientador: Prof. Dr. Rogério Baumgratz de Paula Co-orientador: Prof. Dr. Hélio de Lima Brito Júnior

27 Controle Renal Crônico
Repouso Controle Renal Crônico

28 Estresse Postural Passivo

29 Repouso Inclinado C RC

30 Mais arritmias nos renais crônicos
RENAL CONTROLE VENTRICULARES E. S. ISOLADAS BIGEMINISMO E. S. PARES TAQUICARDIAS N.S

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32 CONCLUSÕES “Novo paradigma” DISAUTONOMIA
População de ALTÍSSIMO risco CV Chega à TRS com complicações irreversíveis Intervenção deveria ser precoce Bloqueio do SRA, receptores mineralocorticóides, correção da anemia, Ca x P, dislipidemia ... “Novo paradigma” DISAUTONOMIA