Caso Clinico: Distrofia muscular progressiva

Apresentação em tema: "Caso Clinico: Distrofia muscular progressiva"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clinico: Distrofia muscular progressiva
Daniel F. Moreira Coordenação: Luciana Sugai

2 Caso-Clínico SAS, 10 anos,sexo feminino, residente no Gama-DF, procedente da neurologia (COMPP), Queixa Principal (08/12/06) Fraqueza muscular em membros inferiores (MMIIs) há 2 anos. História da doença atual Paciente iniciou quadro de dificuldade em deambular, acompanhado de falta de coordenação motora e tiques de difícil controle há 2 anos. Quadro evoluiu com piora leve e progressiva, afetando membros superiores (MMSSs) há 3 meses.

3 Caso-Clínico Antecedentes pessoais
RNT, parto normal, 6 consultas de pré-natal 2 ecografias gestacionais normais VDRL 3º e 6º mês (negativo) VDRL 8º mês (positivo), não sendo realizado tratamento até o nascimento Mãe não tabagista Internada até o 5º dia de vida (sífilis), não realizando nenhum tratamento 25º dia de vida internada devido a lesões sifilíticas na pele 2 internações anteriores por pneumonia Nega cirurgias prévias Acompanhamento com fonoaudióloga e neurologia DNPM Sustentação cefálica (9 meses), andou (1a + 4m), primeiras palavras (5 anos)

4 Caso-Clínico Antecedentes familiares 3 irmãos (2º e 3º DNPM atrasado)
Tios maternos (4), normais Tios paternos (5), normais Avós maternos e paternos, normais Pai com anemia profunda

5 Caso-Clínico Exame-físico PC: 48 cm (<P3), P: 21 kg, E: 126cm (p50)
Crânio: microcefalia, implantação baixa dos cabelos em fronte e pescoço, Face: prognatismo (=mãe), Olhos: fendas oblíquas (=mãe) Nariz: base larga, raiz larga (=mãe) Boca: não possui palato alto, lábios finos, filtro curto,

6 Caso-Clínico Tórax: hipoplasia de músculo peitoral bilateral,
ACV: sem alteração ABD: ok Genitália: sexo feminino, hipoplásica, Coluna: escoliose, escapulas aladas Mãos: encurtamento de 4º e 5º metacarpianos Pés: sobredobramento de 5º para 4º

7 Caso-Clínico TC de crânio (25/08/03), normal EEG (28/08/06), normal
Hipótese diagnóstico: Microcefalia, RDNPM, ataxia, malformações menores Conduta Rx coluna total Rx mãos Avaliação oftalmológica RM crânio para afastar malformações

8 Caso-Clínico ?

9 Caso-Clínico 2º consulta (27/06/2007)
Criança evoluiu com piora da fala (não forma pares), não reconhecendo cores, letras e números, Há 45 dias, iniciou marcha dura, sem conseguir dobrar os joelhos, se cansando muito facilmente, Ao exame: Fraqueza muscular de MMIIs, com dificuldade para se agachar. Faz uso de manobras especiais para passar da posição sentada para levantada.

10 Caso-Clínico Exames: Conduta:
Rx coluna: escoliose torácica destroconvexa, sem disfunção das apófises espinhosas das vértebras torácicas baixas. Espinha bífida ? Rx mãos: normal Avaliação oftalmológica: escavação em nervo óptico Conduta: cariótipo

11 Caso-Clínico 3º consulta (08/10/07)
Criança evoluindo com piora progressiva da marcha, muito cansada após marcha pequena, sem disfagia e constipação, Ao exame: Olhos: pitose bilateral, prognatismo, língua para fora, MMIIs: hipertrofia de panturrilha ***: levantar igual Duchenne Conduta: Cariótipo Avaliação cardiológica Curva glicêmica, CPK, CKMB, aldolase

12 Caso-Clínico 4º consulta (16/04/08) Exames:
Criança caindo muito, com dificuldades para deglutir alimentos pastosos e líquidos (água) e piora da disartria. Paciente evolui com quadro de constipação, defecando de 4/4 dias, com fezes em síbalos. Exames: Glicemia: 90 CKMB: 362 (0-25) CPK:15913 (24-195)

13 Caso-Clínico Cariótipo: 46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1)

14 Distrofias Musculares Progressivas
Distrofia Muscular do tipo Duchenne Distrofia Muscular do tipo Becker Distrofia Muscular do tipo Cinturas Distrofia Miotônica de Steinert Distrofia Muscular Facio-Escápulo-Umeral Edward Meryon,1852, Sociedade Real de Medicina e Cirurgia,

15 Distrofia muscular progressiva
Miopatias primárias, Mais de 30 tipos, Doenças caráter genético e degenerativo do músculo esquelético, Comprometimento grave, progressivo e irreversível do músculo esquelético,

16 Distrofia muscular progressiva
Atingem crianças e adultos de ambos os sexos (*) Divididas de acordo com: distribuição da fraqueza, padrão de herança.

17 Morfologia do tecido muscular

18 Fibra muscular esquelética

19 Fibra muscular esquelética

20 Fibra muscular esquelética
Faixas (estrias) actina / miosina

21 Fibra muscular esquelética
Distrofina

22 Fibra muscular esquelética patológica

23 Fibra muscular esquelética patológica
Diminuição ou ausência de distrofina Sarcolema enfraquecido Pressão leva a necrose e laceração Substituição por tecido cicatricial

24 Fibra muscular esquelética patológica
membrana dos miócitos mecanismo normal de cálcio ativação inadequada de proteases destruição das fibras musculares Liberação de creatinaquinase

25 Distrofia muscular tipo Becker
1955, por Peter Emil Becker

26 Distrofia muscular tipo Becker
Defeito genético é recessivo e ligado ao cromossomo X, 3 em cada , Distrofina presente, porém anômala, Início após 5-10 anos,

27 Distrofia muscular tipo Becker
Envolvimento da musculatura é seletiva, levando a marcha anserina e lordose lombar, A maioria dos pacientes permanecem deambulando até a 2° ou 3° décadas, 90% permanecem vivos após os 20 anos, Comprometimento cardíaco pouco freqüente.

28 Distrofia muscular tipo Becker
Quadro clinico + diagnóstico + tratamento distrofia muscular de Duchenne LEVE

29 Distrofia muscular de Duchenne

30 Introdução A DMD é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino, caracterizado pela degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular.

31 Histórico 1852, Dr. Edward Meryon, relacionou a DMD com o caráter familiar e com o sexo. 1868, Dr. Guillaine Benjamin Duchenne, relatou 16 casos completos e iniciou estudos in vivo. 1879, Willian R. Gowers, definiu o quadro clínico, patologia e prognóstico. “Manobra ou sinal de Gower”, 1893, Wilhelm Heinrich Erb, admitiu a idéia de tratar-se de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas.

32 Definição de Duchenne “ perda progressiva dos movimentos, afetando inicialmente os MMIIs e posteriormente os MMSSs, com hipertrofia progressiva, aumento de tecido necrosado, aumento significativo de tecido adiposo nos músculos afetados, sendo mais prevalente em meninos do que em meninas, podendo afetar várias crianças da mesma família. “

33 Epidemiologia 99,9%, sexo masculino, 13 a 33:100.000 nascidos vivos
1/3 dos novos casos de DMD são decorrentes de mutações novas 2/3 herdados de mãe portadora 1997, apenas 21 casos femininos

34 Genética 46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1) Caráter recessivo, cromossomo X,
Mutação genética que codifica a enzima distrofina, braço curto do cromossomo X, (Xp21) 46,XX + (5;X) (q13.3,p21.1) mulheres são portadoras

35 Genética

36 Como ocorre nas mulheres ?
O X da questão ! Como ocorre nas mulheres ?

37 Possível explicação Nova mutação no cromossomo 21,
Sintomas em portadoras, Tratamento atual:  sobrevida

38 Fisiopatologia ausência de distrofina, Lesão muscular local,
Substituição tecido adiposo, Liberação de enzimas musculares séricas, CK (creatinoquinase) piruvato-quinase (PK), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), desidrogenase-lática (LDH), enolase, anidrase carbônica

39 Quadro-clínico iniciam na infância (3° ano),
Curva do crescimento abaixo do normal déficit de equilíbrio, demora para deambular, dificuldades em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores, quedas freqüentes, RDNPM, Lordose lombar, Cansaço fácil. “habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos de idade”

40 Quadro-clínico = Um dos achados iniciais → +
Pelve “pseudo-hipertrofia muscular” déficit motor da cintura pélvica = inclinação da pelve alargamento da base de sustentação lordose lombar

41 Lordose lombar

42 Quadro-clínico marcha do tipo anserina levantar do chão peculiar,
manobra de Gower,

43 Manobra de Gower

44 deformidades ortopédicas

45 alterações ósseas (rarefação óssea = desuso)

46 Escoliose

47 Comprometimento Cardíaco (50-85%) Musculatura lisa **
Contractilidade ventricular, Fibrose miocárdica focal - VE Eventualmente, taquicardia associada Musculatura lisa ** vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão de cólon, (hipomobilidade gastro-intestinal = levar ao óbito)

48 Comprometimento Sistema Nervoso Central, atrofia cerebral em 65%,
75% QI < 75, retardo mental moderado ou grave 30 a 50%, ↓ locomotor e cognitivo, déficit de linguagem, déficit de memória.

49 Insuficiência respiratória
retenção de CO2 e hipoxemia, infecções respiratórias, Insuficiência respiratória pura, sem a concomitância de infecções, parece sinalizar um evento terminal irreversível.

50 Diagnóstico Após nascimento (sangue do cordão)  CK sérico
Quadro clínico CPK e CK ENMG – padrão miopático Biopsia muscular com estudo da distrofina Demonstração da deleção do gene da distrofina – 70% nos casos de DMD outros, tomografia, eletrocardiografia, estudos de inervação muscular

51 Eletroneuromielograma

52 DM DE DUCHENNE/BECKER DETECÇÃO DA PORTADORA DIAGNÓSTICO PRÉ NATAL
CPK – elevada em 80% Demonstração da deleção DETECÇÃO DA PORTADORA É possível em torno da 10° semana de gestação, através do estudo do DNA na vilosidade coriônica, naqueles pacientes que apresentam a deleção DIAGNÓSTICO PRÉ NATAL

53 Genético

54 NÃO HÁ TRATAMENTO CURATIVO !!

55 Tratamento

56 Tratamento Tentativas terapêuticas - melhorar qualidade de vida, diminuir incidência de complicações, aumentar o período de marcha, retardar óbito Aconselhamento genético – forma mais eficaz de prevenir novos casos Terapia medicamentosa, Diminui ou bloquear a degeneração muscular.

57 Corticóides Deflazacort, prednisona, benefícios em longo prazo,
manutenção da força muscular, prolongamento da deambulação. efeitos colaterais ganho de peso, hipertensão, obesidade, osteoporose. falta de consenso (?) qual droga, quando começar, posologia,

58 Creatina e utrofina retardar a degeneração muscular, fornecer energia,
remove o cálcio supérfluo. proteína embrionária, distrofina.

59 Terapia de reabilitação
Prevenção e melhora das deformidades Posicionamento / indicação de órteses Fortalecimento muscular Ventilação Estímulo funcional (fisioterapia) Indicação de adaptações Cirurgias?

60 Prognóstico 55 a 90% morrem entre10 e 19 anos,
A infecção pulmonar e/ou insuficiência respiratória são as causas mais freqüentes de óbito, ocorrendo em 75% dos casos. óbito não está relacionada com a idade de início da manifestação da doença, mais sim com a idade que a criança fica confinada a cadeira de rodas

61 Potencialidade humana em lidar com as adversidades !!
Esperança Potencialidade humana em lidar com as adversidades !!

62 OBRIGADO ! Ddos André, Murilo e Daniel; Dr. Paulo R. Margotto