Medicina 6º período / Setembro 2011

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1 Medicina 6º período / Setembro 2011
DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011

2 Medicina 6º período / Setembro 2011
OBJETIVOS DESTA AULA Conhecer a fisiopatologia do DM Conhecer a importância epidemiológica do DM Saber diagnosticar e classificar um paciente diabético Conhecer critérios para rastreamento de DM Saber avaliar corretamente um paciente diabético Saber orientar um paciente para realizar medidas gerais Conhecer os principais medicamentos orais Saber iniciar um tratamento com fármacos orais Conhecer algumas combinações Saber programar e explicar o acompanhamento do paciente Medicina 6º período / Setembro 2011

3 Medicina 6º período / Setembro 2011
INSULINA GLICOSE Medicina 6º período / Setembro 2011

4 Medicina 6º período / Setembro 2011
Controle da glicemia Fonte obrigatória para o cérebro  Importante manter suprimentos constantes frente a ingestão intermitente e exigências metabólicas variáveis Se excesso de ingestão  armazém de glicogênio / gordura Jejum  mobilização dos depósitos Medicina 6º período / Setembro 2011

5 Medicina 6º período / Setembro 2011
Se hipoglicemia  Resposta de hormônios “contra-regulatórios”: Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do crescimento Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna Medicina 6º período / Setembro 2011

6 Medicina 6º período / Setembro 2011

7 Medicina 6º período / Setembro 2011
“TEMPOS DE GUERRA” INIBIÇÃO DA LIBERAÇÃO DE INSULINA Sistema Nervoso Simpático  prepara para a “luta” Adrenalina aumenta glicemia Inibe liberação de insulina Favorece glicogenolise Estresse cirúrgico - infeccioso Medicina 6º período / Setembro 2011

8 Medicina 6º período / Setembro 2011
“TEMPOS DE PAZ” INSULINA É HORMÔNIO ANABÓLICO Conserva combustível  facilita captação e armazenamento de glicose, aminoácidos e gorduras Efeito agudo  reduz glicose sangüínea Efeito sobre o K+  favorece entrada na célula (diminui no plasma)  Cuidado na emergência Medicina 6º período / Setembro 2011

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Efeito da insulina Medicina 6º período / Setembro 2011

10 Efeito da fallta de insulina
Lipodistrofia Macrossomia fetal Medicina 6º período / Setembro 2011

11 DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO
Grupo heterogêneo de manifestações Hiperglicemia Alterações em lipídeos e proteínas Alterações em secreção / ação da insulina Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos. Medicina 6º período / Setembro 2011

12 Medicina 6º período / Setembro 2011
PREVALÊNCIA (1995) – 4% da população mundial. Brasil (1980) – 8% da população entre anos. Riberão Preto (2006)  12% Subgrupo de ascendência japonesa  dobro Metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos desconhece sua condição Medicina 6º período / Setembro 2011

13 Medicina 6º período / Setembro 2011
IMPORTANTE... Primeira causa de Insuficiência Renal Amputações Cegueira. Importante para as doenças CV  Grupo C Medicina 6º período / Setembro 2011

14 ATITUDE COMO MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária) Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. Secundária) Tratar as complicações (Prev. Terciária) Medicina 6º período / Setembro 2011

15 SINTOMAS E SINAIS CLÁSICOS: a síndrome dos 4 “P”.
Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso Medicina 6º período / Setembro 2011

16 Medicina 6º período / Setembro 2011
POLIÚRIA (osmótica) (desidratação  sede) POLIDIPSIA Medicina 6º período / Setembro 2011

17 Proteínas e tecido adiposo
Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos Aumenta lipólise Aumenta degradação de proteínas Diminui síntese de proteínas POLIFAGIA EMAGRECIMENTO Principalmente no diabetes com baixa insulinemia Medicina 6º período / Setembro 2011

18 Medicina 6º período / Setembro 2011
Aparecem na DM tipo 1 DM tipo 2, muito insidiosa Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar... Descoberta pelas complicações  Check-up Medicina 6º período / Setembro 2011

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DIAGNÓSTICO Medicina 6º período / Setembro 2011

20 DEVEM SER INVESTIGADOS...
> 45 anos Obesos (CC> 102 cm - 88 cm) Familiares em 1º grau diabéticos Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita: Ganho excessivo de peso RN com peso > 4 kg Abortamentos repetidos Medicina 6º período / Setembro 2011

21 Medicina 6º período / Setembro 2011
TAMBÉM ESTES OUTROS... Hipertensos. HiperTG e hipo c-HDL Ovários policísticos Usuários de medicamentos diabetógenos (corticosteróides) Medicina 6º período / Setembro 2011

22 EXAMES PARA DIAGNÓSTICO
Glicemia casual Glicemia em jejum TTOG 75 g em 2 horas Consenso SBD Medicina 6º período / Setembro 2011

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CRITÉRIOS DE DM Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl SEMPRE: CONFIRMAR Medicina 6º período / Setembro 2011

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Consenso SBD Medicina 6º período / Setembro 2011

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27 Medicina 6º período / Setembro 2011
JEJUM H APÓS REFEIÇÕES Ótimo: < 100 mg/dL mg/dL Glicemia de jejum alterada ≥ 126 mg/dL DM Ótimo < 140 mg/dL mg/dL Tolerância à Glicose diminuida 200 mg/dL DM Medicina 6º período / Setembro 2011

28 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO Medicina 6º período / Setembro 2011

29 Medicina 6º período / Setembro 2011
Se > 45 anos ou Com fatores de risco ou Com síndrome metabólica Medicina 6º período / Setembro 2011

30 Indicação de reastreio
de diabetes melito Medicina 6º período / Setembro 2011

31 Medicina 6º período / Setembro 2011
CUIDADO!!! Pacientes com tolerância diminuída à glicose. Pacientes com hiperglicemias pós-prandiais. MAIOR RISCO DE MORTE. Medicina 6º período / Setembro 2011

32 Medicina 6º período / Setembro 2011
CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO TIPO 1 TIPO 2 OUTRAS GESTACIONAL Medicina 6º período / Setembro 2011

33 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
DO DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011

34 Medicina 6º período / Setembro 2011
DM 1 Prevalência de 10% Células beta destruídas  deficiência absoluta de insulina. 1A: auto-imune (anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancreática: anti-ICA, ac anti-insulina: anti-IAA) 1B: idiopática LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : adultos com anti-GAD+ Medicina 6º período / Setembro 2011

35 Características do Paciente DM tipo 1
Jovem (criança) Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos Tendência à cetoacidose Período de “lua de mel” na fase inicial Anti-GAD > 1,0 U/ml Medicina 6º período / Setembro 2011

36 Características do Paciente DM tipo 2
90% Deficiência relativa de insulina: (resistência à insulina) - secreção diminuída - deficiência no receptor - alteração nos receptores > 40 anos, obeso. MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianças. Medicina 6º período / Setembro 2011

37 OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO
Alterações congênitas nas células beta Alterações congênitas na forma de insulina Alterações congênitas nos receptores Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística... Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma... Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas... Infecções: rubéola, CMV Medicina 6º período / Setembro 2011

38 Medicina 6º período / Setembro 2011
DM GESTACIONAL Só durante a gravidez Tendência à DM após a gestação Acompanhamento após parto Medicina 6º período / Setembro 2011

39 ESTÁGIOS DO DIABETES MELITO
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40 AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE Medicina 6º período / Setembro 2011

41 AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE
Classificar tipo 1 ou 2 História pessoal da doença: Tempo de diagnóstico Forma de diagnóstico Valores habituais Tratamento Últimos controles Complicações agudas História obstétrica Medicina 6º período / Setembro 2011

42 AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES
Complicações crônicas. Neuropatia Retinopatia Nefropatia Infecção em dentes, pele Problemas nos pés Outras doenças e risco cardiovascular HAS Dislipidemia Tabagismo Estilo de vida Alimentação Exercício Fumo Álcool Medicina 6º período / Setembro 2011

43 Medicina 6º período / Setembro 2011
EXAME FÍSICO Ectoscopia (Cushing, acromegalia...) IMC – CC PA Tireóide ACP Pulsos periféricos Pele- pés Boca Olhos Medicina 6º período / Setembro 2011

44 Medicina 6º período / Setembro 2011
EXAME FÍSICO Medicina 6º período / Setembro 2011

45 Medicina 6º período / Setembro 2011
LEMBRAR QUE DM TIPO 1  Endócrino Complicações após 5 anos DM TIPO 2: Complicações já presentes no diagnóstico? Medicina 6º período / Setembro 2011

46 EXAMES COMPLEMENTARES
Glicemia HbA1C (hemoglobina glicada) Lipidograma completo Creatinina EAS Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal) ECG Fundoscopia  oftalmologista TSH (se for DM tipo 1) Medicina 6º período / Setembro 2011

47 Medicina 6º período / Setembro 2011
TRATAMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011

48 OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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49 O TRATAMENTO É BASEADO EM TRÊS EIXOS
DIETA + ATIVIDADE FÍSICA FÁRMACOS (evitar complicações agudas) ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicações crônicas) Medicina 6º período / Setembro 2011

50 CRITÉRIOS DE CONTROLE GLICÊMICO
Pré-prandial: mg/dl Pós-prandial: < 180 mg/dl HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7%) Medicina 6º período / Setembro 2011

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CONTROLE GLICÊMICO Medicina 6º período / Setembro 2011

52 Medicina 6º período / Setembro 2011
HEMOGLOBINA GLICADA Medicina 6º período / Setembro 2011

53 Medicina 6º período / Setembro 2011

54 Medicina 6º período / Setembro 2011

55 Medicina 6º período / Setembro 2011

56 Medicina 6º período / Setembro 2011
ATITUDE HABITUAL Medicina 6º período / Setembro 2011

57 Medicina 6º período / Setembro 2011
80% são obesos  reduzir peso Esperamos 3 meses. Iniciamos fármaco. Medicina 6º período / Setembro 2011

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61 ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE
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62 Medicina 6º período / Setembro 2011
DIETA Fracionada (6 refeições) Hipocalórica?  se obesidade Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras) Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL) Medicina 6º período / Setembro 2011

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64 Medicina 6º período / Setembro 2011
ATIVIDADE FÍSICA Caminhada 3-4 vezes / semana 30´  podem ser fracionados Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins). Medir glicemia antes: > 300 mg/ dl ou cetonúria  esperar < 100 mg/ dl  comer Medicina 6º período / Setembro 2011

65 HIPOGLICEMIANTES ORAIS
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66 Medicina 6º período / Setembro 2011
TIPOS BIGUANIDAS SULFONILURÉIAS INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE GLINIDAS GLITAZONAS INCRETINAS Medicina 6º período / Setembro 2011

67 Medicina 6º período / Setembro 2011
OS MAIS UTILIZADOS Metformina (biguanida) Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina) Glicemia < 150 mg/dl Glibenclamida (sulfoniluréia) Magro, com perda de peso (pouca secreção) Glicemia > 150 mg/dl > 270 mg /dl  INSULINA Medicina 6º período / Setembro 2011

68 Medicina 6º período / Setembro 2011
1-BIGUANIDAS METFORMINA (500 e 850 mg) Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético  reduz a resistência à insulina Reduz a neoglicogênese hepática Medicina 6º período / Setembro 2011

69 Medicina 6º período / Setembro 2011
METIFORMINA “Aquele grandão” Não causa hipoglicemias  sem problemas nos idosos e “puladores de jantas” Reduz as LDL  ideal para diminuir o risco global cardiovascular  demonstrado que “salva vidas” Foi tentada prevenção primária da DM com metformina  os melhores resultados, com dieta e exercício diário Medicina 6º período / Setembro 2011

70 Medicina 6º período / Setembro 2011
Problemas Freqüentes: gastrintestinais Diarréia, flatulência, epigastralgia, náuseas Normalmente, transitórios  paciência e esperar 1-2 semanas Raridade, mas muito grave: acidose lática Evitar em circunstâncias que a favoreçam Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória Gravidez Medicina 6º período / Setembro 2011

71 Medicina 6º período / Setembro 2011
Uso clínico Pacientes com DM tipo 2 Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...) Após falha da dieta Diminuem apetite Medicina 6º período / Setembro 2011

72 Medicina 6º período / Setembro 2011
2-SULFONILURÉIAS CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga) Duração muito longa e eliminação pela urina  Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre). Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal. Rubor intenso com álcool (efeito dissulfiram)  cuidado também nos jovens Medicina 6º período / Setembro 2011

73 Medicina 6º período / Setembro 2011
GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração. Equivalentes na ação hipoglicemiante Diferenças de farmacocinética Glipizida se metaboliza no fígado  ótimo na insuficiência renal e pacientes > 65 anos Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária Medicina 6º período / Setembro 2011

74 Medicina 6º período / Setembro 2011
Mecanismo de ação Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de KATP. Estimulam a secreção de insulina na fase 1 Medicina 6º período / Setembro 2011

75 Medicina 6º período / Setembro 2011
Efeitos adversos HIPOGLICEMIA Relacionada com a duração do medicamento  pior com a clorpropamida (paciente “pulou” refeições) Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais Estimulam o apetite  ganho de peso  cuidado em obesos Rash cutâneo Medicina 6º período / Setembro 2011

76 Medicina 6º período / Setembro 2011
3-GLINIDAS REPAGLINIDA e NATEGLINIDA Atuam igual às sulfoniluréias, no canal KATP Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto Medicina 6º período / Setembro 2011

77 Medicina 6º período / Setembro 2011
Vantagens Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas)  baixo risco de hipoglicemia Tomados antes da refeição  reduzir a elevação pós-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta  elevaçao pós-prandial  MORREM MAIS Medicina 6º período / Setembro 2011

78 Medicina 6º período / Setembro 2011
Produzem menor ganho de peso São muito seletivos para canais KATP das células β pancreáticas  sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular  sem problemas de morte no IAM Medicina 6º período / Setembro 2011

79 4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)
ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA Medicina 6º período / Setembro 2011

80 Medicina 6º período / Setembro 2011
Mecanismo de ação Efeitos análogos à metformina  SEM HIPOGLICEMIAS Evitam a produção de glicose no fígado Favorecem a captação de glicose no músculo Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica) em 30% Medicina 6º período / Setembro 2011

81 Medicina 6º período / Setembro 2011
Efeitos adversos Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada)  vigiar a função hepática no início Ganho de peso e retenção hídrica  cuidados na ICC Proibidas em grávidas. Aditivas com outros hipoglicemiantes orais  em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC) Medicina 6º período / Setembro 2011

82 6-INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE
ACARBOSE Retarda absorção de carboidratos  reduz o “pico” pós-prandial Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes Medicina 6º período / Setembro 2011

83 Medicina 6º período / Setembro 2011
BIBLIOGRAFIA DUNCAN: Medicina Ambulatorial Diretrizes SBD / 2007 HARRISON Medicina 6º período / Setembro 2011