AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

Apresentação em tema: "AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL"— Transcrição da apresentação:

1 AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
FRANCISCO ALEXANDRE CUNHA- R3 DO SERVIÇO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA- HUMI

2 AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
INDICAÇÕES A) Condições maternas: Síndromes hipertensivas Diabetes tipo I Nefropatia crônica Doenças cardíacas cianóticas Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S) Lúpus Síndrome Antifosfolípides Hipertireoidismo B) Condições relacionadas à gestação: Pré-eclampsia Diminuição de MF Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Crescimento intra-uterino restrito Gestação prolongada Aloimunização Perda fetal anterior sem causa aparente Gestação múltiplas (crescimento discrepante)

3 AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL
MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal

4 MOBILOGRAMA Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no período pós-prandial por 1h. Inatividade: <3movimentos fetais em 1h. Redução percentual no padrão de movimentação anterior. Sensibilidade de 85-95%. Especificidade de 40%-70%.

5 “A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a não observação.” (Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

6 CARDIOTOCOGRAFIA Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF). Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco. Sensibilidade Acima 95% 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1sem Especificidade Baixa Alto Valor Preditivo Negativo 40-60% FP (prematuros) Complementar!

7 CARDIOTOCOGRAFIA Parâmetros: FCF basal: 120-160bpm.
Variabilidade da FCF: bpm Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações Desacelerações: queda da FCF de duração e intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações

8 CARDIOTOCOGRAFIA Bradicardia < 110 bpm:
Bloqueio cardíaco, hipotermia materna, hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.

9 CARDIOTOCOGRAFIA Taquicardia > 160 bpm: Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.

10 CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Comprimida
Amplitude bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)

11 CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Ondulatória ou oscilatória
Amplitude: 10-25bpm Padrão normal

12 CARDIOTOCOGRAFIA PADRÕES DE VARIABILIDADE Saltatória
Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta duração decorrentes de intensa atividade motora fetal

13 CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES ESPICAIS ou DIP 0 :
Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.

14 CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES PRECOCE ou DIP I :
Imagem em espelho da contração uterina Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e período expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio

15 CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES TARDIAS ou DIP II :
Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg em relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)

16 CARDIOTOCOGRAFIA DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS ou DIP III :
Motivadas por compressão da a. umbilical (funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes: Oligoâmnio Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)

17 CARDIOTOCOGRAFIA DIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm.
Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária

18 CARDIOTOCOGRAFIA INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

19 ESTÍMULO SONORO CTG com feto hipoativo ou inativo
Teste de estimulação sônica com buzina CTG com feto hipoativo ou inativo Utilizar sons entre 60 – 115dB. Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo cefálico. Duração 3 – 5s. Aguardar até 3min.

20 ESTÍMULO SONORO INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora

21 ESTÍMULO SONORO “Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade perinatal com o uso da CTG anteparto.” (Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)

22 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
O PBF é o método da propedêutica do bem estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biofísicas e o vLA. Manning et al, 1980 Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico MARCADOR CRÔNICO MARCADORES AGUDOS

23 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que necessite de acompanhamento da vitalidade Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos) Complementar CTG normal Arritmias cardíacas fetais Mães usuárias de drogas que atuem na FCF

24 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
METODOLOGIA DO EXAME IG mínima = 25 semanas Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização). Duração = 30 minutos Pontuação = 0-10

25 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
TEORIA DA HIPÓXIA GRADUAL CTG MOV. RESP. FETAIS MOV. CORPÓREOS FETAIS TÔNUS FETAL (Vintzleos et al., 1987) po2

26 SOFRIMENTO FETAL AGUDO RISCO IMEDIATO DE MORTE FETAL CRÔNICO RESTRIÇÃO DO CRESC. FETAL MORTE FETAL

27 SOFRIMENTO FETAL Diminuição das trocas CO2 O2 ÍONS H
ACIDOSE RESP METABOLISMO ACIDOSE MET. ANAERÓBICO

28 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas): HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO Diminuição do volume do líquido amniótico

29 PERFIL BIOFÍSICO FETAL

30 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Pontuação ≥ 8: Bom prognóstico fetal e perinatal Pontuação < 8: Maior vigilância do feto ou Interrupção da gestação Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro

31 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco. Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal). (Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

32 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
TERRITÓRIOS AVALIADOS Circulação Útero-Placentária Artérias uterinas Circulação Feto-Placentária Artérias umbilicais Veia umbilical Circulação Fetal Arterial Artéria Cerebral Média Venoso: Veia cava inferior Ducto Venoso

33 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
sístole diástole Índice de resistência: S-D/S

34 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

35 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI. Insonar bilateralmente as aa. uterinas ARTÉRIAS UTERINAS

36 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) Circulação placentária Fluxo de baixa resistência Componente diastólico é ausente até 14-15s Fluxo diastólico progressivamente

37 AU

38 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) Fluxo de alta resistência Baixas velocidades diastólicas

39 ACM Normal: Sístole elevada e telediástole baixa (índice de resistência > 75 %) Alterada: aumento da telediástole e índice de resistência menor (vasodilatação compensatória)

40 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue Vasodilatação cerebral Aumento da RVP Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU) ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO

41 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DESCENTRALIZAÇÃO Mecanismos compensatórios são superados (perda da capacidade de redistribuição do fluxo) Descompensação cardíaca e edema cerebral Avaliação laboratorial = hipercapnia Sinais de SFA na CTG e no PBF

42 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA Ausência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR) Grave comprometimento da oxigenação fetal Pobres resultados perinatais Mortalidade perinatal: 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)

43 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DUCTO VENOSO Hipóxia fluxo no DV oxigenação cardíaca e cerebral Agravamento da hipóxia RVP fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal

44 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
DZ e DR: Quando interromper? Peso fetal e a idade gestacional Asfixia intra-útero X Prematuridade DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000g DR = 28 sem IMIP, 2005

45 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CONDUTA Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia IG ≥ 34S IG<34S INTERRUPÇÃO CONSERVADORA

46 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
IG < 34 SEMANAS: Internação Corticoterapia CTG diária PBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR h) Perfil hemodinâmico fetal dependendo da gravidade do caso

47 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO: Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade comprovada CTG alterada PBF < 6 ILA < 5 Doppler do DV com onda “a” (sístole atrial) zero ou reversa Diástole reversa na artéria umbilical

48 DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA
*coticóide

49 Obrigado!!!