Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo

Apresentação em tema: "Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo"— Transcrição da apresentação:

1 Exacerbações da DPOC Uso do suporte ventilatório não-invasivo
Bruno do Valle Pinheiro Prof. Adjunto de Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF

2 Rodríguez-Roisin. Chest, 2000
Exacerbações da DPOC Definição “Piora sustentada da condição do paciente, a partir da estabilidade clínica e além das variações normais diárias, que é aguda no seu início e pode requerer tratamento adicional em um paciente com DPOC” Rodríguez-Roisin. Chest, 2000

3 VNI nas exacerbações da DPOC
“A VNI deve ser usada como primeira escolha em pacientes com insuficiência respiratória por exacerbação de DPOC” “O uso da VNI reduz a necessidade de intubação e a mortalidade hospitalar nesses pacientes” “Essa modalidade deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com exacerbação de DPOC” III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, SBPT

4  PaO2 Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas
Aprisionamento de ar  resistência vias aéreas Retificação do diafragma  recolhimento elástico  PEEPi  trabalho respiratório Fraqueza muscular Falência mm. respiratórios  volume corrente PaCO2  PaO2 AJRCCM, 2001

5 IPAP Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas
Aprisionamento de ar  resistência vias aéreas  FR Retificação do diafragma  recolhimento elástico  PEEPi  trabalho respiratório Fraqueza muscular Falência mm. respiratórios  volume corrente  PaCO2 AJRCCM, 2001

6 Ajustes da VNI na DPOC Brochard – NEJM, 1995
modo PSV (respirador convencional) IPAP = 20cmH EPAP = 0 cmH2O Kramer – AJRCCM, 1995 modo PSV (BiPAP) IPAP – início de 8 cmH2O, ajustes p>7,35 (média 11,3cmH2O) EPAP – 2,6cmH2O Bardi – ERJ, 2000 modo PSV IPAP – máx tolerado (média 13cmH2O) EPAP – 4 a 6cmH2O

7 Efeitos da PEEP e PSV nas exacerbações da DPOC tratadas com VNI
Appendini et al. AJRCCM 1994;149:1069

8 EPAP Broncoespasmo Hipersecreção Edema Colapso de vias aéreas
Aprisionamento de ar  resistência vias aéreas Retificação do diafragma  recolhimento elástico  PEEPi conforto  dispnéia  trabalho respiratório Fraqueza muscular Falência mm. respiratórios  volume corrente  PaCO2 AJRCCM, 2001

9 Plant, Owen, Elliot. Lancet 2000;355:1931.
Estudo, multicêntrico, prospectivo, controlado Exacerbação de DPOC VNI (n=118) Convencional p Taxa de intubação 15% 27% 0,02 Mortalidade hospitalar 10% 20% 0,05

10 VNI na agudização da DPOC Impacto na mortalidade
Ligthowler. BMJ 326;2003

11 Impacto na intubação traqueal
Lightowler. BMJ 326;2003

12 VNI em DPOC – Meta-análises
Estudos Intubação Mortalidade Lightowler 2003 8 RR=0,42 RR=0,41 Keenan 15 RR=0,63 RR=0,88 Ram 2004 14 RR=0,52 Hess. Respir Care, 2004

13 Contra-indicações à VNI
Alteração da consciência Sonolência Confusão Agitação Recusa Instabilidade hemodinâmica Choque Drogas vasopressoras S. coronariana aguda Arritmias graves Obstrução de via aérea superior Trauma de face Tosse ineficaz Incapacidade de deglutição Distensão abdominal / vômitos Sangramento digestivo alto PO de cirurgia de face, via aérea superior, esôfago PO cirurgia gástrica - controverso

14 Falência da VNI na exacerbação da DPOC
Estudo prospectivo: 2 UTIs, 6 UIs, 5 enfermarias, entre 1998 e 2000 Equipe treinada – mais de 3 anos de experiência 1.033 pacientes consecutivos com exacerbação de DPOC tratados com VNI exacerbação hipercapnia acidose respiratória Objetivo: identificar fatores de risco para falha da VNI Confalonieri. ERJ 2005;25:348

15 Falência da VNI na exacerbação da DPOC
Admissão Após 2 horas Odds ratio p APACHE > 29 Glasgow 12-14 Glasgow <12 pH < 7,25 pH = 7,25-7,29 FR irpm FR > 34 irpm 3,30 2,29 4,40 1,97 1,08 1,83 2,66 0,0001 0,0008 <0,0001 0,0046 0,7511 0,0086 4,79 1,93 5,16 21,02 2,92 2,67 4,95 0,0493 <0,0001 0,0004 0,0021 Confalonieri. ERJ 2005;25:348

16 Falência da VNI na exacerbação da DPOC Fatores de risco na admissão
Risco de falência: % 50-74% 25-49% 0-24%

17 Falência da VNI na exacerbação da DPOC Fatores de risco após 2 horas
Risco de falência: % 50-74% 25-49% 0-24%

18 Critérios para suspensão da VNI
A intubação de urgência em paciente em VNI não deve ocorrer (sobretudo em parada cárdio-respiratória) Quando freqüente, deve levar a reavaliação do uso da VNI pela equipe

19 VNI na exacerbação da DPOC Desmame da ventilação mecânica
Retirada precoce da ventilação mecânica Prevenção da falência do desmame Tratamento da IRpA pós-extubação

20 VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
pacientes com exacerbação de DPOC com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica 48 horas de ventilação mecânica após 48 h - colocados em tubo T falha no tubo T – randomização para dois grupos VNI – 25 pacientes PSV – 25 pacientes Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

21 VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
Controle % de pacientes em ventilação mecânica Dias Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

22 VNI – Retirada precoce da ventilação mecânica
Invasiva Dias ventilação mecânica 10 + 7 * Dias UTI 15 + 5 * Mortalidade 2 (8%) 7 (28%) * Pneumonia 0 (0%) * - p<0,05 Nava et al. Ann Intern Med 1998;128:721

23 VNI – Prevenção da falência do desmame
Falência no desmame é uma condição relativamente comum – re-intubação ocorre em torno de 10% dos casos (4% a 24%) Re-intubação é fator independente associado a pior prognóstico

24 VNI – Prevenção da falência do desmame
Controle (n=83) p Re-intubação Dias UTI Óbito na UTI Óbito hospital 11% 11+8 3% 16% 22% 13+11 14% 23% 0,12 0,14 0,015 0,41 Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:

25 VNI – Prevenção da falência do desmame
Sobrevida em 90 dias Ferrer et al. AJRCCM 2006;173:

26 VNI – Prevenção da falência do desmame
Pacientes em VM por mais de 48 h Fatores de risco para falência de extubação Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame Mais de 1 co-morbidade DPOC Insuficiência cardíaca PaCO2>45 mmHg após extubação Tosse ineficaz Estridor pós-extubação Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465

27 VNI na falência respiratória pós-extubação
G. VNI (n=114) G Controle (n=107) p Re-intubação Mortalidade UTI Internação UTI Tempo para IOT 48% 25% 18 d 12,0 h 14% 2,5 h ns 0,048 0,02 Esteban. NEJM 2004;350:2452

28 VNI nas exacerbações de DPOC
Conclusões Suporte ventilatório inicial de escolha Reduz necessidade de intubação Reduz mortalidade Estratégia eficaz no desmame Remoção mais rápida da ventilação mecânica Prevenção de re-intubação Suporte ventilatório na IRpA pós-extubação (?) Respeito rigoroso às contra-indicações Atenção aos sinais de insucesso