DOENÇA DE CHOHN ANA LETICIA MYLLA OLESKO BRUNA BATISTA RAVAZZI BRUNNO FERNANDO L. BISCAIA caroline luzia de almeida torres GISELE MEIRE DE CARVALHO OLIVEIRA.

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1 DOENÇA DE CHOHN ANA LETICIA MYLLA OLESKO BRUNA BATISTA RAVAZZI BRUNNO FERNANDO L. BISCAIA caroline luzia de almeida torres GISELE MEIRE DE CARVALHO OLIVEIRA INGRID VOLPATO ALENCAR ARRAIS      

2 INTRODUÇÃO: Doença inflamatória intestinal;
Atinge igualmente ambos os sexos; Distribuição de faixa etária bimodal (15-25 anos; e anos); Porém, predominante em adultos jovens. Predisposição genética + Fatores ambientais; Parentes de primeiro grau acometidos pela doença; Tabagismo;

3 Doenças Inflamatórias Intestinais (DII):
Doença de Crohn Retocolite Ulcerativa DII caracterizam-se por inflamação intestinal de caráter crônico e recidivante, em que uma resposta inflamatória INESPECÍFICA (resulta da interação de fatores imunológicos, genéticos e ambientais).

4 DOENÇA Evento inespecífico (infecção ?) “GATILHO”
Flora microbiana intestinal + Fatores ambientais Indivíduos com predisposição ge´nética Resposta Imune e inflamatória DESREGULADA DOENÇA

5 QUADRO CLÍNICO: COLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN CARACATERÍSTICAS
DISTRIBUIÇÃO Difusa; Contínua; Distal Segmentar; Descontínua INFLAMAÇÃO Mucosa e submucosa Transmural RETO Geralmente acometido Reto normalmente poupado ÍLEO TERMINAL Envolvido em 10% Envolvido em 30% ESTENOSE Raras Comuns ÚLCERAS Extensas Aftóides e lineares; Fissuras MUCOSA Granulosidade Aspecto em “Paralelepípedo” SEROSA Normal Inflamada; Aderências VASCULARIZAÇÃO Intensa; Sangrante Pouco pronunciada PSEUDOPÓLIPOS Mais comuns Podem ocorrer FÍSTULAS Presente em até 10% PERFURAÇÃO MEGACÓLON TÓXICO Rara Muito rara DOENÇA ANAL Pouco comum Comum QUADRO CLÍNICO:

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7 QUADRO CLÍNICO: SINTOMAS  LOCAL ACOMETIDO
Inflamação transmural em qualquer parte do trato digestivo, apresentando períodos de exacerbações e remissões, muitas vezes acompanhados de manifestações extra-intestinais. Os segmentos mais atingidos são o intestino delgado (27%), o delgado e o cólon (30%), o cólon (40%), o estômago e o duodeno (5%) e a região perianal isolada (3%). Intestino delgado é acometido em cerca de 80% dos casos. Colite em 15-20%.

8 QUADRO CLÍNICO: MANIFESTAÇÕES INTESTINAIS: COMUNS:
Dor abdominal, distensão abdominal, dor em fossa ilíaca direita e baixo ventre, abdome agudo, diarréia crônica(mucorréia), massa abdominal palpável e lesões perianais. Fezes com sangue (é mais comum na RCUI, porém, também ocorre na DC). A forma perianal pode se manifestar por fístulas, abscessos, fissuras, úlceras e plicomas. Podem aparecer em qualquer fase da doença e estão mais associadas à doença colônica.

9 QUADRO CLÍNICO: Sintomas extra intestinais:
Febre de origem indeterminada; Sinais de desnutrição (anemia; hipoalbuminemia) Perda de peso Trato digestivo superior: Esôfago (raro): disfagia, odinofagia, pirose,dor torácica. Estômago: naúseas, vômitos, úlceras aftóides. Fístulas esofagobrônquicas ou gastrocólicas. Pode haver espessamento de pregas, calceteamento, úlceras, estenoses e fístulas.

10 QUADRO CLÍNICO: A Desnutrição na doença inflamatória ocorre por:
Ingestão oral inadequada (Devido aos sintomas e eventualmente, efeitos dos medicamentos); Má absorção; Aumento das perdas intestinais; Aumento das necessidades calóricas;

11 Quadro clínico Manifestações extra-intestinais:
ARTICULARES: artrite, sacroileíte, espondilite anquilosante. HEPATOBILIARES: Pericolangite, colangite esclerosante, dilatação sinusoidal, abscesso hepático, infiltração gordurosa, cirrose, colelitíase. DERMATOLÓGICAS: Eritema nodoso, pioderma gangrenoso, vasculites. UROLÓGICAS: Metabólicas (cálculos, amiloidose) e inflamatória (abscesso retroperineal, fibrose, obstrução ureteral). OFTALMOLÓGICAS: Conjuntivite, uveíte, episclerite, celulite orbitária. OUTRAS: Alterações de mucosa, tromboembólicas, hematológicas, neurológicas, cardiológicas e amiloidose.

12 Erythema nodosum on the legs of a woman with Crohn's disease.
Pyoderma gangrenosum in Crohn's disease.

13 COMPLICAÇÕES: Estenoses  Quadros de suboclusão; Fístulas
Colite fulminante (uma das complicações mais graves) Maior risco (20 vezes maior) de desenvolver câncer de intestino delgado e colorretal

14 DIAGNÓSTICO: Laboratoriais:
- Anemia, hipoalbuminemia, redução de eletrólitos (Na,K, Cl), cálcio, magnésio, ferro, zinco e lipídios. *Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) – Crohn *Proteína C reativa (e os marcadores de atividade inflamatória) – Crohn e atividade da doença

15 Marcadores sorológicos nas DII
pANCA ASCA Pept. 12 Omp-C RCUI 30-83% Rara/ 10% - Crohn 15% 70% 54% 55%

16 DIAGNÓSTICO: Dados clínicos;
(?)RX Simples de abdome (em fase aguda); Rx contrastado (complicações) (?)Exame de duplo contraste do cólon Colonoscopia com biópsia (“Padrão em pedra de calçamento”); Endoscopia; USG (se suspeita de abscesso); Tomografia computadorizada “Gordura em trepadeira”: Gordura mesentérica enrola-se ao redor da superfície intestinal

17 DIAGNÓSTICO: Histopatológico:
Envolvimento bem delimitado e tipicamente transmural do intestino por um processo inflamatório; Presença de granulomas não caseosos; Granuloma não caseoso patognomônico= 40 a 50% dos casos Formação de fissuras e fístulas;

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23 TRATAMENTO CLÍNICO Não há cura definitiva para doença de Crohn.
AMINISSALICILATOS E DERIVADOS GLICOCORTICÓIDES IMUNOSSUPRESSORES TERAPIA NUTRICIONAL ANTIMETABÓLITOS

24 AMINISSALICILATOS E DERIVADOS
Sulfassalazina (sulfapiridina e ácido-5-aminossalicílico [5-ASA]): inibidor da cicloxigenase, logo, da produção de prostaglandinas. DOSE: 2-4 g por dia ASA-5  *Pouco absorvido no intestino delgado Ineficaz na DC do intestino delgado, mas benéfica na forma colônica. Efeitos colaterais dose-dependentes (cefaléia, naúseas, vômitos) e reações de hipersensibilidade.

25 AMINISSALICILATOS E DERIVADOS: ASA-5
Preparações farmacêuticas do ASA-5: Evitam os efeitos adversos da sulfapiridina; Garante maior concentração ao nível das lesões e maior atividade terapêutica. Têm maior custo financeiro. Representantes: Olsalazina (DIPENTUN); Mesalazina (ASACOL; PENTASA; ASALITE; ROWASA)

26 GLICOCORTICÓIDES Prednisona e 6-metilprednisolona)
Induz a remissão dos sintomas em alta porcentagem dos pacientes em 12 a 16 semanas. DOSE: Inicia-se com 40 a 60mg/dia de prednisona, reduzindo-se a 5mg por semana quando houver resposta terapêutica favorável. DOSE: Em colites graves, hidrocortisona,IV, 100mg 3x ao dia ou prednisolona, IV, 30mg 12/12 hrs. Budesonida (9mg/dia) e beclometasona: Maior atividade tópica e pouca atividade sistêmica. ***Efeitos colaterais.

27 IMUNOSSUPRESSORES *Azatioprina (50mg/dia);
Metotrexato (25mg/semana,IM, por 6 semanas, reduzindo para 10-15mg/semana na manutenção); 6-mercaptopurina; Ciclosporina;

28 ANTIBIÓTICO Metronidazol Ciprofloxacina

29 ANTICORPOS MONOCLONAIS ANTI-TNF-α
Remicade ® - infliximab Década 1990 Agem inibindo apenas um componente da cascata inflamatória; Importante principalmente em pacientes não-responsivos a corticóides e com doenças fistulizantes. Doses triplas de 5mg/Kg, IV. 15-35%-Ausência de respostas Em até 60%- Reações adversas.

30 TERAPIA NUTRICIONAL OBJETIVOS
Manter e/ou recuperar as condições nutricionais Obter eventual remissão da atividade da doença Reduzir as indicações cirúrgicas e as complicações operatórias

31 TERAPIA NUTRICIONAL Para alcançar os objetivos a TN deve:
Fornecer calorias Despertar pouco estímulo antigênico Ter um efeito trófico sobre a mucosa Modular processos inflamatórios e imunológicos

32 TERAPIA NUTRICIONAL INDICAÇÕES Exacerbações graves, agudas e repetidas
Processo pré-operatório de pacientes desnutridos, com fístulas digestivas, síndrome do intestino curto e retardo de crescimento

33 CONTRA-INDICAÇÃO DA VIA ENTERAL
Hemorragia maciça Perfuração ou obstrução intestinal Fístula da alto débito Megacólon tóxico Síndrome do intestino curto, em alguns casos

34 NUTRIÇÃO ENTERAL A NE reduz a atividade da DC por meio de:
Correção de deficiências nutricionais Eliminação de antígenos dietéticos Alteração da flora intestinal Diminuição de mediadores inflamatórios Provisão de nutrientes específicos

35 TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS DII
ELETIVAS Intratabilidade Clínica Suboclusão Fístulas Retardo de crescimento Doença perianal Manifestações extra-intestinais (pioderma gangrenoso) Risco ou associação com câncer URGÊNCIA Hemorragia Obstrução aguda Peritonite Ileíte aguda Megacólon tóxico

36 PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Preparo mecânico do cólon – manitol, polietileno glicol, picossulfato sódico (cuidados: estenose ou fístula) Administração de ATB (gram negativos e anaeróbios) Informar sobre possibilidade de estomia definitiva, dos riscos e possíveis resultados do tto cx

37 TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Como a recidiva da doença é praticamente inevitável, a ressecção deve preservar o máximo da extensão intestinal. Além disso, a incidência da recidiva não depende da doença residual microscópica nas margens da ressecção

38 TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Na fase crônica deve-se levar em consideração: Idade Condições nutricionais Integridade da musculatura esfincteriana Presença de doença retal Experiência do cirurgião

39 TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Na fase aguda: A meta da cx é salvar o paciente A demora pode aumentar a morbidade cirúrgica

40 TÉCNICAS OPERATÓRIAS E RESULTADOS
Princípios Básicos: Realizar incisão mediana Reconhecer a extensão da doença Proceder ressecções econômicas Evitar anastomoses na presença de contaminação cavitária

41 DOENÇA ILEAL ou ILEOCECAL
Os quadros obstrutivos são geralmente parciais e cedem com tto conservador, a não ser quando há fibrose extensa, abscesso e fístula A ressecção ileal interfere com a absorção de vitamina B12 e dos sais biliares, podendo determinar alterações funcionais, desenvolvimento de litíase biliar e cálculos renais de oxalato. Desnutrição grave pode ocorrer quando é excisado mais que 75% do intestino delgado

42 JEJUNOILEÍTE É uma forma grave e relativamente rara da DC que afeta segmentos longos e/ou múltiplos do intestino delgado, na maioria das vezes com estenoses curtas. Queixas: obstrução intestinal crônica com anorexia, perda de peso e desnutrição Contra-indicações da cirurgia: perfuração intestinal, fístulas e abscessos

43 JEJUNOILEÍTE – Técnica de Heineke-Mikulicz
Usada para estenoses menores que 7 cm Abertura longitudinal do intestino na borda antimesentérica Fechamento no sentido transverso – aumentar a luz intestinal e corrigir a estenose

44 JEJUNOILEÍTE – Técnica de Finney
Usada para estenoses entre 7 e 15 cm Arquear o segmento afetado em forma de U Seu uso não é indicado para longos segmentos – dificuldade de dobrar o intestino sobre si mesmo

45 DOENÇA COLÔNICA Quando o reto é poupado: Colectomia total com ileorreto anastomose Na presença de sepse perianal ou quando o cirurgião não está certo da viabilidade do reto: Colectomia subtotal e ileostomia, postergando a ressecção definitiva do reto Acometimento perianal importante: proctocolectomia total com ileostomia definitiva

46 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA
Megacólon tóxico: a inflamação transmural resulta em paralisia da musculatura lisa do cólon, que se dilata e perde as contrações propulsivas. A peritonite permite a absorção de toxinas, desencadeando quadro séptico (febre, taquicardia, leucocitose e choque) Colectomia subtotal com ileostomia e sepultamento do reto remanescente

47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
COELHO, Julio Cezar U. Aparelho digestivo: clinica e cirurgia. 3º Ed. São Paulo: Atheneu, 2005. GOLDMAN, L. & AUSIELLO, D. CECIL - Tratado de Medicina Interna. 23. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. Protocolo Clinico e Diretrizes Terapêuticas: Doença de Crohn. Portaria SAS/MS nº 858, 04 de novembro de Disponível em Robbins & Cotran Patologia Bases Patológicas das Doenças 8° Edição. Capítulo: Doenças gastrointestinais (Doenças inflamatórias intestinais).