DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
EDUARDO FREITAS VIANA ESPECIALISTA EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

Anatomia

Conceito “DRGE é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gástrico e/ou duodenal para o esôfago, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais, associados ou não a lesões teciduais, que leva a alteração da QUALIDADE DE VIDA.” Nasi et al., 2006 Refluxo fisiológico versus patológico. O papel do refluxo não ácido.

Epidemiologia Mais comum em mulheres; Qualquer faixa etária – mais prevalente na 3° e 4° décadas; Incidência crescente, sobretudo nos paises de primeiro mundo; 20% da população americana cursa com algum grau de DRGE; 10 a 12% da população brasileira cursa com DRGE: - 7,4% apresenta pirose 2 a 3x/semana; - 4,6% apresenta pirose 1x/semana.

Fatores Associados Obesidade; Ingestão acentuada de alimentos gordurosos; Refeições volumosas; Refeições imediatamente antes ao deitar; Tabagismo; Etilismo.

Fatores Associados Substâncias que diminuem a pressão do esfíncter esofagiano inferior (teofilina, aminofilina, nifedipina, nitroglicerina, cafeína, beta-bloqueadores, etc.); Aumento do volume e da pressão intra-abdominal; Hérnias do hiato esofágico. H. Pylori ???

Patogenia Fatores que Impedem o Refluxo Gastroesofágico Anatômicos Elementos de fixação do estômago Hiato esofágico, formado pelo pilar direito do diafragma Mecanismo valvar (ângulo de His + prega de Gubaroff ) Fisiológicos Pressão do esfíncter inferior do esôfago (EIE)* Eficiência do mecanismo de clareamento esofágico Volume e tempo de esvaziamento do conteúdo gástrico

Patogenia Fatores que Favorecem o Refluxo Gastroesofágico Anatômicos Alteração anatômica da TEG – hérnia do hiato esofágico Fisiológicos Relaxamento transitório do EEI (mais comum)* Hipotonia constante do EEI* Alterações nos mecanismos de clareamento esofágico * Esfíncter esofagiano inferior - Área funcional no esôfago abdominal - 2 a 4 cm de comprimento - Pressão superior à abdominal – acima de 12 mmHg FATORES PROTETORES versus FATORES FAVORECEDORES DRGE

Hérnia de Hiato Esofágico Tipo I (hérnia tipo deslizamento): - Junção esôfago-gástrica acima do hiato; > Relaxamento dos mecanismos de fixação; > Alargamento do hiato esofágico. Tipo II (hérnia tipo rolamento ou para-esofágica): - Junção esôfago-gástrica tópica; > Alargamento do hiato; > Herniação do fundo gástrico / conteúdo abdominal. Tipo III (mista)

Hérnia de Hiato Esofágico

Quadro Clínico Sintomas típicos: - Pirose - Regurgitação Sintomas atípicos - Esofágicos: - Extra-esofágicos: • Disfagia • Tosse • Odinofagia • Sintomas de broncoespasmo • Globus faríngeo • Sintomas otorrino. • Dor torácica atípica • Manifestações orais

Quadro Clínico Incidência de sintomas - Pirose 80% - Regurgitação 54% - Dor abdominal 29% - Dor torácica 20% - Tosse 27% - Rouquidão 21% - Eructação 15% - Sibilos 7% - Globus 4% Obs: O exame físico costuma ser inespecífico.

Esofagite Ocorre em 50 a 60% dos casos. Nos pacientes com sintomas atípicos – 15 a 20%. Diagnóstico endoscópico. - Complicações da esofagite: • Ulcerações • Sangramento - HDA • Estenose • Esôfago de Barrett • Adenocarcinoma de esôfago

Esofagite Classificação se Savary-Miller (1992): - Grau 1: eritema - Grau 2: erosão linear - Grau 3: erosões confluentes - Grau 4: ulceração ou estenose - Grau 5: Barrett Classificação de Los Angeles (1994): A - Uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, com < 5 mm. B - Pelo menos uma das soluções de continuidade com > 5 mm, não contínua entre os topos de duas pregas mucosas. C - Pelo menos uma interrupção da mucosa contínua entre os topos de duas pregas mucosas, mas não circunferencial. D - Solução de continuidade circunferencial da mucosa.

Esôfago de Barrett Conceito: Substituição do epitélio pavimentoso estratificado, característico do esôfago, por epitélio colunar simples do tipo intestinal especializado (metaplasia intestinal). Aspecto endoscópico: rosa-salmão; Mais comum em homens - 3:1; 5 a 10% dos pacientes com DRGE; Relacionado à refluxo mais grave; Pode evoluir com displasia – lesão pré-maligna; Associado ao adenocarcinoma do esôfago distal.

Diagnóstico DRGE História clínica – Pirose e regurgitação: alta especificidade (80%) Exames complementares - Endoscopia Digestiva Alta • Sinais de agressão da mucosa (esofagite, Barrett, etc.) • Presença de hérnias de hiato - Radiografia Contrastada - EREED • Pode demonstrar o refluxo • Anatomia e função do órgão • Determina a presença de hérnias e estenoses.

Esofagite

Esôfago de Barrett

Esôfago de Barrett - Microscopia

Hérnia de Hiato

Diagnóstico Exames complementares - Eletromanometria Esofágica: • Estuda a pressão, localização e comprimento dos EES/EEI. • Estuda a contratilidade do corpo esofágico. - pHmetria Esofágica de 24 Horas: • Grau do refluxo na posição ortostática e em decúbito; • Pacientes com sintomas extra-esofágicos e atípicos. - Impedanciometria ( futuro padrão ouro ?) • Determina também o refluxo não ácido

Tratamento Medidas comportamentais: - Evitar tabagismo e etilismo; - Restrição de alimentos gordurosos; - Evitar substâncias que diminuem a pressão do EEI; - Dieta menos volumosa e fracionada; - Evitar alimentação antes de dormir; - Elevação da cabeceira da cama.

Tratamento Tratamento Medicamentoso: - Antiácidos: • Tamponamento do ácido gástrico; • Alívio sintomático, mas não trata efetivamente; • Ex: Hidróxidos de Al e Mg, Bicarbonato de sódio. - Bloqueadores H2: • Bloqueio dos receptores de histamina H2 (estimuladores das células parietais, responsáveis pela secreção gástrica); • Ex: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.

Tratamento Tratamento Medicamentoso: - Inibidores de Bomba de Prótons: • Bloqueio irreversível das bombas de prótons; • Tratamento clínico mais eficaz; • Ex: Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Rabeprazol. - Procinéticos: • Aumento da motricidade esofágica e esvaziamento gástrico; • Limitado no controle do refluxo / adjunto; • Ex: Metoclopramida, Bromoprida, Domperidona, Cisaprida.

Tratamento Tratamento Cirúrgico: - Indicações clássicas: • Complicações da DRGE - Estenoses, ulceração crônica, Barrett, HDA • Intolerância medicamentosa • Intratabilidade clínica - Outras indicações: • Predominância de refluxo não ácido ? • Sintomas atípicos ?? ??

Tratamento Tratamento Cirúrgico: - Procedimentos: • Hiatoplastia (correção de hérnias e alargamentos do hiato); • Fundoplicatura (válvula anti-refluxo); - Vários tipos de válvulas (Nissen: 360° - Lind: 270°) Via laparoscópica - amplamente aceita.

Nissen – 360º

Hiatoplastia + Fundoplicatura

Lind – 270º

TRATAMENTO CLÍNICO VERSUS CIRÚRGICO
CONTROVERSO

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