ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO.

Apresentação em tema: "ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO."— Transcrição da apresentação:

1 ASMA AGUDA GRAVE RELATO DE UM CASO

2 ASMA AGUDA GRAVE L.C.P.O, sexo feminino, 7 anos , deu entrada na UTIP, com história de tosse + “cansaço” há 24h; vômitos (20 vezes). Mãe relatava que a menor durante as crises de tosse , eliminava pequena quantidade de fezes amolecidas. Referiu também que a paciente apresentou dor abdominal e no corpo durante todo o dia. Negava febre, ou qualquer outra sintomatologia.

3 ASMA AGUDA GRAVE Havia passado 12h em um PS, recebendo HV com SGF, (manutenção 4:1), 01 dose de antiemético, e 03 nebz com B2 (8/8h) + 01 dose de hidrocortizona. + O2. Genitora ainda relatava que cada vez a criança ia ficando mais “cansada”, com dificuldade para falar, suando e sem conseguir adormecer. Mãe chamava plantonista para avaliar, e que a mesma falava ser uma “forte crise de asma” e já a havia medicado.

4 ASMA AGUDA GRAVE De antecedentes: Vacinação- em dia.
Aos 5anos fez correção de CIA E CIV (diagnosticado no berçário sic) Estreitamento de reto, já tratado Várias crises de asma até os 4anos de id, embora estivesse sem crises desde então. Vacinação- em dia. Evoluiu com piora do cansaço, cianose, aumento da sudorese e foi então solicitado vaga na utip.

5 ASMA AGUDA GRAVE TRANSPORTADA PARA UTIP, EM AMBULÂNCIA COM 02 A 50% (MV) PACIENTE INTENSAMENTE TAQUIDISPNEICA, AGITADA, SUDORÉTICA, PÁLIDA E POUCO CONTACTANTE ???? ACIANÓTICA TIC E SC, PULSOS FINOS, TAQUICÁRDICA E MUCOSAS BEM SECAS; NEGAVA DIURESE NAS 12H DE PS.

6 ASMA AGUDA GRAVE FR=60ipmin FC= 150BAT/MIN SATO2=96% (em MV 50%) PA=100 X 60 (MENSURADA APÓS EE) AP—POBRE ENTRADA DE AR, SEM SIBILOS. AC- RCR 2T BNF SS ABOMEN UM POUCO DISTENDIDO E DOLOROSO A PALPAÇÃO SEM EDEMAS

7 ASMA AGUDA GRAVE MANTIVE: MV 50% POSIÇÃO SEMI-SENTADA
EE 2Oml/k em 30 min e repetida NBZ B2 + SF + O2 20/20min 3x e de 30/30min 3x PREDNISOLONA-4mg/kg em bôlus e mantive 1mg/kg 6/6h HV 100% NN manutenção com eletrólitos basais e proposcionais ao volume RANITIDINA NBZ SINAIS VITAIS

8 ASMA AGUDA GRAVE EXAMES: HTO=46,4 HB=15,2
LEUCO: %BT 86%SEG 1%MONO 9%LINF 0%EO PLQUETAS: PCR: NEGATIVA NA=136 K CA=10,4 MG=2 CL=104 URÉIA=21 CR=1,0 ADVANTAGE= 133 GASOMETRIA ART: PH=7,10 PCO2==43 PO2=109 SATO296 HCO3== BE== -- 17

9 ASMA AGUDA GRAVE EVOLUÇÃO
1H  JÁ CONSEGUIA DEITAR E DIMINUIU A SUDORESE FR 52 ipm MV 40% Ap= BE MAS MELHOR ENTRADA AR FC= 140bpm 3H  VERBALIZAVA MELHOR, FR= 46 ipm , “COCHILO”. DEIXO NEBZ B2 1/1H AP=ALGUNS SIBILOS 4H DORMINDO, FR 44 ipm FC=120 bpm, SEM SUDORESE AP= SIBILOS BILATERAIS 6  NB2 2/2H FR= 40 A 44IPM FC-110 A 120BAT/MIN 12 NEBZ 4/4H MV 31% AP= BE, SIBILOS E RONCOS

10 ASMA AGUDA GRAVE DEMAIS MEDICAÇÕES FORAM SENDO AJUSTADAS/ RETIRADAS
NÃO NECESSITOU USAR B2 EV ALTA DA UTIP COM 48H SEM O2, B2 INALATÓRIO + CORTICÓIDE INALATÓRIO E DIMINUIÇÃO DO SISTÊMICO. NÃO USOU ATB.

11 ASMA AGUDA GRAVE CONCEITO DE ASMA: Doença inflamatória crônica = Limitação variável de fluxo aéreo pela HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA (sibilancia, dispnéia, aperto no peito e tosse) reverte espontâneo ou com tto NÃO RESOLVEU? ASMA AGUDA GRAVE OU EMA- Crise aguda de BE com HIPOXEMIA que não responde ao tto inicial (O2 + BD e CORTICOSTEROIDES), tendendo evoluir para IRA (sofrimento respiratório ou alt. Nível de consciência). DE 7 a 10% da população brasileira tem asma 10% das internações pediátricas 2 a 7% internados em UTI PED

12 ASMA AGUDA GRAVE CLASSIFICAÇÃO: 1- QUANTO A GRAVIDADE
Intermitente Persistente leve Moderada grave 2- QUANTO AS CRISES Leve Grave 3- QUANTO À INTENSIDADE DAS CRISES

13 ASMA AGUDA GRAVE Escore de Wood-Downes 1 2 Cianose Não Ar ambiente
1 2 Cianose Não Ar ambiente Com fio2> 40% RA Normais Sibilos e creptos Deprimido/ausente Musculatura acessória Moderada Intensa Sibilos Leves moderada Função cerebral Normal Deprimido/agitado coma Escore >= 5 e PCO2 > 55  IRA grave

14 ASMA AGUDA GRAVE FISIOPATOLOGIA:

15 ASMA AGUDA GRAVE COMO EU COMPENSO?

16 ASMA AGUDA GRAVE RESUMO NA ASMA AGUDA GRAVE HÁ:
Áreas parcialmente obstruídas  pouco ventiladas Áreas totalmente obstruídas não ventiladas/ efeito shunt Areas não comprometidas hiperventiladas para compensar a hipoxemia e manter o VOLUMME MINUTO( FR x VC)

17 ASMA AGUDA GRAVE ESSE “DESARRANJO”
Alt. VENT/PERFUSÃO (hipoxemia, níveis variados de PCO2, hipoventilação/atelectasias) AUMENTO OBSTRUÇÃO VIA AEREA INFERIOR  aumentando meu trabalho respiratório  ACIDOSE METABÓLICA, que com o aumento PCO2 ACIDOSE MISTA

18 REAVALIAR---------------REAVALIAR------------------REAVALIAR
ASMA AGUDA GRAVE QUADRO CLÍNICO: TOSSE + DISPNÉIA+ USO DA MUSC. ACESSÓRIA(grau Obst. VA) + BE + SIBILOS + HIPOXEMIA (com ou sem HIPERCAPNIA) ALT. NÍVEL DE CONSCIENCIA Agitação/prostração Obnubilação/confusão mental (TARDIAS) TAQUICARDIA INICIAL EVITAR BRADICARDIA HIPOTENSÃO CHOQUE PCR REAVALIAR REAVALIAR REAVALIAR

19 ASMA AGUDA GRAVE EXAMES LABORATORIAIS:
HEMOGRAMA IONOGRAMA (K) GASOMETRIA (se disponível Rx tórax (exclusão) COMUM  leucocitose, diminuição de k ou não OXIMETRIA DE PULSO  melhor medida objetiva preditiva da gravidade SATO2 < 91 A 93% ar ambiente = INTERNAÇÃO

20 ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO
O2 SEMPRE (manter Sato2 > 95%) HV A forma leve é a mais freqüente, exceto se vômitos,recusa alimentar, associados a aumento das predas insensíveis respiratórias== EXPANDIR SF 0,9%- 10 A 20ML/K E REPETIR ATÉ EQUILIBRIO DO INTRAVASC DE 1 A 6H HV DE MANUTENÇÃO (Hollyday e Segar) = NN + ELETRÓLITOS (KCL)

21 ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO
BETA ADRENÉRGICOS INALATÓRIOS / PARENTERAL Nebulização intermitente freqüente (terbutalina/salbutamol/fenoterol) D=0,10 a 0,15mg/k máximo=5mg=20gtas INTERVALO = 20 A 30/30min 3x e REAVALIA..... e vai espaçando (O2 + corticóide associados) GRAVE!

22 ASMA AGUDA GRAVE TRATAMENTO
SPRAYS COM ESPAÇADORES D=50mcg/k = 1 jato p/ 2k máximo=10puffs INTERVALO = 20 a 30min e de 1 a 4h (intermitente regular) TOTAL = 2 A 20 jatos ANTICOLINÉRGICO Brometo de Ipratrópio broncodilatação (bloqueio recptores acetil colina) Potencializa efeito qdo associado ao b2 Pouco efeito colatera  não absorvido sistêmico (boca amarga) Nunca usar isolado como terapia de asma aguda Dose dependente  a partir de 0,075mg até 250mg 0,5ml até 10kg 1ml > 10kg (10 a 20gtas)

23 ASMA AGUDA GRAVE CORTICÓIDE Broncodilatador (+ precoce)
Anti-inflamatório (+tardio) Aumenta afinidade dos receptores betagonistas Com 1h já há efeito > com 4 a 6h VIA = Oral, IV, IM Qual? = o que dispuser O mais usado = metilprednisolona (0,5 a 1mg/g 6/6h) VO = prednisona ou prednisolona == 1 a 2mg/k/dia Dexametason ou a betametasona == TENTAR EVITAR Ação longa no eixo hipotálamo/hipofisário Dor local Adiponecrose Hidrocortizona=5mg/k 6/6h TODOS OS CORTICÓIDES PODEM SER USADOS

24 ASMA AGUDA GRAVE SULFATO DE MAGNÉSIO Broncodilatador
Benefícios questionados Pacientes com crises mais graves/ e com pobre resposta a terapia Broncodilatadora AÇÃO  relaxamento musc. Lisa do brônquio/ inibição canais de cálcio + evitando degranulação dos mastócitos D=25 a 100mg/kg IV 20min MÁX=2g (efeito de 1 a 2h) Ec = rubor e náuseas Se nível sérico > 12mg = raqueza, arreflexia e depressão respiratória

25 ASMA AGUDA GRAVE METILXANTINAS Teofilina ou Aminofilina
Broncodilatador de baixa potência e altos efeitos colaterais Mas relaxa a musculatura lisa do brônquio Mecanismo indefinido = inibe a enz. Fosfodiesterase, antagonismo c/ Receptores de adenosina, aumenta secreção das catecolaminas etc Melhor avaliação funcional PAPEL NA ASMA AGUDA GRAVE INDEFINIDO! Associação com b2? Diminue uso da vpm? D=3 A 5MG /KG 6/6H IC = AT = 6mg/k e até 6m====0,5mg/g/h 6 a 1ª==0,6 a 0,7ml/h/h 1 a 9ª==1 a 1,2ml/h 9 a 12ª==0,9ml/k/h 12 a 16 a==0,7ml/k/h Manter nível sérico em torno de 11mg/dl

26 OBRIGADA