© Iniciativa Global para a Asma

Apresentação em tema: "© Iniciativa Global para a Asma"— Transcrição da apresentação:

1 © Iniciativa Global para a Asma
Global Initiative for Asthma (GINA) Série de slides didáticos para tradução Maio de 2014 Esta série de slides deve ser usada exclusivamente para fins acadêmicos e educativos. Para usar esta série de slides, ou slides individuais, para fins comerciais ou promocionais é preciso obter autorização da GINA. © Iniciativa Global para a Asma

2 © Iniciativa Global para a Asma
G IN A lobal itiative for sthma © Iniciativa Global para a Asma

3 O impacto da asma

4 O impacto da asma A asma é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo todo; estima-se que existam 300 milhões de pessoas afetadas A asma é uma das principais causas de absenteísmo no trabalho e na escola Os custos com assistência médica para tratamento da asma são muito altos Nos países desenvolvidos, 1% a 2% do orçamento total da saúde são gastos com asma Nos países em desenvolvimento, os custos com assistência médica provavelmente aumentarão devido à prevalência cada vez maior de asma A asma mal controlada é dispendiosa No entanto, investimentos em medicação de prevenção podem reduzir os custos com tratamento de emergência GINA 2014

5 Prevalência de asma em crianças de 13 a 14 anos de idade
© Iniciativa Global para a Asma GINA 2014, Anexo, Quadro A1-1; figura cedida por R Beasley

6 O impacto da asma no Brasil
Estudos populacionais sequenciais mostraram que crianças e adolescentes de grandes cidades apresentam até 25% de sintomas de asma como sibilância, dispneia e tosse recorrentes A incidência não é conhecida, mas estudos locais indicam até 10% de pacientes diagnosticados com asma na população geral Nos últimos 10 anos, o número de internações por asma diminuiu de forma significativa, mas ainda é uma das 5 causas mais frequentes de internação: 200 mil/ano e custo em torno R$100 milhões/ano (2012 a 2014) Entretanto a mortalidade por asma continua alta, com media de 2500 mortes/ano ( ), com taxa crescente na região Norte e decrescente na outras Estes dados indicam que o tratamento da asma ainda não está implementado em muitas cidades, apesar de haver distribuição gratuita de medicação de controle e alívio GINA 2014

7 O programa GINA

8 Objetivos do Programa GINA
Aumentar a importância da asma como problema de saúde pública global Apresentar recomendações indispensáveis para o diagnóstico e tratamento da asma Fornecer estratégias para adaptar as recomendações às diferentes necessidades, serviços e recursos Identificar áreas para pesquisas futuras, em especial as de importância para a comunidade global GINA 2014

9 Estrutura do Programa GINA
Conselho diretor Presidente: J Mark FitzGerald, MD Comissão de Divulgação e Implementação Presidente: L-P Boulet, MD Comissão Científica Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD Assembleia da GINA GINA 2014

10 Conselho diretor – GINA – 2014
J M FitzGerald, Presidente, Canadá Eric Bateman, África do Sul Louis-Philippe Boulet, Canadá Alvaro Cruz, Brasil Tari Haahtela, Finlândia Mark Levy, Reino Unido Paul O'Byrne, Canadá Pierluigi Paggiaro, Itália Soren Pedersen, Dinamarca Manuel Soto-Quiroz, Costa Rica Helen Reddel, Austrália Gary Wong, Hong Kong GINA 2014

11 Comissão Científica da GINA 2014
Helen Reddel, Austrália, Presidente Eric Bateman, África do Sul Allan Becker, Canadá Johan de Jongste, Holanda Jeffrey M. Drazen, EUA J. Mark FitzGerald, Canadá Hiromasa Inoue, Japão Robert Lemanske, Jr., EUA Paul O'Byrne, Canadá Soren Pedersen, Dinamarca Emilio Pizzichini, Brasil Stanley J. Szefler, EUA GINA 2014

12 Comissão Científica da GINA
Os membros prestam trabalho voluntário Reuniões semestrais antes dos congressos da ATS e ERS Revisão de rotina da literatura científica sobre asma, com foco em estudos clínicos e em revisões/metanálises Outros materiais revisados por especialistas que foram submetidos para análise Discussão de trabalhos considerados impactantes para o relatório GINA Recomendações sobre terapias para as quais existam ao menos dois estudos clínicos de boa qualidade e que foram aprovadas para asma por um órgão regulador importante Atualização anual do relatório GINA, geralmente publicado em dezembro/janeiro GINA 2014

13 Assembleia da GINA Rede de indivíduos que participam da divulgação e implementação dos programas de tratamento da asma em nível local, nacional e regional Os membros da GINA são convidados a se reunir com o Comitê Executivo da GINA durante os congressos da ATS e da ERS Atualmente, 45 países estão representados na Assembleia da GINA GINA 2014

14 Assembleia da GINA Estados Unidos Reino Unido Argentina Austrália
Brasil Áustria Canadá Chile Bélgica China Dinamarca Colômbia Croácia Alemanha Grécia Irlanda Itália Síria Hong Kong Japão Índia Coreia Quirguistão Moldávia Macedônia Malta Holanda Nova Zelândia Polônia Portugal Geórgia Romênia Rússia Cingapura Eslováquia Eslovênia Arábia Saudita África do Sul Espanha Suécia Tailândia Suíça Ucrânia Taiwan Venezuela Vietnã Iugoslávia Albânia Bangladesh França México Turquia República Tcheca Líbano Paquistão Assembleia da GINA Israel Filipinas Cambodja Mongólia Egito

15 Recursos da GINA GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma Relatório completo, totalmente revisado, com diversas ferramentas e fluxogramas clínicos GINA Anexo on-line Diagnóstico de DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD. Publicado no relatório da GINA e também separadamente Guias de Bolso (disponíveis atualmente ou em breve) Tratamento e Prevenção de Asma, adultos e crianças >5 anos Tratamento e Prevenção de Asma, crianças ≤5 anos Estratégias de Divulgação e Implementação Todos os materiais estão disponíveis no site da GINA e podem também ser solicitados como material impresso Usar o link ‘Contact us’ na parte inferior da página para encomendar os materiais Outras ferramentas de divulgação e implementação serão adicionadas ao site durante o ano de 2014 GINA 2014

16 GINA – Estratégia Global para Tratamento e Prevenção de Asma
Não é uma diretriz, mas, sim, uma abordagem prática para tratamento da asma Estratégia global, relevante tanto para países com poucos recursos como países com muitos recursos Baseada em evidências e orientada clinicamente Fornece ferramentas clínicas e resultados mensuráveis GINA 2014

17 Estratégia GINA – revisão principal 2014
Foco em evidências, clareza e viabilidade para a prática clínica, particularmente para a atenção primária. Abordagem e layout Focada na prática e centrada no paciente Diversas tabelas e fluxogramas novos para problemas clínicos Texto conciso Informações detalhadas transferidas para o Anexo on-line Novos capítulos Tratamento de asma em crianças de até 5 anos de idade, publicado separadamente em 2009 Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC(ACOS): um projeto conjunto da GINA e GOLD Extensa revisão interna e externa feita por 30 países GINA 2014

18 Estratégia Global para Tratamento e Prevenção da Asma - 2014
Categoria de evidência Fontes de evidência A ECRs (Estudos Controlados Randomizados) bem delineados ou metanálises Padrão consistente de achados na população para a qual a recomendação é feita Número significativo de estudos grandes B Número limitado de pacientes, análises post hoc ou de subgrupos de ECRs ou de metanálises Poucos ECRs, ou de tamanho pequeno, ou população diferente, ou resultados um tanto inconsistentes C Estudos não controlados ou não randomizados Estudos observacionais D Consenso de grupo com base em experiência ou conhecimento clínico GINA 2014

19 Principais mudanças no Relatório GINA - 2014
Diagnóstico Uma “nova” definição de asma para a prática clínica Ênfase na confirmação do diagnóstico de asma para evitar tanto o tratamento insuficiente quanto o tratamento excessivo Controle da asma Dois domínios - controle de sintomas + fatores de risco para desfechos adversos Abordagem prática e abrangente do tratamento Tratando da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos Ciclo de tratamento: Avaliar, Ajustar o tratamento e Rever a resposta Antes de pensar em passar para a etapa seguinte do tratamento, maximizar os benefícios dos medicamentos em uso, verificando a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento Tratamentos não medicamentosos, fatores de risco modificáveis, comorbidades Continuum de tratamento no caso de piora e exacerbações da asma Novos fluxogramas e recomendações revisadas dos planos de ação por escrito Diagnóstico de asma, DPOC e síndrome de sobreposição de asma e DPOC (ACOS) Abordagem revisada para avaliação de crianças “chiadoras” GINA 2014

20 Definição e diagnóstico de asma

21 O que se sabe sobre asma? Asma é uma doença crônica comum e potencialmente grave que pode ser controlada, porém não curada A asma causa sintomas como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo quanto à intensidade, ocorrência e frequência Os sintomas são associados com limitação variável do fluxo expiratório, isto é, dificuldade em exalar o ar dos pulmões devido a: Broncoconstrição (estreitamento das vias aéreas) Espessamento da parede das vias aéreas Aumento da produção de muco Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por fatores como infecções virais, exposição a alérgenos, à fumaça de cigarro, exercício e estresse GINA 2014

22 O que se sabe sobre asma? A asma pode ser tratada de maneira eficaz Quando está bem controlada, os pacientes conseguem: Evitar os sintomas incômodos durante o dia e a noite Necessitar de pouca ou nenhuma medicação Ter uma vida fisicamente ativa e produtiva Ter função pulmonar normal ou quase normal Evitar crises graves (também chamadas de exacerbações ou ataques) GINA 2014

23 Definição de asma A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definida por história de sintomas respiratórios como chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam de intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação variável do fluxo expiratório. NOVO! GINA 2014

24 Diagnóstico de asma O diagnóstico de asma deve se basear em:
História de sintomas característicos Evidência de limitação variável do fluxo aéreo detectada por meio do teste de reversibilidade com broncodilatador ou outros testes Documentar as evidências do diagnóstico na ficha médica do paciente, de preferência antes do início do tratamento de controle Muitas vezes é mais difícil confirmar o diagnóstico depois que o tratamento já foi iniciado Em geral, a asma se caracteriza por inflamação e hiperreatividade das vias aéreas, porém isso não é necessário ou suficiente para se fazer o diagnóstico de asma. GINA 2014

25 NOVO! GINA 2014, Quadro 1-1 Paciente com sintomas respiratórios
Os sintomas são típicos de asma? História/exame detalhado de asma A história/exame confirma o diagnóstico de asma? Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade Os resultados confirmam o diagnóstico de asma? Instituir tratamento para ASMA SIM © Iniciativa Global para a Asma GINA 2014, Quadro 1-1

26 NOVO! GINA 2014, Quadro 1-1 Paciente com sintomas respiratórios
Os sintomas são típicos de asma? História/exame detalhado de asma A história/exame confirma o diagnóstico de asma? Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade Os resultados confirmam o diagnóstico de asma? Aprofundamento da história e testes para outros diagnósticos Foi confirmado outro diagnóstico? Instituir tratamento para outro diagnóstico Instituir tratamento para ASMA SIM NÃO © Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 1-1

27 NOVO! GINA 2014, Quadro 1-1 Paciente com sintomas respiratórios
Os sintomas são típicos de asma? História/exame detalhado de asma A história/exame confirma o diagnóstico de asma? Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade Os resultados confirmam o diagnóstico de asma? Repetir em outra ocasião ou definir outros testes Confirma o diagnóstico de asma? Considerar tratamento do diagnóstico mais provável ou encaminhar para outros exames Aprofundamento da história e testes para outros diagnósticos Foi confirmado outro diagnóstico? Instituir tratamento para outro diagnóstico Instituir tratamento para ASMA SIM NÃO © Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 1-1

28 NOVO! GINA 2014, Quadro 1-1 Paciente com sintomas respiratórios
Os sintomas são típicos de asma? História/exame detalhado de asma A história/exame confirma o diagnóstico de asma? Realizar espirometria/PFE com teste de reversibilidade Os resultados confirmam o diagnóstico de asma? Tratamento empírico com CI e SABA resgate Avaliar a resposta Avaliar resposta/diagnóstico no prazo de 1 a 3 meses Repetir em outra ocasião ou definir outros testes Confirma o diagnóstico de asma? Considerar tratamento do diagnóstico mais provável ou encaminhar para outros exames Detalhar a história e solicitar testes para outros diagnósticos Foi confirmado outro diagnóstico? Tratamento para outro diagnóstico Tratamento para ASMA Urgência médica e outros diagnósticos improváveis SIM NÃO © Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 1-1

29 Diagnóstico de asma – sintomas
Maior probabilidade de que os sintomas sejam causados pela asma se: Houver mais de um tipo de sintoma (chiado, falta de ar, tosse e aperto no peito) Os sintomas em geral pioram à noite ou ao despertar Os sintomas variam em intensidade e ao longo do tempo Os sintomas são desencadeados por infecções virais, exercício, exposição a alérgenos, mudanças climáticas, riso, irritantes como gases de escapamento de veículos, fumaça ou odores fortes Menor probabilidade de que os sintomas sejam de asma se o paciente tiver: Tosse isolada sem outros sintomas respiratórios Produção crônica de escarro Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento periférico Dor no peito Dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa (estridor) GINA 2014

30 Diagnóstico de asma – limitação variável do fluxo de ar
Confirmar a presença de limitação do fluxo de ar Documentar que o valor de VEF1/CVF está reduzido (pelo menos uma vez, quando o VEF1 estiver baixo) A proporção VEF1/CVF normalmente é de >0,75 – 0,80 em adultos saudáveis e de 0,90 em crianças Confirmar se a variação na função pulmonar é maior do que a de indivíduos saudáveis Quanto maior a variação, ou quanto mais vezes a variação for observada, maior a probabilidade de que o diagnóstico seja asma Reversibilidade excessiva ao broncodilatador (adultos: aumento no valor de VEF1 >12% e >200mL; crianças: previsto aumento >12%) Variabilidade diurna excessiva observada no monitoramento do PFE durante 1 a 2 semanas, duas vezes ao dia (amplitude diária x 100/média diária, em média) Aumento significativo do valor de VEF1 ou PFE depois de 4 semanas de tratamento de controle Se o teste inicial for negativo: Repetir quando o paciente estiver sintomático ou depois de interromper o uso de broncodilatadores Encaminhar para outros testes (especialmente crianças ≤5 anos de idade ou idosos) GINA 2014

31 Traçados espirométricos típicos
Volume Fluxo Volume Normal Asma (após BD) Asma (antes de BD) VEF1 1 2 3 4 5 Normal Asma (após BD) Asma (antes de BD) Tempo (segundos) Observação: Cada VEF1 representa o maior valor de três medidas reprodutíveis GINA 2014 31

32 Diagnóstico de asma – exame físico
Exame físico de pessoas com asma Em geral normal O achado mais comum é o chiado observado à ausculta, especialmente na expiração forçada Os chiados também são observados em outras situações, por exemplo: Infecções respiratórias DPOC Disfunção/discinesia das vias aéreas superiores Obstrução endobrônquica Aspiração de corpo estranho Durante exacerbações graves da asma, os chiados podem estar ausentes (“tórax silencioso”) GINA 2014

33 Avaliação de asma

34 Avaliação de asma Controle da asma - dois domínios
Avaliar o controle dos sintomas durante as 4 últimas semanas Avaliar os fatores de risco de resultados insatisfatórios, inclusive função pulmonar baixa Questões relacionadas com o tratamento Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento Perguntar sobre efeitos colaterais O paciente tem um plano de ação por escrito para asma? Quais são as atitudes e os objetivos do paciente em relação à sua asma? Comorbidades Considerar rinossinusite, DRGE, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão, ansiedade Todos esses problemas podem contribuir para o aparecimento dos sintomas e a má qualidade de vida GINA 2014

35 GINA – avaliação do controle dos sintomas
A. Controle dos sintomas Nas últimas 4 semanas, o paciente teve: Bem-controlado Parcialmente controlado Não controlado Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana? Sim Não Nenhum desses 1 a 2 desses 3 a 4 desses Despertar noturno devido à asma? Sim Não Necessidade de medicação para alívio dos sintomas* mais de duas vezes por semana? Sim Não Limitação de alguma atividade devido à asma? Sim Não Nível de controle dos sintomas de asma *Exceto medicação de alívio tomada antes do exercício, pois muitas pessoas tomam esses medicamentos rotineiramente Esta classificação é a mesma da avaliação de “controle atual” GINA , com exceção de que a função pulmonar agora aparece apenas na avaliação dos fatores de risco GINA 2014, Quadro 2-2A

36 GINA – avaliação do controle dos sintomas
Nível de controle dos sintomas de asma A. Controle dos sintomas Nas últimas 4 semanas, o paciente teve: Bem-controlado Parcialmente controlado Não controlado Sintomas diurnos de asma mais de duas vezes por semana? Sim Não Nenhum desses 1 a 2 desses 3 a 4 desses Despertar noturno devido à asma? Sim Não Necessidade de medicação para alívio dos sintomas* mais de duas vezes por semana? Sim Não Limitação de alguma atividade devido à asma? Sim Não B. Fatores de risco para desfechos ruins de asma Avaliar os fatores de risco à época do diagnóstico e periodicamente Medir o VEF1 no início do tratamento, 3 a 6 meses depois de iniciado o tratamento para registrar o melhor valor pessoal e depois periodicamente para avaliação contínua dos riscos AVALIAR OS RISCOS DO PACIENTE PARA: Exacerbações Limitação fixa do fluxo aéreo Efeitos colaterais da medicação GINA 2014, Quadro 2-2B

37 Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são: Necessidade de intubação por causa da asma Sintomas de asma não controlados Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso) Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento Tabagismo Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea Os fatores de risco para exacerbações são: Necessidade de intubação por causa da asma Sintomas de asma não controlados Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses VEF baixo1 (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso) Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento Tabagismo GINA 2014, Quadro 2-2B

38 Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são: Necessidade de intubação por causa da asma Sintomas de asma não controlados Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso) Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento Tabagismo Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são: Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional, hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea GINA 2014, Quadro 2-2B

39 Avaliação dos fatores de risco para desfechos ruins de asma
Os fatores de risco para exacerbações são: Necessidade de intubação por causa da asma Sintomas de asma não controlados Ter tido ≥1 exacerbação nos últimos 12 meses VEF1 baixo (medir a função pulmonar no início do tratamento, depois de 3 a 6 meses para avaliar o melhor valor pessoal e periodicamente depois disso) Técnica incorreta de uso do inalador e/ou baixa adesão ao tratamento Tabagismo Obesidade, gravidez, eosinofilia sanguínea Os fatores de risco para limitação fixa do fluxo aéreo são: Sem tratamento com CI, tabagismo, exposição ocupacional, hipersecreção de muco, eosinofilia sanguínea Os fatores de risco para efeitos colaterais da medicação incluem: Uso frequente de corticosteroides orais, doses altas/potentes CI, inibidores do citocromo P450 GINA 2014, Quadro 2-2B

40 Papel da função pulmonar na asma
Diagnóstico Demonstrar a limitação variável do fluxo aéreo expiratório Reconsiderar o diagnóstico caso os sintomas e a função pulmonar sejam incompatíveis Sintomas frequentes, mas VEF1 normal: doença cardíaca; falta de condicionamento físico? Poucos sintomas, mas valor baixo de VEF1: percepção deficiente; restrições no estilo de vida? Avaliação dos riscos VEF1 baixo é um preditor independente do risco de exacerbação Monitoramento do progresso Medir a função pulmonar no momento do diagnóstico, 3 a 6 meses depois do início do tratamento para identificar o melhor valor pessoal) e depois disso periodicamente Considerar monitoramento do PFE a longo prazo no caso de pacientes com asma grave ou pouca percepção da limitação do fluxo aéreo Ajuste no tratamento? A utilidade da prova de função pulmonar para fazer ajustes no tratamento é limitada pela variabilidade do VEF1 entre uma consulta e outra (15% ano a ano) GINA 2014

41 Avaliação da gravidade da asma
Como? A gravidade da asma é avaliada de forma retrospectiva a partir da etapa de tratamento necessário para controlar sintomas e exacerbações Quando? Avaliar a gravidade da asma depois que o paciente já estiver em tratamento de controle há vários meses A gravidade não é estática – ela pode mudar ao longo dos meses ou anos, ou quando surgem novos tratamentos Níveis de gravidade da asma Asma leve: bem-controlada com as Etapas 1 ou 2 (SABA ou dose baixa de CI) Asma moderada: bem-controlada com a Etapa 3 (dose baixa de CI/LABA) Asma grave: requer as Etapas 4/5 (dose moderada ou alta de CI/LABA ± tratamento adjuvante), ou continua não controlada apesar do tratamento GINA 2014

42 Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Observar como o paciente usa o inalador. Discutir a adesão ao tratamento e as barreiras ao uso do inalador Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão. Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e tratar as comorbidades Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento NOVO! Encaminhar para um especialista ou clínica de tratamento de asma grave GINA 2014, Quadro 2-4 © Iniciativa Global para Asma

43 Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Observar como o paciente usa o inalador. Discutir a adesão ao tratamento e as barreiras ao uso do inalador Confirmar o diagnóstico de asma Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão. Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas. NOVO! Encaminhar para um especialista ou clínica de tratamento de asma grave GINA 2014, Quadro 2-4 © Iniciativa Global para Asma

44 Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Observar como o paciente usa o inalador. Discutir a adesão ao tratamento e as barreiras ao uso do inalador Confirmar o diagnóstico de asma Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e tratar as comorbidades Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão. Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas. Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade. Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento NOVO! Encaminhar para um especialista ou clínica de tratamento de asma grave GINA 2014, Quadro 2-4 © Iniciativa Global para Asma

45 Como distinguir a asma não controlada da asma grave
Observar como o paciente usa o inalador. Discutir a adesão ao tratamento e as barreiras ao uso do inalador Confirmar o diagnóstico de asma Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e tratar as comorbidades Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão. Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas. Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade. Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento.Tomar as decisões de forma compartilhada e comparar os possíveis benefícios e riscos. NOVO! Encaminhar para um especialista ou clínica de tratamento de asma grave GINA 2014, Quadro 2-4 © Iniciativa Global para Asma

46 Como distinguir a asma não controlada da asma grave
© Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 2-4 NOVO! Observar como o paciente usa o inalador. Discutir a adesão ao tratamento e as barreiras ao uso do inalador Confirmar o diagnóstico de asma Eliminar possíveis fatores de risco. Avaliar e tratar as comorbidades Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento Encaminhar para um especialista ou clínica de tratamento de asma grave Comparar a técnica de uso do inalador por meio de uma lista de verificação específica para o dispositivo e corrigir erros; repetir a verificação com frequência. Ter uma conversa empática com o paciente sobre as barreiras à adesão. Se a função pulmonar estiver normal durante os sintomas, considerar diminuir pela metade a dose de CI e repetir a prova de função pulmonar depois de 2 a 3 semanas. Verificar se existem fatores ou indutores de risco, como tabagismo, uso de betabloqueadores, AINES, exposição a alérgenos. Verificar se existem comorbidades, como rinite, obesidade, DRGE, depressão/ansiedade. Considerar passar para a etapa seguinte do tratamento.Tomar as decisões de forma compartilhada e comparar os possíveis benefícios e riscos. Se a asma ainda não estiver controlada depois de 3 a 6 meses na etapa 4 do tratamento, encaminhar para avaliação de um especialista. Encaminhar ao especialista o quanto antes se os sintomas de asma forem graves, ou se houver dúvidas sobre o diagnóstico.

47 Tratamento da asma para controlar os sintomas e minimizar os riscos

48 Objetivos do tratamento da asma
Os objetivos de longo prazo do tratamento da asma são Controle dos sintomas: alcançar um bom controle dos sintomas e manter os níveis normais de atividade Redução dos riscos: minimizar os riscos futuros de exacerbações, limitação fixa do fluxo aéreo e efeitos colaterais da medicação Para atingir esses objetivos, é preciso que haja uma parceria entre o paciente e os profissionais de saúde que o atendem Perguntar ao paciente quais são seus próprios objetivos em relação à asma Estratégias de comunicação adequadas são fundamentais Considerar o sistema de assistência médica, a disponibilidade de medicação, as preferências culturais e pessoais e conhecimentos de saúde GINA 2014

49 Estratégias essenciais para facilitar a boa comunicação
Melhorar as habilidades de comunicação Abordagem amigável Deixar que o paciente expresse seus objetivos, crenças e preocupações Demonstrar empatia e tranquilizar o paciente Incentivar e fazer elogios Fornecer informações apropriadas (personalizadas) Dar feedback e analisar Os benefícios são: Maior satisfação do paciente Melhores desfechos de saúde Redução do uso de recursos de assistência médica GINA 2014

50 Reduzir o impacto da falta de conhecimentos de saúde
O conhecimento sobre a saúde afeta os desfechos em saúde, inclusive no caso da asma “A capacidade que os indivíduos têm de obter, processar e compreender informações básicas de saúde para tomar decisões apropriadas” (Rosas-Salazar, JACI 2012) Estratégias para reduzir o impacto da falta de conhecimentos básicos de saúde Priorizar as informações (mais importantes para as menos importantes) Falar pausadamente, evitar a linguagem médica, simplificar conceitos numéricos Citar exemplos, usar desenhos, fotos, tabelas e gráficos Usar o método de confirmação – pedir aos pacientes que repitam as instruções Pedir a uma segunda pessoa para repetir as principais mensagens Prestar atenção à comunicação não verbal GINA 2014

51 Tratar para controlar os sintomas e minimizar os riscos
Estabelecer uma parceria médico-paciente Tratar a asma em um ciclo contínuo: Avaliar Ajustar o tratamento (farmacológico e não farmacológico) Rever a resposta Instruir e reforçar as habilidades essenciais Técnicas de uso do inalador Adesão ao tratamento Autotratamento direcionado Plano de ação por escrito para asma Automonitoramento Avaliação médica periódica REVER A RESPOSTA AJUSTAR O TRATAMENTO AVALIAR GINA 2014

52 Ciclo de tratamento de asma baseado no controle
GINA 2014, Quadro 3-2 NOVO! Diagnóstico Controle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão Preferência do paciente Medicamentos antiasmáticos Estratégias não farmacológicas Tratamento de fatores de risco modificáveis Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação do paciente Função pulmonar REVER A RESPOSTA AVALIAR AJUSTAR O TRATAMENTO

53 Opções de tratamento de controle - decisões no âmbito da sociedade
Escolha entre as opções de tratamento no âmbito da sociedade p. ex., protocolos nacionais, organizações de assistência a saúde, diretrizes nacionais O “tratamento preferido” em cada etapa se baseia em: Eficácia Eficiência Segurança Disponibilidade e custo no âmbito da população Baseado em valores médios de sintomas de grupos, exacerbações e função pulmonar (a partir de ECRs, estudos pragmáticos e dados observacionais) NOVO! GINA 2014

54 Opções de tratamento de controle – decisões no âmbito do paciente
Decisões para pacientes individuais Tomar decisões compartilhadas com o paciente/pais/cuidador para discutir: Tratamento preferido para controle de sintomas e redução de riscos Características do paciente (fenótipo) O paciente tem preditores de risco ou de resposta conhecidos? (p.ex., tabagismo, história de exacerbações, eosinofilia sanguínea) Preferência do paciente Quais são os objetivos e preocupações do paciente quanto à sua asma? Questões práticas Técnica de uso do inalador – o paciente consegue usar o dispositivo corretamente depois de ter sido treinado? Adesão ao tratamento: quantas vezes o paciente toma a medicação? Custo: o paciente tem condições financeiras para comprar o medicamento? NOVO! GINA 2014

55 Tratamento inicial de controle para adultos, adolescentes e crianças de 6 a 11 anos de idade
Início precoce do tratamento de controle Para obter melhores resultados, iniciar o tratamento de controle o quanto antes após o diagnóstico de asma Indicações de dose baixa regular de CI caso apresente (um desses): Sintomas de asma mais de duas vezes por mês Despertares noturnos devido à asma mais de uma vez ao mês Qualquer sintoma de asma e fatores de risco para exacerbações Considerar iniciar o tratamento em uma etapa mais alta se: Presença de sintomas de asma na maioria dos dias Despertares noturnos devido à asma uma ou mais vezes por semana, principalmente se houver fatores de risco para exacerbações Se a apresentação inicial da asma for acompanhada por uma exacerbação: Administrar corticosteroides orais por curto período e depois iniciar um tratamento de controle regular (p.ex., doses altas ou doses médias de CI/LABA, em seguida, voltar para a etapa anterior) NOVO! GINA 2014

56 Tratamento inicial de controle
Antes de começar o tratamento inicial de controle Registrar evidências que confirmam o diagnóstico de asma, se possível Registrar o controle de sintomas e fatores de risco, inclusive função pulmonar Analisar os fatores que influenciam na escolha do tratamento desse paciente Verificar se o paciente consegue usar o inalador de maneira correta Agendar uma consulta de seguimento/retorno Depois de começar o tratamento inicial de controle Avaliar a resposta depois de 2 a 3 meses ou de acordo com a urgência clínica Fazer ajuste no tratamento (inclusive tratamentos não farmacológicos) Considerar voltar à etapa anterior quando a asma estiver bem controlada durante 3 meses NOVO! GINA 2014

57 Abordagem por etapas para controlar os sintomas de asma e reduzir os riscos
© Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 3-5 NOVO! Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação do paciente Função pulmonar Outras opções de tratamento de controle TRATAMENTO DE ALÍVIO LEMBRE-SE DE... • Fornecer instruções sobre autotratamento orientado (automonitoramento + plano de ação por escrito para asma + avaliações periódicas) • Tratar os fatores de risco modificáveis e comorbidades, p. ex., tabagismo, obesidade, ansiedade • Orientar sobre terapias e estratégias não farmacológicas, p.ex., atividade física, perda de peso, evitar exposição a agentes sensibilizantes, quando for o caso • Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento • Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI. ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta de CI Dose baixa de CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa CO Beta2 agonista de curta duração se necessário (SABA) SABA ou dose baixa de CI/formoterol** se necessário Dose baixa de CI+LTRA* Dose média/alta de CI/LABA Encami-nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE Diagnóstico Controle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamento Preferência do paciente Medicamentos antiasmáticos Estratégias não farmacológicas Tratamento de fatores de risco modificáveis ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO REVER A RESPOSTA AVALIAR AJUSTAR O TRATAMENTO

58 Tratamento por etapas - farmacoterapia
*Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio GINA 2014, Quadro 3-5 (parte superior) Diagnóstico Controle de sintomas e fatores de risco (inclusive função pulmonar) Técnica de uso do inalador e adesão ao tratamento Preferência do paciente Medicamentos antiasmáticos Estratégias não farmacológicas Tratamento de fatores de risco modificáveis Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação do paciente Função pulmonar Outras opções tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta CI Dose baixa CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa CO Beta 2 agonista de curta duração (SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol**se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta de CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO REVER A RESPOSTA AVALIAR AJUSTAR O TRATAMENTO 58

59 Tratamento por etapas – componentes adicionais
• Fornecer educação sobre autotratamento orientado • Tratar fatores de risco modificáveis e comorbidades • Aconselhar sobre terapias e estratégias não farmacológicas • Considerar passar para a etapa seguinte em caso de sintomas não controlados, exacerbações ou riscos, mas primeiro verificar o diagnóstico, a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento • Considerar voltar para a etapa anterior em caso de sintomas controlados durante 3 meses + risco baixo de exacerbações. Não é aconselhável interromper o tratamento com CI LEMBRE-SE DE... GINA 2014, Quadro 3-5 (parte inferior)

60 Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário
Etapa 1 – beta2-agonista de curta duração (SABA) conforme a necessidade GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 1 ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta CI Dose baixa de CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa de CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta de CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio

61 Etapa 1 – medicação inalada de alívio conforme a necessidade
Opção preferida: beta2 agonista de curta duração conforme a necessidade (SABA) SABAs são altamente eficazes para o alívio de sintomas da asma Porém …. não existem evidências suficientes sobre a segurança do tratamento da asma com SABA apenas Essa opção deve ser reservada para pacientes com sintomas pouco frequentes (menos de duas vezes por mês) de curta duração e sem fatores de risco de exacerbações Outras opções Considerar acrescentar dose baixa de corticosteroide inalatório (CI) para pacientes com risco de exacerbações GINA 2014

62 Etapa 2 – dose baixa de medicação de controle + SABA inalatório conforme a necessidade
GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 2 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta de CI Dose baixa CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa de CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE

63 Etapa 2 – Baixa dose de medicação de controle + SABA de alívio conforme a necessidade
Opção preferida: dose baixa regular de CI com SABA inalado conforme a necessidade Dose baixa de CI reduz os sintomas, os riscos de exacerbações e hospitalização, e morte relacionadas à asma Outras opções Antagonistas de receptores de leucotrienos (LTRA) com SABA conforme a necessidade Menos eficazes que doses baixas de CI Podem ser usados para alguns pacientes que têm asma e rinite alérgica ou caso o paciente não vá usar CI Combinação de CI em dose baixa/beta2 agonista de longa duração (LABA) com SABA conforme a necessidade Reduz os sintomas e melhora a função pulmonar em comparação com CI Mais caro e não é mais eficaz para reduzir as exacerbações Uso intermitente de CI com SABA conforme a necessidade para o tratamento de asma sazonal puramente alérgica sem sintomas nos intervalos Iniciar CI imediatamente após o início dos sintomas e continuar durante 4 semanas depois do fim da estação da polinização GINA 2014

64 Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade
© Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 3 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio Outras opções de tratamento controle TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta CI Dose baixa CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO

65 Etapa 3 - um ou dois medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade
Antes de considerar passar para a etapa seguinte Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento, confirmar diagnóstico Adultos/adolescentes: as opções preferidas são combinação de dose baixa de CI/LABA de manutenção com SABA conforme a necessidade OU combinação de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* A adição de LABA reduz os sintomas e exacerbações e aumenta o valor de VEF1, ao mesmo tempo em que permite reduzir a dose de CI No caso de pacientes de risco, o esquema de manutenção e alívio reduz significativamente as exacerbações com nível semelhante de controle de sintomas e doses menores de CI em comparação com outros esquemas de tratamento Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é dose média de CI com SABA conforme a necessidade Outras opções Adultos/adolescentes: Aumentar a dose de CI ou adicionar LTRA ou teofilina (menos eficaz que CI/LABA) Crianças de 6 a 11 anos de idade – adicionar LABA (efeito semelhante ao de aumentar CI) *Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol GINA 2014

66 Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade © Iniciativa Global para Asma GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 4 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta de CI Dose baixa de CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa de CO Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle

67 Etapa 4 - dois ou mais medicamentos de controle + medicamento inalado de alívio conforme a necessidade Antes de considerar passar para a etapa seguinte Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento Adultos ou adolescentes: a opção preferida é a combinação de dose baixa de CI/formoterol de manutenção e alívio* OU a combinação de dose média de CI/LABA com SABA conforme a necessidade Crianças de 6 a 11 anos de idade: a opção preferida é encaminhar o paciente para avaliação de um especialista Outras opções (adultos ou adolescentes) Tentar a combinação de dose alta de CI/LABA, porém poucos benefícios adicionais e riscos aumentados de efeitos colaterais Aumentar a frequência da administração (para inaladores contendo budesonida) Acrescentar LTRA ou dose baixa de teofilina *Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol GINA 2014

68 Acrescentar dose baixa CO
Etapa 5 – referir para um centro especializado e/ou tratamento adjuvante GINA 2014, Quadro 3-5, Etapa 5 *Não se recomenda teofilina para crianças entre 6 e 11 anos de idade; o tratamento preferido na Etapa 3 é dose média de CI **Para pacientes que estão usando BDP/formoterol ou BUD/formoterol como terapia de manutenção e de alívio TRATAMENTO DE ALÍVIO ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5 Dose baixa de CI Considerar dose baixa CI Antileucotrienos (LTRA) Dose baixa de teofilina* Dose média/alta de CI Dose baixa de CI+LTRA (ou + teofilina*) Dose alta de CI+LTRA (ou + teofilina*) Acrescentar dose baixa CO SABA ou dose baixa CI/formoterol** se necessário Dose baixa CI+LTRA* Dose média/alta CI/LABA Encami- nhar e/ou tratamento adjuvante p.ex., anti-IgE ESCOLHA DO TRATAMENTO DE CONTROLE PREFERIDO Outras opções de tratamento controle Beta2 agonista de curta duração(SABA) se necessário

69 Etapa 5 – referir para um centro especializado asma grave e/ou tratamento adjuvante
A opção preferida é o encaminhamento para a avaliação de um especialista e consideração de um tratamento adjuvante Caso sintomas não controlados ou exacerbações persistam apesar do tratamento da Etapa 4, verificar a técnica de uso do inalador e a adesão ao tratamento antes de encaminhar o paciente a um especialista Sugere-se tratamento adjuvante com omalizumabe (anti-IgE) para pacientes com asma alérgica moderada ou grave que não seja possível controlar com o tratamento da Etapa 4 Outras opções de tratamento complementar na Etapa 5 são: Tratamento orientado pelo exame do escarro: pode ser feito em centros especializados; reduz as exacerbações e/ou a dose de corticosteroide Acrescentar dose baixa de corticosteroide oral (equivalente a ≤7,5mg/dia de prednisona): pode ser benéfico para alguns pacientes, embora cause efeitos colaterais sistêmicos significativos. Avaliação e controle de osteoporose Para mais detalhes, consultar Diretrizes para Asma Grave (Chung et al, ERJ 2014) GINA 2014

70 Dose diária total (mcg)
Dose baixa, média e alta de corticosteroides inalados Adultos e adolescentes (≥12 anos) Corticosteroide inalatório Dose diária total (mcg) Baixa Média Alta Dipropionato de beclometasona (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Dipropionato de beclometasona (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonida (IPO) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonida (HFA) 80–160 >160–320 >320 Propionato de fluticasona (IPO ou HFA) 100–250 >250–500 >500 Furoato de mometasona 110–220 >220–440 >440 Acetonida de triancinolona 400–1000 >1000–2000 >2000 Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparação clínica estimada A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos GINA 2014, Quadro 3-6 (1/2)

71 Dose diária total (mcg)
Doses baixas, médias e altas de corticosteroides inalados Crianças de 6 a 11 anos Corticosteroide inalatório Dose diária total (mcg) Baixa Média Alta Dipropionato de beclometasona (CFC) 100–200 >200–400 >400 Dipropionato de beclometasona (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonida (IPO) Budesonida (nebulizador) 250–500 >500–1000 >1000 Ciclesonida (HFA) 80 >80–160 >160 Propionato de fluticasona (IPO) Propionato de fluticasona (HFA) >200–500 >500 Furoato de mometasona 110 ≥220–<440 ≥440 Acetonida de triancinolona 400–800 >800–1200 >1200 Esta não é uma tabela de equivalência, mas, sim de comparabilidade clínica estimada A maior parte dos benefícios clínicos dos CI é observada com doses baixas Doses altas são arbitrárias, mas na maioria dos casos, o uso prolongado de CI é associado com maior risco de efeitos colaterais sistêmicos GINA 2014, Quadro 3-6 (2/2)

72 Avaliação da resposta e ajuste no tratamento
Com que frequência a asma deve ser avaliada? 1 a 3 meses depois do início do tratamento; depois, a cada 3 a 12 meses Durante a gestação, a cada 4 a 6 semanas Após uma exacerbação, no prazo de 1 semana Passar para a etapa seguinte de tratamento Manter a nova etapa, por no mínimo 2 a 3 meses, se a asma estiver não controlada Importante: verificar primeiro se existem problemas comuns (sintomas não causados pela asma, técnica incorreta de uso do inalador, baixa adesão ao tratamento) Subir etapa por curta duração, 1 a 2 semanas por ex., durante uma infecção viral ou exposição a alérgeno Pode ser iniciado pelo próprio paciente de acordo com um plano de ação por escrito Ajuste diário no tratamento No caso de pacientes que estão usando dose baixa de CI/formoterol como tratamento de manutenção e alívio dos sintomas* Redução do tratamento da asma Considerar reduzir o tratamento depois de obtido um bom controle da asma por 3 meses Identificar a dose eficaz individual mais baixa que controle tanto os sintomas quanto as exacerbações REVER A RESPOSTA AVALIAR AJUSTAR O TRATAMENTO *Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol GINA 2014

73 Princípios gerais para a redução do tratamento de controle
Objetivo Identificar a dose mais baixa que controle tanto os sintomas como as exacerbações e reduza ao mínimo os riscos de efeitos colaterais Quando considerar a redução do tratamento Quando os sintomas estiverem bem controlados e a função pulmonar estiver estável por ≥3 meses Paciente sem infecção respiratória recente, não vai viajar neste período, não gestantes Preparar para a redução do tratamento Documentar nível de controle dos sintomas e analisar os fatores de risco Verificar se o paciente tem um plano de ação por escrito para asma Agendar uma consulta de reavaliação para daqui a 1 a 3 meses Fazer uma redução escalonada usando as formulações disponíveis Reduzir de 25% a 50% as doses de CI, em intervalos de 3 meses é viável e seguro para a maioria dos pacientes Consultar a estratégia GINA 2014 on line, Quadro 3-7, para opções de reduções específicas do tratamento Não é recomendado interromper o tratamento com CI em adultos com asma NOVO! GINA 2014, Quadro 3-7

74 Tratamento de fatores de risco modificáveis
NOVO! Oferecer apoio e instruções para o autotratamento orientado da asma Abrange automonitoramento de sintomas e/ou PFE, um plano de ação por escrito e avaliação médica periódica Prescrever medicações ou esquemas de tratamento que minimizem as exacerbações Medicações de controle que contêm CI reduzem o risco de exacerbações No caso de pacientes com ≥1 exacerbação no ano anterior, considerar um esquema de manutenção e alívio com doses baixas de CI/formoterol* Estimular o paciente a evitar a exposição à fumaça de cigarro (fumante ativo ou passivo) Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes parem de fumar Pacientes com asma grave Encaminhar para um centro especializado, se houver, para consideração de tratamentos adicionais e/ou tratamento orientado pelo exame do escarro Pacientes com alergia alimentar confirmada: Evitar alimentos causadores de alergia Garantir a disponibilidade de epinefrina injetável para o caso de anafilaxia *Aprovado apenas para doses baixas de beclometasona/formoterol e doses baixas de budesonida/formoterol GINA 2014, Quadro 3-8

75 Intervenções não farmacológicas
Evitar exposição à fumaça de cigarro Em todas as consultas, fornecer aconselhamento e recursos para que os pacientes parem de fumar; recomendar não expor crianças à fumaça de cigarro (em casa, no carro) Atividade física Recomendar aos pacientes que pratiquem regularmente uma atividade física devido aos benefícios para a saúde em geral. Oferecer aconselhamento sobre broncoconstrição induzida pelo exercício Asma ocupacional Perguntar a todos os pacientes com asma de início na idade adulta sobre seu histórico laboral. Eliminar os agentes sensibilizantes o mais rápido possível. Encaminhar o paciente para avaliação de um especialista, se possível Evitar medicações que possam agravar a asma Perguntar sempre se o paciente tem asma antes de prescrever AINES ou betabloqueadores Técnicas respiratórias (técnica não específica) Podem ser um complemento útil às medicações para asma (Evitar exposição a alérgenos) (Não se recomenda evitá-los como estratégia geral de tratamento da asma) Para obter mais detalhes, consultar GINA on line, Quadro 3-9, e o Anexo específico GINA 2014

76 Indicações para considerar encaminhamento, onde for possível
Dificuldade de confirmar o diagnóstico de asma Sintomas sugestivos de infecção crônica, doença cardíaca, etc. Diagnóstico inconclusivo mesmo depois de uma tentativa de tratamento Características de asma e DPOC, em caso de dúvida sobre o tratamento Suspeita de asma ocupacional Encaminhar para testes confirmatórios, identificação do agente sensibilizante, recomendações quanto à eliminação de exposição, tratamento farmacológico Asma persistente não controlada ou exacerbações frequentes Sintomas não controlados ou exacerbações em curso ou valor baixo de VEF1 apesar da técnica correta de uso do inalador e de boa adesão ao tratamento na Etapa 4 Idas frequentes a serviços de saúde devido à asma Fatores de risco para morte relacionada à asma Exacerbação quase fatal no passado Anafilaxia ou alergia alimentar confirmada com asma GINA 2014

77 Indicações para considerar encaminhamento, onde for possível
Efeitos colaterais significativos (ou risco de efeitos colaterais) Efeitos colaterais sistêmicos significativos Necessidade de uso prolongado de corticosteroides orais ou como cursos de tratamento frequentes Sintomas sugestivos de complicações ou subtipos de asma Polipose nasal e reações a AINES (pode ser doença respiratória exacerbada por aspirina) Eliminação crônica de escarro, imagem de sombras observadas na radiografia pulmonar (pode ser aspergilose broncopulmonar alérgica) Outras razões para encaminhamento de crianças de 6 a 11 anos de idade Dúvidas sobre o diagnóstico, por ex., sintomas desde o nascimento Sintomas ou exacerbações continuam não controladas Suspeita de efeitos colaterais do tratamento, por ex., déficit de crescimento Asma com alergia alimentar confirmada GINA 2014

78 Auto tratamento orientado de asma e treinamento de habilidades
Componentes essenciais: Treinar o paciente a usar o inalador da maneira correta Estimular adesão ao tratamento com medicações, visitas aos serviços de saúde Informações sobre asma Apoio ao autotratamento orientado Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE Plano de ação por escrito para asma Avaliação periódica de um profissional de saúde GINA 2014

79 Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IP, prescrever um espaçador Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível GINA 2014, Quadro 3-11

80 Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível Verificar Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?” Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para aquele inalador GINA 2014, Quadro 3-11

81 Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível Verificar Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?” Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para aquele inalador Corrigir Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente Verificar novamente (até 2 a 3 vezes) Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas GINA 2014, Quadro 3-11

82 Oferecer treinamento prático no uso do inalador
Escolher Escolher um dispositivo apropriado antes de prescrever. Considerar as opções de medicação, artrite, habilidades do paciente e custo. No caso de CI administrado por IDP, prescrever um espaçador Evitar vários tipos diferentes de inalador, se possível Verificar Verificar a técnica do paciente no uso do inalador, sempre que possível – “Você pode me mostrar como usa seu inalador atualmente?” Identificar os erros com base em uma lista de verificação específica para aquele inalador Corrigir Fazer uma demonstração de como usar o inalador corretamente Verificar novamente (até 2 a 3 vezes) Verificar com frequência a técnica de uso do inalador, uma vez que os erros costumam se repetir no prazo de 4 a 6 semanas Confirmar Você consegue demonstrar a técnica correta de uso dos inaladores que prescreve? O treinamento rápido das técnicas de uso do inalador melhora o controle da asma GINA 2014, Quadro 3-11

83 Verificar a adesão às medicações para asma
Baixa adesão: É muito comum: estima-se que 50% dos adultos e crianças não tomem os medicamentos de controle conforme a prescrição médica Contribui para sintomas não controlados, risco de exacerbações e morte relacionada à asma Fatores causais Não intencionais (p. ex., esquecimento, custo, confusão) e/ou Intencionais (p. ex., não conscientização necessidade tratamento regular, medo dos efeitos colaterais, questões culturais, custo) Como identificar os pacientes com baixa adesão: Fazer uma pergunta empática, p. ex. “Você acha mais fácil se lembrar de tomar a medicação pela manhã ou à noite?”, ou “Você diria que está tomando a medicação 3 dias por semana, menos ou mais?” Verificar a data da prescrição, a data de validade do medicamento e o contador de doses Perguntar sobre suas crenças/mitos e preocupações relacionadas com as medicações GINA 2014, Quadro 3-12

84 Estratégias para aumentar a adesão ao tratamento de asma
Poucas intervenções foram estudadas de maneira mais rigorosa e consideradas eficazes para aumentar a adesão ao tratamento Decisão compartilhada (professional de saúde/paciente) Simplificação do esquema de tratamento (uma vs. duas vezes/dia) Educação abrangente e detalhada sobre asma com visitas domiciliares de enfermeiras Lembretes para não esquecer de usar as doses do inalador Análise dos registros detalhados de fornecimento/dispensação de medicamentos aos pacientes (dia prescrição, doses/dia, tipo de inalador, ajustes medicação) GINA 2014

85 "Instruções sobre autotratamento orientado"
Altamente eficaz na melhora dos desfechos da asma Menos hospitalizações, idas ao pronto-socorro, sintomas, despertares noturnos e tempo afastado do trabalho; melhor função pulmonar e melhor qualidade de vida Três componentes essenciais Automonitoramento dos sintomas e/ou PFE Plano de ação por escrito Descrever como reconhecer e agir diante de piora do quadro asmático Individualizar o plano de acordo com os conhecimentos de saúde e autonomia do paciente Instruir sobre uma mudança no CI e como/quando adicionar CO Se estiver usando PFE, basear o plano de ação no melhor valor pessoal, e não no valor previsto Avaliações médicas periódicas GINA 2014

86 Avaliação de pacientes com asma grave
Confirmar o diagnóstico de asma Considerar outros diagnósticos ou fatores que contribuem para os sintomas, como disfunção/discinesia das vias aéreas superiores, DPOC, infecções respiratórias recorrentes Pesquisar a existência de comorbidades Sinusite crônica, obesidade, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), apneia obstrutiva do sono, transtornos psicológicos ou psiquiátricos Verificar a técnica de uso do inalador e a adesão à medicação Investigar exposição ambiental persistente Substâncias alergênicas ou tóxicas (domésticas ou ocupacionais) GINA 2014, Quadro 3-14 (1/2)

87 Tratamento de asma grave
Otimizar a dose de CI/LABA Resistência total ao CI é rara Considerar um teste terapêutico com doses mais altas Considerar o uso de dose baixa de corticosteroide oral como terapia de manutenção Monitorar e tratar os efeitos colaterais, incluindo osteoporose Terapias adjuvantes sem fenotipagem Teofilina, antileucotrieno - poucos benefícios Tiotrópio - ainda não foi aprovado para asma por um importante órgão regulador Tratamento orientado pelo fenótipo Tratamento orientado por escarro induzido para reduzir exacerbações e/ou a dose de corticosteroide Asma alérgica grave: sugerir terapia adjuvante anti-IgE (omalizumabe) Doença respiratória exacerbada por aspirina (DREA): considere adcionar um antileucotrieno Intervenções não farmacológicas Considerar o uso de termoplastia brônquica para pacientes selecionados Programa abrangente/detalhado para promover adesão ao tratamento Para estratégias detalhadas, consultar Chung et al, ERJ 2014 GINA 2014, Quadro 3-14 (2/2)