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Dr. André Alencar Araripe Nunes
Revisando as principais Infecções Respiratórias com casos clínicos reais! Dr. André Alencar Araripe Nunes
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Infecções Respiratórias
Vias Aéreas Superiores Otite média aguda Rinossinusite Faringite Traqueobronquite (broncoinfecção) Vias Aéreas Inferiores EABC Pneumonia
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Caso Clínico 1 R.B.R. apresentou coriza, tosse e mialgias, evoluindo com dor maxilar à D, obstrução nasal e secreção amarelo-esverdeada nasal nos últimos 5 dias.
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Rinossinusite Bacteriana
Complicação de cerca de 2% dos resfriados comuns Rinorréia purulenta (unilateral) , dor facial Diagnóstico baseado na clínica (> 1 semana) Exame radiológico não permite diferenciar infecção viral de bacteriana
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Rinossinusite Bacteriana
Resfriado geralmente é acompanhado de sinusite viral CT = sinusite em 87% de pacientes com mais de 48h de sintomas. Resolução dos achados (CT seriadas) sem antibióticos Gwaltney JM Jr, N Engl J Med 1994; 330:25
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Rinossinusite Bacteriana
Geralmente monomicrobiana: S. pneumoniae ou H. influenzae Complicações: SNC e órbita Antibiótico de escolha: amoxicilina Falha: amoxicilina/clavulanato; cefalosporinas “respiratórias”; fluoroquinolonas “respiratórias”
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Antibióticos em rinossinusite quando amoxicilina falhou
“Cefalosporinas respiratórias” Cefpodoxima Cefuroxima Cefprozil “Fluoroquinolonas respiratórias” Levofloxacina Moxifloxacina
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Caso Clínico 2 Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 4 dias, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia. Ao exame: Febre (39oC), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior. Petéquias no pálato
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Oroscopia
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Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, outra bactéria)?
A acurácia do diagnóstico clínico é limitada Diagnóstico laboratorial (cultura) é o padrão-ouro de diagnóstico Testes rápidos podem ser úteis
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FARINGITES AGUDAS Está entre os 10 mais freqüentes motivos de consulta médica em serviços de pronto atendimento Muitos agentes etiológicos VIRAIS (a maioria) Vírus respiratórios: Rhinovirus e coronavirus (resfriado) 25%; influenza A e B (gripe) Adenovirus Outros (HSV, EBV, CMV, HIV, HHV-6...)
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FARINGITES AGUDAS BACTERIANAS:
Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A) % Streptococcus beta-hemolitico grupo C e G (5-10%) Outros (Neisseria gonorrhoeae, C.diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, ...)
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Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, outra bactéria)?
Realização de cultura para todos os casos é dispendioso (ponto de vista epidemiológico) e pouco prático
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COMPLICAÇÕES DA FARINGITE ESTREPTOCÓCICA
SUPURATIVAS Abscesso peritonsilar e retrofaringeano NÃO-SUPURATIVAS Febre reumática (PREVENÍVEL: 2,8% p/ 0,2%) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
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Por que tratar faringite estreptocócica ?
EVITAR MR (cardite, poliartrite, coréia) Evitar as complicações supurativas Diminuir o tempo de doença
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Faringite estreptocócica
4 achados clínicos de importância Febre Ausência de outros sintomas respiratórios (tosse, coriza, disfonia) Exsudato amigdaliano Linfonodomegalia submandibular dolorosa CID 1997;25:574-83
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Faringite estreptocócica (Abordagem clínica-econômica)
Quando solicitar cultura? Quando tratar? Nachados % Faringite O que fazer? Clínicos estreptocócica , Nem cultura, nem tto 1 6, Cultura tratar se + , Cultura tratar se + , Tratar, sem cultura , Tratar,sem cultura Centor RM et al. Throat cultures and rapid tests for diagnosis of group A Streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986,IO5:
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Faringite estreptocócica
Princípios de tratamento: Penicilina VO x 10 dias ou penicilina benzatina(dose única) é o tratamento de escolha Macrolídeos, clindamicina e cefalosporinas orais 1a geração são alternativas Melhora clínica em 48-72h é a regra
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Faringite estreptocócica
Princípios de tratamento: Outras opções terapêuticas: Eritro 500mg 4x/d por 10dias Cefuroxima 250mg 2x/d por 10 dias (4-6 dias ?); Azitromicina 500mg x mg/d x 4 dias
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Se o caso clínico 2 mudasse um pouco...
Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 2 semanas, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia. Ao exame: Febre (39oC), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior E POSTERIOR. PACIENTE JÁ USOU AMOXICILINA, CEFALEXINA, SEM MELHORA.
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Síndrome da Mononucleose Infecciosa
Síndrome aguda caracterizada por: a) FEBRE b) LINFONODOMEGALIA c) FARINGITE EXSUDATIVA d) LINFOCITOSE ATÍPICA
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Síndrome da Mononucleose Infecciosa
SINTOMAS: Febre (>90%) Dor de garganta (82%) Astenia (57%) Cefaléia (51%), Anorexia (21%), Mialgias (20%), Calafrios (16%) SINAIS: Linfonodomegalia cervical ou generalizada (94%) Faringite (84%) Tonsilite exsudativa (1/2 casos) Esplenomegalia (52%) Hepatomegalia (12%) Enantema de palato (11%) Rash (10%) Icterícia (9%)
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Síndrome da Mononucleose Infecciosa
Agentes mais freqüentes: EBV (90-95%), HIV agudo, CMV (dor de garganta, com exame de orofaringe normal) Menos freqüentes: Toxoplasmose, hepatite viral, rubéola, estreptococcia
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Mononucleose Infecciosa
Rash após o uso de ampicilina Linfocitose com >10% de linfócitos atípicos Laboratório Monotest Paul-Bunnel VCA-Ac EBNA Tratamento Não há indicação de uso de antivirais Corticóide: obstrução de via aérea, trombocitopenia e anemia hemolítica. Quadro clínico prolongado e incapacitante (?)
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Caso Clínico 3 Curitiba, 2 de julho de 2006, temp mín 1o C
E.D.N.A, fem, 35 anos, apresenta febre (38,3ºC), mialgia, cefaléia, tosse seca há 1 dia. Exame pulmonar normal. Qual o diagnóstico e a conduta ?
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Gripe = Influenza Tripé para o diagnóstico:
Epidemiológico (‘”flu season”= 4-6 semanas) Clínico: febre; sistêmico: cefaléia, mialgia, ... respiratório: TOSSE, coriza, ... Laboratorial: CULTURA, testes rápidos
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Histórico Pandemias 1918 - “Gripe Espanhola”- A (H1N1)
“Gripe Asiática” - A (H2N2) “Gripe Hong Kong”- A (H3N2) “Gripe Suína” “Gripe das Aves” - A (H5N1) Hong Kong - nova cepa
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Gripe Espanhola
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1997 - Gripe das Aves - Cepa H5N1
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Distribuição 1:10 adultos 1:3 crianças
* > 60a : complicações e mortalidade
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Mortalidade Para cada 100.000 pessoas durante epidemias
adultos saudáveis doença cardiovascular doença pulmonar doença cardiovascular e diabetes mellitus doença cardiovascular e pulmonar
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Rede de Vigilância Internacional
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Gripe Epidemiologia Tempo de incubação: 1 a 2 dias
Contato: gotículas respiratórias Período de maior prevalência: final de outono e inverno (maio - agosto)
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Gripe Quadro clínico Febre, mialgias, tosse seca, coriza, cefaléia
Pode ter odinofagia Comprometimento intenso do quadro geral Duração média dos sintomas +/- 100 horas (+/- 4 dias)
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Gripe: prevenção Existe vacina eficaz - composta pelos sorogrupos mais comuns que causaram infecção no ano anterior Deve ser feita anualmente No Brasil - distribuição gratuita para pessoas acima de 60 anos Muitas empresas utilizam - menos dias de trabalho perdidos
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Gripe: tratamento Inibidores da neuraminidase
impedem a entrada do vírus nas células do epitélio respiratório Reduzem tempo de duração da doença em 1-2 dias Tratamento deve ser iniciado preferencialmente em h do início dos sintomas
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Inibidores da Neuroaminidase
OSELTAMIVIR Ativo contra influenza A e B 75mg VO 2x/dia por 5 dias ZANAMIVIR Ativo contra influenza A e B Inalatório (2puffs = 10mg) 2x/dia por 5 dias
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Gripe: cuidado!!! Uso de aspirina deve ser contra-indicado - risco de evolução com Síndrome de Reye (degeneração gordurosa do fígado) Pode cursar com hepatite fulminante, mortalidade de até 50% dos casos Além da influenza - observa-se no uso de aspirina no tratamento da varicela
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Resfriado x Gripe Resfriado Rinovírus Mãos Ocasional Coronavírus
Patógeno Transmissão Sistêmico Resfriado Rinovírus Mãos Ocasional Coronavírus Adenovírus Outros Gripe Influenza Aérea Geralmente A e B (Tosse e Espirros)
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Resfriado x Gripe Ocorrência Tratamento Vacina
Resfriado Durante Sintomático Não todo o ano Gripe Sazonal Sim Sim
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Resfriado x Gripe Início Sintomas Febre
Resfriado Gradual Ausente/Baixa Gripe Repentino Alta
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Infecções Respiratórias Bacterianas pós-resfriado ou gripe
Antibiótico de referência: amoxicilina Alternativas: azitromicina 500mg no 1o dia+ 250/d x 4d ou 500md/d x 3 dias (1h antes ou 2h após as refeições) roxitromicina 300mg/d x 7-10 dias; claritromicina mg q12h x 7-10 dias; doxiciclina 100mg 2x/dia
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Infecções Respiratórias Bacterianas complicadas: Uso de antibiótico recente, fator anatômico, co-morbidade (DPOC, ...) Cefalosporinas: cefpodoxima ou cefuroxima ou cefprozil Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam Fluoroquinolonas com ação anti-pneumocócica: levofloxacina ou moxifloxacina
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Infecções Respiratórias: O que NÃO usar ?
Sulfametoxazol-trimetoprim (pela alta resistência à maioria dos patógenos respiratórios) Cefalosporinas de 1a geração (por não acrescentarem nada a mais no espectro antibacteriano contra os principais patógenos respiratórios comparadas à amoxicilina, exceto S. aureus, o qual não é um patógeno respiratório freqüente) Ciprofloxacino pela baixa atividade contra pneumococo
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