Árvore de Causas.

Apresentação em tema: "Árvore de Causas."— Transcrição da apresentação:

1 Árvore de Causas

2 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES PELO MÉTODO - ÁRVORE DE CAUSAS

3 RISCO X PERIGO

4 COMPORTAMENTOS DE RISCO
ICEBERG DOS ACIDENTES Fatalidades Acidentes Graves Quase Acidentes/Incidentes Acidentes Leves COMPORTAMENTOS DE RISCO Existem mais comportamentos de risco do que incidentes O iceberg dos acidentes ilustra que com a diminuição da gravidade, aumenta a frequência. Para cada acidente fatal temos dezenas de acidentes com afastamento, atividade restrita e tratamento médico e centenas de primeiros socorros. Normalmente medimos o desempenho de segurança examinando a ponta do iceberg Podemos medir nosso sucesso medindo unicamente a ponta do iceberg, que são as fatalidades. Ou podemos examinar mais o iceberg considerando os acidentes com e sem afastamento. Qual deve ser o melhor indicador? A sorte tem seu papel. As estatísticas de acidentes podem ser enganosas Suponhamos que num grupo de 50 pessoas houve 4 acidentes no ano passado. Se houver 6 acidentes esse ano isso realmente significa que a segurança está 50 % pior? Se tivermos apenas dois acidentes este ano, isso significa que as coisas estão muito melhores? Precisamos medir o comportamento de risco diretamente. Se desejamos saber se reduzimos os comportamentos de risco, precisamos medí-lo diretamente. Isso significa que temos que sair e observar, olhar as pessoas trabalhando e reunir dados sobre como as coisas estão indo. Podemos usar os dados para identificar o que precisa ser feito para reduzir os comportamentos de risco. Evento

5 O QUE SIGNIFICA QUALIDADE NA INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES?

6 MODELO CAUSAL (JAMES REASON)

7 Processo Entrada Saída PROCESSO Feed Back ou Retroalimentação

8 SEUS CONTROLES/ BARREIRAS
EPIs Check list PO APR O acidente acontece Energia

9 FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS
DOMINÓ FALTA DE CONTROLE - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS ITENS DO PROGRAMA DE GESTÃO DE SEGURANÇA FATORES PESSOAIS E FATORES DE TRABALHO ATOS E CONDIÇÕES ABAIXO DO PADRÃO

10 “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.
EXEMPLO “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.

11 “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.
EXEMPLO “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”. FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

12 EXEMPLO “Operador sofreu um acidente por não estar usando EPI”.
Por que? Porque o supervisor nunca orientava e cobrava o uso. FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

13 EXEMPLO Porque o supervisor nunca orientou e nunca cobrou o uso?
Deficiência da liderança e administração. FALHA NO SISTEMA - CAUSAS BÁSICAS - CAUSAS IMEDIATAS

14 OBJETIVO PRINCIPAL “O objetivo principal do processo de investigação é o de encontrar quais os itens do sistema que falharam para que ocorresse o incidente bem como a sua correção para evitar a reincidência”. Isto é obtido através da identificação das causas básicas e não somente das imediatas.

15 EXEMPLOS DE FALHAS NO SISTEMA
Falha em inspecionar Deficiência de treinamento na operação do equipamento Liderança permitir trabalhos de alto risco sem avaliar se o empregado estava habilitado para a tarefa. Falta de observar a execução da tarefa crítica identificando os desvios

16 A INVESTIGAÇÃO METODOLOGIA DE CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO O processo de condução de uma investigação deve seguir os seguintes passos : - Coleta de dados - Análise de dados - Elaboração do plano de ação

17 Principal objetivo: coletar evidências para análise posterior
COLETA DE DADOS Principal objetivo: coletar evidências para análise posterior Levantamento do Local do Incidente; Entrevista de Testemunhas; Descrição do Incidente; Descrição de Atividades/ Equipamentos; Descrição de Energias Presentes

18 COLETA DE DADOS LEVANTAMENTO DO LOCAL DO ACIDENTE FOTOGRAFIAS
SIMULAÇÕES ENTREVISTAS ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DE EQUIPAMENTOS ENERGIAS E RISCOS ENVOLVIDOS

19 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA
Fato Mais de uma causa contribuiu para o fato E ATENÇÃO: FATO É ALGO QUE REALMENTE OCORREU !

20 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA
Colher as evidências Listar os fatos

21 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA
B A C E B

22 DIAGRAMAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSA
B E C C A D E B E

23 CUIDADO COM A LÓGICA Lesão Havia na óleo Escorregou Queda coluna
no piso Lesão na coluna Escorregou Queda

24 ENTENDA ATÉ ONDE PODEMOS CHEGAR!
Que outras causas podem estar por trás do curto-circuito? Havia gás no ambiente Ocorreu um curto-circuito O sistema de ventilação estava sendo consertado Intoxicação Não estava usando a máscara respiratória

25 ÁRVORE DE CAUSAS

26 (o que fez com que isto acontecesse)?
ÁRVORE DE CAUSAS Por que (o que fez com que isto acontecesse)? Foi necessário? Foi suficiente?

27 MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS
EXERCÍCIO MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS CURTO - CIRCUITO PROVOCADO PELO VAZAMENTO DE ÁCIDO POR UM ORIFÍCIO QUE HAVIA SOFRIDO DEPARTAMENTO CORROSÃO, CAUSANDO O DESGASTE DA FIAÇÃO DE PRODUÇÃO ELÉTRICA A QUAL ESTAVA LOCALIZADA SEM ENERGIA IMEDIATAMENTE ABAIXO DA TUBULAÇÃO DE ÁCIDO FURADA. ELÉTRICA

28 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO Corrosão da tubulação de ácido
Vazamento de tubulação Ataque de ácido Desgaste da fiação elétrica Curto- Circuito Produção sem energia elétrica Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica

29 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO Ácido é incompatível com tubulação
Corrosão da tubulação de ácido Ácido é incompatível com tubulação Material da tubulação foi trocado Vazamento de tubulação Desgaste da fiação elétrica Curto- Circuito Produção sem energia elétrica. Ataque de ácido Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica

30 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO Corrosão da tubulação de ácido
Acido é incompatível com tubulação Material da tubulação foi trocado Vazamento de tubulação Desgaste da fiação elétrica Produção sem energia elétrica. Ataque de ácido Curto- Circuito Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica Lay-out não permite instalar em outro lugar

31 UMA POSSÍVEL SOLUÇÃO Corrosão da tubulação de ácido
Ácido é incompatível com tubulação Material da tubulação foi trocado Vazamento de tubulação Desgaste da fiação elétrica Curto- Circuito Produção sem energia elétrica. Ataque de ácido E Tubulação de ácido estava acima da fiação elétrica Lay-out não permite instalar em outro lugar E Náo havia especificação de engenharia para localização de tubulações de produtos perigosos.

32 O QUE NÃO PODE ACONTECER
Suposições Predominar a hierarquia Pessoas que desconheçam o objeto em estudo Procura de culpados/responsáveis

33 MONTE A ÁRVORE DE CAUSAS
João estava furando uma tubulação. Para executar o serviço, se equilibrava de umas caixas em forma de escada. Utiliza uma furadeira eletro-portátil. Ele já havia feito vários furos e a broca estava com o frio gasto; por esta razão estava forçando a penetração da mesma. Momentaneamente, a sua atenção foi desviada por algumas faíscas que saíram do cabo de extensão, exatamente onde havia um rompimento que deixava a descoberto os fios de eletricidade. Ao desviar a atenção, ele torceu o corpo, forçando a broca no furo, com a pressão ele quebrou e, nesse mesmo instante, ele voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo atingido por um estilhaço em um dos olhos. Com um grito, largou a furadeira, pos as mãos no rosto, perdeu o equilíbrio e caiu. Um acontecimento semelhante ocorrido há um ano atrás nessa mesma empresa determinava o uso de óculos de segurança na execução dessa tarefa. Os óculos que ele deveria ter usado estava sujo e quebrado, pendurado em um prego. Segundo o que o supervisor dissera, não acontecera nenhum acidente nos últimos meses e o pessoal não gostava de usar óculos; por essa razão ele não se preocupava em recomendar o uso do mesmo nessas operações pois tinha coisas mais importantes a fazer.

34 A ÁRVORE DE CAUSAS Legenda Causa imediata Causa básica E E E E
Havia feito vários furos Fio da broca estava gasto Forçou a broca A broca quebrou E Desviou a atenção Torceu o corpo Estilhaço no olho Desequilibrou E Não usava o EPI Geração de faíscas Queda E Não cumpriu o padrão Executava tarefa sobre caixas Cabo extensão danificado Não cumpriu o padrão E Não cumpriu o padrão Legenda Causa imediata Causa básica Não cumpriu o padrão

35 “Cada vez que ocorrer um acidente, não despreze refletir sobre as possibilidades que você tem de tirar proveito desta circunstância” Epictetus, A.C.

36 INVESTIGAÇÃO ADC + TASC DEFINIÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS
FLUXO DA INVESTIGAÇÃO DESCRIÇÃO DOS FATOS INVESTIGAÇÃO ADC + TASC DEFINIÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS COLETA DE EVIDÊNCIAS GERENCIAMENTO √ GARANTA QUE AS MEDIDAS SEJAM TOMADAS, SEJAM EFICAZES, SEJAM COMPATÍVEIS COM AS NORMAS INTERNAS E EXIGÊNCIAS LEGAIS E NÃO INTRODUZAM NOVOS PERIGOS. √ AVALIE A QUALIDADE DA INVESTIGAÇÃO. √ DÊ FEEDBACK AOS INTERESSADOS.