Dr. Daniel Gustavo Miquelin

Apresentação em tema: "Dr. Daniel Gustavo Miquelin"— Transcrição da apresentação:

1 Dr. Daniel Gustavo Miquelin
Serviço de Cirurgia Vascular Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular Famerp Dr. Daniel Gustavo Miquelin

2 DEFINIÇÃO Embolia pulmonar (E.P.) é uma seqüência de eventos cardiorrespiratórios que se iniciam à partir de um trombo que se forma no sistema venoso ou nas câmaras cardíacas direitas e promovem obstrução da árvore arterial pulmonar.

3 EPIDEMIOLOGIA Incidência população geral : 5 /10.000 pc;
EUA: 3ª causa de óbitos por doenças cardiovasculares; EUA : mortes/ano; Estudos de necrósia com embolia pulmonar: Santa Casa S.P. (6,05%) ; Botucatu (19,1%); Porto Alegre(3,9%); Mortalidade 4 vezes maior quando o tratamento não é instituído;

4 ETIOPATOGENIA TVP (Trombose Venosa Profunda):
membros inferiores : 81,7% das fontes; membros superiores : 7,9%; Outros: Veias renais; Veia cava inferior; Veias pélvicas; V.D. dilatado ou infartado.

5 ETIOPATOGENIA Outras fontes de êmbolos:
Gordura e medula óssea : fraturas de ossos longos; Embolia amniótica : partos traumáticos: Gases: pneumoperitônio, pneumotórax;

6 FATORES DE RISCO Tríade de Virchow : Estase venosa
Hipercoagulabilidade Lesão endotelial

7 FATORES DE RISCO Pacientes cirúrgicos:
Presença de TVP sem profilaxia: cirurgia quadril(60%), prótese joelho (80%), cirurgias abdominais /pélvicas (25%) - Imobilização; - Idade >40 anos; - DPOC; ICC : sem profilaxia até 70% de TVP; AVC, para ou tetraplegia; Varizes de membros inferiores; TVP prévia;

8 FATORES DE RISCO - Dç maligna : Adenocarcinomas; Tabagismo; Obesidade;
Parto e puerpério; Contraceptivos orais; Terapia de reposição hormonal; Trombofilias : deficiências proteínas C , S e de Antitrombina, resistência ao Fator V de Leiden, anticorpo antifosfolipídio/anticardiolipina, desordens do plasminogênio.

9 SINAIS E SINTOMAS Apresentação clínica depende da localização, tamanho do trombo e estado cardio-respiratório prévio.

10 SINAIS E SINTOMAS Geralmente Inespecífica.
Quadro clínico clássico (20%) : - Dipnéia Súbita (84%); - Dor torácica (74%); - Hemoptise ( 30%);

11 SINAIS E SINTOMAS Embolias pequenas ou submaciças: - Dispnéia;
- Dor torácica : tipo pleuríca (pequenas áreas de infarto pulmonar); - Hemoptise; Taquipnéia: inicialmente por reflexo neurogênico; - Tosse, roncos e sibilos: broncoconstrição; - Taquicardia; - Febre; - Cianose.

12 SINAIS E SINTOMAS Embolias Maciças: - Dispnéia; - Síncope; - Cianose;
- Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg ou queda da PA >40 mmHg - 15min); - Choque.

13 ESCORE DE WELLS Critérios Pontos
* Suspeita de tromboembolismo venoso (TEV) 3,0 * Alternativa menos provável que EP 3,0 * FC>100 bpm ,5 * Imobilização ou cirurgia nas 4 sem anteriores 1,5 * TEV ou EP prévia ,5 * Hemoptise ,0 * Malignidade ,0 Escore Risco Probabilidade de EP % Interpretação 0-2 ptos , Baixa (BP) 3-6 ptos , Intermediária (IP) >6 ptos , Alta (AP)

14 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
ECG: - Sinais de sobrecarga aguda de VD: BRD, desvio eixo p/ D, inversão onda T V1 a V4 (68%), padrão S1Q3T3. Gasometria Arterial: - Hipoxemia/ hipocapnia

15 RX tórax: - Áreas de hipoperfusão pulmonar (Sinal de Westmark) - Imagens cuneiformes (Sinal de Hampton) - Dilatação AP (Sinal de Palla) - Atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática.

16 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
D-dímero: - Produto de degradação da fibrina (ELISA – S 97%; E42%). - Alto valor preditivo negativo – utilidade p/ exclusão diagnóstico ( ñ realizar pctes c/ alta prob ) Marcadores de necrose miocárdica: - CKMB e troponina – infarto VD. Duplex-scan venoso: - S/E> 90% p/ TVP proximal.

17 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Cintilografia Pulmonar: - E 97% / S 41% - Alta probabilidade clínica e cintilográfica = EP - Baixa probabilidade clínica cintilo nl = EP excluído

18 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
ECO: - Transtorácico: avaliação VD - Transesofágico: > acurácia . Trombo na AP e ramos principais (S 98% / E 86%) - Exame realizado à beira do leito

19 TC: - Boa acurácia - S % / E % ( método mais sensível p/ identificar trombos os ramos principais, lobares e segmentares) - Permite avaliação TVP por venografia ( vasos pélvicos e abdominais)

20 AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Ressonância Magnética (RM): - S 46% / E 90% - Vantagens: sem radiação e sem contraste iodado Arteriografia Pulmonar (AGP): - Padrão ouro - Complicações: anafilaxia e nefrotoxicidade contraste, minimizada por hidratação. - Reservada: alta probabilidade clínica sem confirmação nos demais exames.

21 ARTERIOGRAFIA

22 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Suspeita clínica Instabilidade clínica/ suporte ventilatório Sim Não ECO TE BP clínica IP/AP D-dímero RX normal Sim não BP IP/AP Cintilografia perfusão AGP Exclui BP/IP normal exclui ventilação AP

23 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO
Creatinina >1,5 Diabetes Mellitus Alergia Sim Não RM TC IP AP AP IP AGP

24 Legendas ECO TE: Ecocardiograma transesofágico;
BP: Baixa probabilidade; IP: Intermediária probabilidade; AP: Alta probabilidade; RM: Ressonância magnética; TC: Tomografia computadorizada; AGP: Arteriografia pulmonar.

25 TRATAMENTO ANTICOAGULAÇÃO: 1. Heparina não fracionada:
MEDIDAS GERAIS : suporte clínico ANTICOAGULAÇÃO: 1. Heparina não fracionada: - Endovenosa: mais eficaz - Dose: UI / 24H. - Dose ataque : 80U/Kg - Dose de manutenção :18U/Kg/H (infusão contínua) - TTPa: 1,5-2,5X valor basal. - Alta probabilidade : iniciar antes confirmação diagnóstica

26 TRATAMENTO 2. Heparina de baixo peso molecular 3. Inibidor do fator Xa
- Eficaz na TVP, sob avaliação EP - Possibilidade acompanhamento ambulatorial - Dose individualizada - Sem controle laboratorial 3. Inibidor do fator Xa - Fondaparinux – tão efetivo e seguro quanto heparina não fracionada - Pacientes estáveis - Opção terapêutica quando disponível.

27 TRATAMENTO 5. Anticoagulantes orais:
- Cumarínicos – inibem síntese fatores vitamina K dependentes (II,VII,IX,X), proteínas C e S. - INR: 2-3 - Dose inicial: 5mg/dia - Duração tratamento: * FR removíveis: meses * Trombose idiopática – 1° episódio – 6 meses * Trombose idiopática recorrente ou FR não removíveis – 12 meses ou mais. * Trombofilia – individualizado conforme situação clínica. (Iniciar qdo dx confirmado)

28 TRATAMENTO TROMBOLÍTICOS: - Eficaz para dissolver trombos
- Alto risco sangramento - Indicações: * EP maciça: Instabilidade hemodinâmica e disfunção VD * Controverso : melhora da perfusão e função VD, mas não diminuiu mortalidade - Agentes trombolíticos: * Estreptoquinase: Dose ataque UI 30min EV Manutenção por 24hs : UI/H * RtPA: 100mg EV em 2 horas

29 TRATAMENTO CIRURGIA ( Embolectomia): FILTRO DE VEIA CAVA:
- Indicações: * EP maciça c/ contra-indicação p/ trombolítico; * EP maciça sem resposta à trombólise e instáveis - Melhor resultado: obstrução subtotal do tronco da AP ou ramos principais. - Mortalidade elevada. FILTRO DE VEIA CAVA: - Indicados para prevenção de EP: * contra-indicação à anticoagulação; * recorrência tromboembolismo venoso durante tratamento anticoagulante;

30 Filtro de Veia Cava Inferior

31 Referências Diretrizes de Embolia Pulmonar. Arquivos Brasileiros de Cardiologia; vol.83, suplemento I, agosto de 2004. Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo H. Doenças Vasculares Periféricas. Ed. Medsi; 2002