Abdomen agudo.

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1 Abdomen agudo

2 Introdução “ Pacientes que estavam previamente bem e iniciaram quadro com dor abdominal contínua por mais de 6h” Sir Zachary Cope (1881) Abdomen agudo  abdomen cirúrgico Diagnóstico exato X indicação cirurgia

3 Considerações Gerais Causa mais comum de admissão de urgência cirúrgica Desafio para cirurgiões e clínicos Curso clínico pode variar de minutos a horas e semanas Pode ser uma exacerbação de um problema crônico (pancreatite crônica, insuficiência vascular)

4 Dor abdominal Embriologia X manifestações clínicas
Intestino primitivo – 3 semanas Anterior Faringe, esôfago, estômago e duodeno proximal Médio 4ª porção duodenal até metade do cólon transverso Posterior Colon distal ao reto

5 Dor abdominal Fibras aferentes = vascularização Intestino anterior
Eixo celíaco – dor epigástrica Intestino médio A. mesentérica superior – dor periumbilical Instestino posterior A. mesentérica inferior – dor suprapúbica

6 Tipos de dor Dor visceral Dor parietal Dor referida

7 Dor visceral Surda Mal localizada Distante do local de origem
Epigástrio Periumbilical Supra-púbica Distante do local de origem Hiperestesia cutânea/muscular

8 Dor visceral Suprida pelo neurossegmento da víscera afetada
1ª manifestação da doença intra-abdominal Alteração de motilidade de vísceras ocas

9 Dor abdominal visceral

10 Dor parietal Intensa Aguda Constante Em pontada Localização precisa
Causada por inflamação, edema e congestão vascular Sinais de irritação peritonial

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12 Dor referida Estímulo direto das fibras somáticas
Local distante da víscera de origem C3, C4 e C5 Nervo frênico Diafragma e peritônio parietal Dor referida no ombro Sinal de Boas – colecistite aguda Cólica renal

13 Dor abdominal referida

14 Exame físico apropriado Conclusão diagnóstica
Diagnóstico HDA bem esclarecida + Exame físico apropriado Conclusão diagnóstica

15 Anamnese dor Sexo Idade Procedência Medicações, passado médico
Doenças associadas Historia familiar Menstruação

16 Anamnese A historia da dor deve incluir: Localização Inicio
Intensidade Tipo de dor Irradiação Mudança da natureza da dor Sintomas urinários ou intestinais Fatores agravantes ou amenizantes da dor

17 Manifestações associadas
Náuseas e vômitos Frequência Características em jato, auto induzidos Natureza do vômito: vômitos biliosos de obstrução de intestino delgado vômitos não biliosos em obstrução proximal a ampola de Vater vômitos fecalódes em obstrução de ID distal, IG ou estrangulação

18 Manifestações Clínicas
Dor abdominal → vômito → cirurgia Espamo pilórico reflexo Nauses e vômitos → dor abdominal → condição clinica gastroenterite Apendicite em crianças

19 Manifestações Clínicas
Parada de eliminação de gases e fezes: Reflexo inibidor do tubo digestivo Estimulação de fibras nervosas viscerais e peritoneais Estimulos intra peritoniais Estimulos extra peritonias Estimulos extra abdominais

20 Exame Físico Geral: Especifico: Mucosas
Freqüência cardíaca e respiratória Sudorese Pressão arterial Especifico: Tórax Abdome Genito-urinário

21 Exame físico do abdomen
Inspeção Como é o contorno do abdome? Abdome se move a respiração? O paciente capaz de retrair e expandir o abdome? Ativo/passivo no leito? Alguma anormalidade visível? Palpação: Superficial: defesa, rigidez e sensibilidade Profunda: órgão/massas palpáveis, DB Percussão Ausculta: RHA, frêmito

22 Classificação Traumático Não traumático Perfurativo Inflamatório
Obstrutivo ou mecânico Hemorrágico Isquêmico

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24 Abdome Agudo Perfurativo
Dois grupos Gastrintestinais Gênito-urinárias Pneumoperitônio Peritonite química regional/generalizada Peritonite infecciosa bacteriana Exemplos Úlceras ou inflamação Doenças agudas/crônicas reagudizadas Neoplasias com perfuração

25 Abdomen Agudo Perfurativo
Exemplos Úlcera gastroduodenal Apendicite aguda gangrenada Diverticulite de colon Colecistite aguda grave Dor lancinante em facada Topografia aproximada Irradiação para ombros, dorso, lombos, precórdio

26 Abdomen Agudo Perfurativo
Atitude de imobilização Respiração superficial / defesa Agitação psicomotora Choque Perfuração sem dor (raro) Mal estar indefinido Sensação de distensão Choque hipovolêmico (sequestro)

27 Abdomen Agudo Perfurativo
Hiperestesia cutânea à palpação localizada ou generalizada Defesa muscular / abdomen em tábua Palpação prejudicada DB + nítida e generalizada Percussão → dor leve generalizada Sinal de Jobert

28 Abdomen Agudo Perfurativo
Coleções Fundo de saco de Douglas Abscesso subfrênico D ou E Parieto-cólico D ou E Interalças Subhepático

29 Abdomen Agudo Perfurativo
Peritonites localizadas Fundo de saco/pélvica Diarréia putrefativa Evacuação muco-sanguinolenta Reto inflamado Abaulamento ao toque retal/vaginal Casos avançados = DB + Salpingite perfurada, prenhez tubária rota, apendicites agudas rotas

30 Abdomen Agudo Perfurativo
Peritonites localizadas Recessos parieto-cólicos D ou E Sub-macicez/macicez localizadas em flancos sem motilidades a mudança de decúbito DB+

31 Abdomen Agudo Perfurativo
Peritonites localizadas Subfrênica Dor Sinais do aparelho respitratório Palpação Interalças Difícil diagnóstico Percussão não limitante HDA dor em mesogástrio Íleo adinâmico precoce RHA ausentes

32 Abdomen Agudo Perfurativo
Perfurações de útero, trompa, bexiga, ureter Útero = acidental Dor hipogástrica, suprapúbica Perfurações indiretas Perfuração do sigmóide Dor em FIE Hiperestesia cutânea/defesa muscular Pneumoperitônio

33 Abdomen Agudo Perfurativo
Prenhez ectópica rota de trompa Dor lancinante Abrupta Hipogástrica ou FI Atraso menstrual Abaulamento do fundo de saco Culdocentese c/ sangue vivo = LE

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36 Abdomen Agudo Inflamatório
Dor referida moderada a intensa progressiva bem localizada Sinal de Lennander Vísceras mais acometidas apendicite salpingite diverticulite abscedada

37 Abdomen Agudo Inflamatório
Exame físico Coleção purulenta no tegumento com hiperemia, calor, dor Equimoses em flancos e peri-umbilicais (exceção) Posição antálgica Palpação superficial - hiperestesia Defesa muscular regional Abdomen em tábua DB + (local/difuso) Ascite Toque retal / vaginal (fundo de saco)

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40 Abdomen Agudo Obstrutivo
Mecânico Funcional Síndromes oclusivas Alteração do gradiente pressórico intra-luminal Processo obliterativo venoso, arterial, linfático e lesão nervosa Necrose Alteração metabólica com choque vasogênico

41 Abdomen Agudo Obstrutivo
Clínica Dor gradual, em cólicas Vômitos (reflexo, fecalóide) Distensão abdominal Parada de gases e fezes Desidratação Não há febre

42 Abdomen Agudo Obstrutivo
Exame físico Taquicardia ortostática - hipovolemia Dedução de distúrbios HE/AB Alcalose hipo Cl / K Acidose hiper K / hipo Cl/Na

43 Abdomen Agudo Obstrutivo
Exame físico abdomen Distensão (regional, difusa), peristaltismo visível RHA intensos, timbre metálico, negativos após edema Timpanismo acentuado DB negativo, tardiamente + Toque retal/vaginal Entumescimento, consistência, abaulamento, dor

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48 Abdomen Agudo Hemorrágico
Traumatismo / FAB / PAF Aberta = perfuração Fechada = concussão Hemorragias externas Hematêmese Enterorragia Melena Hematúria

49 Abdomen Agudo Hemorrágico
Clínica Náuseas e vômitos (hematêmese) Ausência de febre Parada de eliminação de gases e fezes Ou Hemorragia digestiva Enterorragia Melena

50 Abdomen Agudo Hemorrágico
Exame físico Equimoses Ferimentos perfurantes Contusões Distensão abdominal Ìleo adinâmico Sinais de choque Sudorese fria / cianose Taquicardia Hipotensão Oligúria Ansiedade / letargia

51 Abdomen Agudo Hemorrágico
Síndromes hemorrágicas digestivas Aguda Sub aguda Crônica

52 Abdomen Agudo Hemorrágico
Síndrome aguda Hemorragia / choque hipovolêmico Anemia normocrônica/normocítica  hemácias e Hb não compensadas Anóxia aguda  absorção intestinal Desidratação Síntese de albumina pelo hepatócito Choque vasogênico = irreversibilidade

53 Abdomen Agudo Hemorrágico
Síndrome sub aguda Quantitativamente < aguda Mesma gravidade Demora na intervenção cirúrgica Insucesso de cirurgias Deiscências Peritonite

54 Abdomen Agudo Hemorrágico
Crônica Anemia normo/normo hipo/micro/macro Hemorróidas sangrantes Diverticulite Pólipos Alteração da absorção Ácido fólico Ferro Vitaminas

55 Abdomen Agudo Hemorrágico
Crônica Normo/hipovolemia + hipoalbuminemia Grau e duração da hemorragia ↑ velocidade do sangue circulante  viscosidade do plasma Hiperplasia de órgãos hematopoiéticos

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57 Abdomen Agudo Isquêmico
Causas Déficits circulatórios Lesões vasculares Obstruções vasculares Dor abdominal súbita, intensa, cólica Momento do infarto isquêmico Dor contínua, difusa, menos intensa

58 Abdomen Agudo Isquêmico
Vômitos e diarréia Atividade reflexa no início do quadro Paralisação intestinal e contra-peristaltismo = vômitos fecalóides Estágios avançados Parada de gases e fezes + distensão Febre

59 Abdomen Agudo Isquêmico
Desidratação  reabsorção de água Choque toxêmico Dilatação venosa pela isquemia Extravasamento do conteúdo intestinal Contato com a circulação DB + tardiamente Sangue escuro ao toque retal Exemplos Infarto mesentérico Colite isquêmica aguda

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61 Exames laboratoriais Ur, Cr, Na, K, gasometria, amilase, lipase, EAS
Curva de Hb Leucograma > com desvio > <15000 < afecções virais (adenite mesentérica), GECA, idosos, debilitados Considerar Ur, Cr, Na, K, gasometria, amilase, lipase, EAS

62 Exames de Imagem Rotina abdomen agudo
Íleo adinâmico - dilatação difusa, irregular, gás no reto Processos inflamatórios localizados - alça sentinela, Cut-off sign Empilhamento de moedas/haustrações Volvo de sigmóide - sinal do grão de café, alça em ômega Fecaloma - sigmóide dilatado, miolo de pão

63 Exames de Imagem Obstrução em alça fechada Sofrimento vascular da alça
Ceco > 12 cm – ruptura Sofrimento vascular da alça Paredes lisas, edema Pneumoperitônio – 80% casos Retropneumoperitônio Imagem de cálculo reno-ureteral Densidades aumentadas Apendicite, cistos ovarianos torcidos, aneurismas de aorta Trânsito intestinal / enema opaco

64 Rotina Abdomen Agudo

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71 USG abdomen Magros / Jejum Grávidas Colecistite aguda
Pancreatite aguda Massas inflamatórias / abscessos Punções diagnósticas / terapêuticas Apendicite aguda

72 Tomografia Computadorizada
Não afetado por gases intestinais Quantificação de necrose pancreática Massas inflamatórias intestinais Abscessos intra-cavitários / viscerais Diagnóstico Terapêutica

73 Endoscopia Digestiva Obstrução retossigmóide Volvo gástrico
Convergência de pregas Fouchet – distorção espontânea Volvo gástrico Neoplasia de reto Diagnóstico + Bx Síndrome de Ogilvie VLP Colecistite, apendicite, doenças pélvicas Contra-indicada em grandes distensões

74 Arteriografia Exame de exceção Isquemias mesentéricas
Diagnóstico Embolização Arteriografia de troncos mesentéricos Rotura de adenoma hepático Aneurisma de artéria esplênica

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