Seminário de Clínica Médica MGA 2

Apresentação em tema: "Seminário de Clínica Médica MGA 2"— Transcrição da apresentação:

1 Seminário de Clínica Médica MGA 2
Turma B1 Prof.: Lucas José de Campos Machado 2° semestre / 2009

2 15/07/ ° Atendimento Paciente VAS, 22 anos, sexo masculino, é atendido no Ambulatório Carmo Sion, em consulta breve, queixando sintomas gripais e de dor torácica; ocasião em que foi anotado no prontuário: “paciente muito ansioso”. Peso 68Kg HD: Gripe (IVAS?) Dor em pontada na região torácica Ansiedade

3 13/03/2009 - Nosso 1º Atendimento
Retorno do paciente VAS, 23 anos, noivo há menos de um ano, procedente de Ribeirão das Neves. Tornou-se agente penitenciário há um ano, antes trabalhava no Ceasa.

4 13/03/2009 Queixa 1: dor torácica em pontada, falta de ar (não relacionada a esforços, alergia ou infecção) e dor abdominal no lado direito. Nega chieira e cianose. Sintomas iniciaram há 1 ano e 3 meses, sendo que a dor abdominal teve início um pouco depois. Mostra-se e afirma ser muito nervoso e ansioso, sente palpitações constantemente. Parou de malhar e jogar bola por medo de passar mal. Relata perda progressiva de peso, 10Kg em 1 ano e hiporexia há 3 meses. Nega parestesias. Queixa 2: manchas vermelhas pelo corpo, não pruriginosas, descamativas, com mais de 2 anos de evolução.

5 13/03/2009 Buscando solução para essas queixas havia procurado outros médicos antes de retornar ao nosso serviço. Foi prescrito Fluoxetina 20mg  tomou cerca de 30 comprimidos e parou por conta própria porque não obteve melhora. Foi encaminhado para Psicologia  não buscou atendimento e relata estar muito insatisfeito com essa conduta (não aceitação). Afirma continuar sentindo seu coração disparar quando fica nervoso, logo depois vêm as dores abdominal e torácica e a dispnéia.

6 13/03/2009 AE: revisão de aparelhos sem alterações; não come frutas,legumes e verduras. HP: nega vícios, alergias, internações, cirurgias ou qualquer patologia prévia. HF: mãe com hipotireoidismo, avó materna tinha bócio. Pai saudável,12 irmãos saudáveis. HS: bom comportamento social, bons relacionamentos. Mora com os pais e 1 irmão. Está satisfeito na profissão.

7 13/03/2009 Medicamentos: nenhum. Já fez uso de “suplemento protéico”(?): “Monstropec”  Não sabe dizer se a fórmula continha hormônios Avaliação periódica de saúde: realizou inúmeros exames recentemente mas não trouxe nenhum. Não tem certeza se ainda guarda algum, mas acha que jogou todos fora. Afirma que a única alteração foi do colesterol que deu 190(?).

8 13/03/2009 Peso= 60,5 Kg (emagrecimento de 7,5 Kg em 8 meses) Estatura= 1,64 m  IMC= 22,5 PA= 110x70 mmHg TA= 37,5 °C FR= 19 irpm FC= 94 bpm Paciente agitado e ansioso, hidratado, acianótico e anictérico, febrícula(?), sem linfadenomegalias e edema. Taquicárdico com mãos frias e úmidas. Tireóide normal à palpação.

9 13/03/2009 AR: expansibilidade simétrica, crepitações finas e fixas na base pulmonar E. Eupnéico. ACV: Paciente taquicárdico, com perfusão capilar periférica imediata, pulsos cheios, rítmicos e simétricos. Bulhas taquicárdicas. RCR em 2T, sem sopros. AD: abdome plano, flanco direito tenso e doloroso à palpação profunda (defesa?), maciço à percussão. Massa palpável? Defesa? Fígado sob o rebordo costal D. Espaço de Traube timpânico. Pele: Lesões hipercrômicas, não pruriginosas, com área de hipocromia crostosa e descamativa na região frontal superior direita, retroauricular esquerda e na lateral da perna esquerda.

10 13/03/2009 Laboratório: não trouxe exames (afirma que jogou fora todos que tinha e casa) Motivo da consulta (intenção): Não aguenta mais ir em vários médicos uma vez que nenhum resolve seu problema, apenas afirmam ser um problema psicológico e o encaminham para o psicólogo. Confiabilidade das informações: boa

11 13/03/2009 Lista de Problemas 1: Dor retroesternal que irradia para o hemitórax esquerdo. Dispnéia de difícil caracterização Dor abdominal em flanco D Ansiedade e nervosismo Taquicardia Perda de peso questionável: apenas retornou ao seu peso normal, peso anterior à malhação? Perda de apetite há 3 meses Lesões de caráter psoriático HF de hipotireoidismo

12 13/03/2009 Impressão diagnóstica = Lista de Problemas 2 (conforme relavância clínica): Transtorno de Ansiedade (mão fria, taquicardia, angústia, ansiedade, nervosismo, dores sem causa aparente, dispnéia incaracterística). Origem psicogênica? Psoríase X Dermatite Seborréica Dor abdominal em flanco D Perda de peso? Perda de apetite há 3 meses HF de hipotireoidismo

13 13/03/2009 CD justificadas: Trazer no retorno todos os resultados de exames já realizados, além dos novos. TSH  para avaliar função tireoidiana e descartar hipertireoidismo ECG com DII longo  para avaliar a taquicardia. Encaminho para a Dermatologia Ultrassom abdominal  para esclarecer a dor e resistência encontradas no exame do hipocôndrio D Prescrevo Propranolol 40 mg BID  para aliviar taquicardia Prescrevo polivitamínico 1 comp. 3x / semana  ??????? Retorno em 6 semanas

14 13/03/ Resumo Paciente jovem, 23 anos, sexo masculino, muito ansioso e nervoso. Antes de procurar nosso ambulatório, passou por vários médicos e realizou vários exames, porém nenhum deles com alteração conforme seu relato (diz ter jogado tudo fora). Hoje traz ao consultório uma queixa que o incomoda e preocupa há mais de um ano, modificando inclusive seus hábitos: dores inespecíficas e incaracterísticas no tórax e abdome + dispinéia de difícil associação e caracterização. Apesar da sua resistência em aceitar as condutas médicas anteriores, a hipótese mais provável é “Transtorno de Ansiedade”. Origem orgânica? Psicogênica?

15 24/04/2009 Queixas: dor torácica, dispnéia, palpitação e dor abdominal. Medicação: obteve pequeno alívio da falta de ar com o uso do Propranolol (40mg BID). No início da medicação teve certa intolerância, “ficou esquisito”, sentiu tontura, tremores e calafrios à noite. Quadro que se resolveu espontaneamente, sem suspender o remédio ou alterar a dose. A dor abdominal em flanco D permanece, em menor freqüência e intensidade. Ontem à noite teve um episódio de agudização dessa dor, com náusea, tomou Ranitidina e analgésico, prescritos pela enfermeira da penitenciária onde trabalha. Obteve 100% de melhora. Não vomitou. Desde a última consulta que não sentia uma dor forte como esta. Relata piora do apetite. (?)  sugiro retirar essa interrogaçao! Agendou consulta na dermatologia para 29/04/09.

16 24/04/2009 Resultado de exames:
Ultra-som em 16/04/09: massa em flanco (FID), imagem hipoecóica de limites bem definidos, correspondendo ao ponto álgico, medindo 6,0 x 4,6 x 3,5 cm. Fígado, vias biliares, baço, e rins normais, consistência homogênea. TSH = 2,23 mUI/L  normal ECG com DII longo  normal

17 24/04/2009 PA sentado= 95x70 mmHg PA deitado= 110x70 mmHg
Peso = 58 Kg (emagrecimento de 2,5 Kg em 6 semanas; 10Kg em 9,5 meses) Estatura 1,64m  IMC= 21,56 FC=80 bpm FR= 18 irpm Paciente em bom estado geral, acianótico, anictérico, hidratado. Sem linfadenomegalias. Sem edema de MMII.

18 24/04/2009 AR: sons respiratórios normais, sem ruídos adventícios.
ACV: RCR em 2T, BNRNF, sem sopros. Ictus normolocalizado. AD: Abdome plano; simétrico; flanco D tenso, doloroso à palpação profunda e som maciço à percussão exame sugestivo de massa em flanco D, abrangendo região periumbilical direita, limites precisos, localização profunda, superfície lisa, não pulsátil, 6 cm de diâmetro. Ausência de ruídos hidroaéreos. Bloomberg negativo.

19 24/04/2009 HD: massa abdominal profunda e dolorosa em flanco D, com mais de 1 ano de evolução (?).

20 24/04/2009 CD justificadas: Solicito: tomografia de abdome em no máximo 2 semanas  para auxiliar no diagnóstico da massa Hemograma. VHS. PCR. Urina Rotina Oriento meio comprimido (20mg) de propranolol BID por 7 dias e então suspensão da medicação  pcntes com feocromocitoma não podem tomar β bloq! Solicito dosagem urinária de catecolaminas após suspensão do Propranolol  feocromocitoma? Oriento internação no IPSEMG se agudização ou demora na propedêutica. Retorno em 08/05/09

21 08/05/2009 Queixas: permanecem inalteradas. Relata perda de apetite e peso  “não consigo comer”. Afirma estar muito ansioso e preocupado com sua saúde e diz pensar na doença o tempo todo. Medicação: Não suspendeu Propranolol como orientado na última consulta  porque foi a única coisa que conseguiu acalmá-lo. Hábito intestinal: na última semana ocorreu aumento do número de evacuações, porém redução do volume das fezes. “Vou ao banheiro, mas não sai nada, sai só água, tipo caganeira.” Nega dor e sangramento intestinal. Sente dor quando a bexiga está cheia. Ontem conseguiu defecar normalmente, fezes de consistência normal.

22 08/05/2009 Resultado de exames:
Não fez hemograma, VHS, PCR e UR, pois afirma que ficou preocupado em conseguir a tomografia o mais rápido possível. Tomografia realizada em 06/05/09: fígado, veias hepáticas e porta, vias biliares, pâncreas, baço e rins normais. Pleura e peritôneo sem líquidos. Presença de massa envolvendo o ceco, reduzindo sua luz e impregnando-se pelo contraste iodado. ID: sinais de tumor de ceco

23 08/05/2009 PA = 95 x 65 mmHg Peso: 56,5 Kg (emagrecimento de 2Kg em duas semanas; 12Kg em 10 meses) Paciente ansioso, muito preocupado, mais emagrecido do que na última consulta. (sugestao: substiuir por: aspecto emagrecido) ACV: ausculta cardíaca sem alterações. AD: aumento da massa abdominal, leve abaulamento em flanco D na impressão estática.

24 08/05/2009 HD: (Aumentar a lista de HD!!) Tumor carcinóide? Linfoma?
Plastrão apendicular? Adenocarcinoma?

25 08/05/2009 CD: Encaminho o paciente para internação no Hospital Ipsemg ou Hospital das Clínicas para a continuidade da propedêutica e/ou laparotomia.

26 Contatos por Telefone Titulo ruim!!! Mudar!!
Paciente informa no Ipsemg foi solicito colonoscopia, sem internação, e marcado exame para 21/05/09. No HC não havia vaga. Encaminho o paciente ao Hospital Alberto Cavalcanti (HAC). No HAC foi reafirmada a necessidade de colonoscopia para pesquisa de tumores satélites, a qual será realizada dia 20/05/09. A cirurgia esta prevista para dia 22/05/09. Com a cirurgia será possível fechar o diagnóstico e prognóstico do paciente.  hj a noite atualizo a historia do pcnte. Sei que hj ele já esta internado la no HAC