Manejo do paciente grave com suspeita de dengue

Apresentação em tema: "Manejo do paciente grave com suspeita de dengue"— Transcrição da apresentação:

1 Manejo do paciente grave com suspeita de dengue
Profª. Ms. Maria dos Remédios F. C. Branco UFMA São Luís, 12/07/2012

2 3,6 bilhões de pessoas expostas (55% da pop. mundial)
DENGUE 3,6 bilhões de pessoas expostas (55% da pop. mundial) Mais de 100 países 50 milhões infecções 500 mil casos de FHD/SCD 2,5% letalidade FHD/SCD

3 Casos confirmados de FHD, Brasil, 1990 – 2008*
*Dados sujeitos a alteração

4 Casos notificados e hospitalizações por dengue, Brasil, 1986-2007*
Situação Epidemiológica Casos notificados e hospitalizações por dengue, Brasil, * Ondas epidêmicas em areas localizadas Endêmico / Epidêmico Circulação do vírus em todas regiões *Dados de hospitalizações provisórios até novembro/2007

5 Brasil Aumento de casos a partir de 2006 Aumento das formas graves
Aumento do número de óbitos por FHD Aumento da extensão das áreas com casos autóctones (Rio Grande do Sul) Reemergência de sorotipos: DENV-2, DENV-1 e DENV-4 (em 2010)

6 Fonte: Siqueira Júnior et al, 2006
Situação Epidemiológica Casos de dengue e febre hemorrágica da dengue, de acordo com a idade, Manaus-AM, 1998 a 2003 Fonte: Siqueira Júnior et al, 2006

7 Incidência de FHD em menores de 15 anos,
Situação Epidemiológica Incidência de FHD em menores de 15 anos, Brasil, 2005 e 2006 Incidência hab. Fonte: SINAN 2005/06

8 Incidência de FHD por grupo etário,
Situação Epidemiológica Incidência de FHD por grupo etário, São Luís - MA, 2005 (n=37) e 2006 (n=96) p < 0,000 Fonte: SVS/CGPNCD

9 Casos notificados de dengue, São Luís, 1997 a 2007
Fonte: SEMUS/SINAN

10 Sorotipos circulantes, São Luís, 2001 a 2007
Fonte: SEMUS/SINAN

11 Casos confirmados de FHD
São Luís, 2002 a 2007 Fonte: SEMUS/SINAN

12 Casos de dengue complicada,
São Luís, 2002 a 2007 Fonte: SEMUS/SINAN

13 Internações por dengue, São Luís, 2003 a 2007
Fonte: SEMUS/SIH

14 Cenário epidemiológico atual
São Luís Cenário epidemiológico atual Tendência de aumento das formas graves e de óbito Mudança no padrão de transmissão das faixas etárias Deslocamento da transmissão de áreas urbanas para áreas periurbanas

15 Boletim epidemiológico da dengue semana 32
Número de casos notificados e confirmados de dengue por classificação final, São Luís – 01/01/2012 a 12/08/2012 Casos notificados Casos confirmados D. Clássica DCC FHD Óbitos Óbito em inv* 879 55 795 15 04 03

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20 CARATERÍSTICAS E APECTOS CLÍNICOS DA dengue
Síndrome do choque Síndrome febril Síndrome exantemática Síndrome hemorrágica Malária IVAS Rotavirose Influenza Hepatite viral Leptospirose Meningite Rubéola Sarampo Exantema súbito Enteroviroses Alergias Meningococcemia Septicemia Febre amarela Malária grave Leptospirose

21 CARATERÍSTICAS E APECTOS CLÍNICOS DA dengue
Formas: Dengue clássica Febre hemorrágica da dengue - FHD Síndrome do choque da dengue - SCD Critérios FHD: Febre – 2 a 7 dias de duração Sangramento espontâneo ou induzido Plaquetopenia ≤ Extravasamento plasmático Confirmação laboratorial

22 Dengue com complicações
Alterações neurológicas Disfunção cardiorrespiratória Insuficiência hepática Hemorragia digestiva volumosa Derrame cavitário Plaquetopenia inferior a /mm3 Leucopenia igual ou inferior a 1.000/mm3 Óbito

23 Nova classificação de dengue (OMS, 2009)
Dengue com e sem sinais de alerta Dengue grave Grave extravasamento plasmático levando a: choque (SCD), acúmulo de líquido com insuficiência respiratória Grave sangramento avaliado pelo clínico Grave comprometimento de órgãos: fígado: AST ou ALT >=1000, alteração de consciência, coração e outros órgãos

24 Grupos especiais e risco sociais clínicos
(sinais de alarme assistenciais) Lactentes (menores de 2 anos de idade), crianças com hipertensão, obesidade, diabete ou doenças crônicas Adultos com idade acima de 65 anos com hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares graves, DM, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença ácidopeptica e doença auto-imunes Gestantes Incapazes do auto cuidado que morem sozinhos ou que não tenham quem lhes preste cuidado Dificuldade de acesso aos serviços de saúde Dados epidemiológicos apontam maior proporção de óbitos nesses grupos

25 Dengue Sinais de alerta
São indicadores de provável evolução para FHD ou SCD Dificuldade de avaliação dos sinais em lactentes e crianças menores

26 Dengue Sinais de alerta
Dor abdominal intensa Vômitos frequentes Irritabilidade, agitação, letargia Queda brusca da temperatura ou hipotermia Hemorragias importantes: hematêmese, melena Hemorragia de mucosa Hepatomegalia dolorosa

27 Dengue Sinais de alerta
Extremidades frias, cianóticas Enchimento capilar lentificado (>2s) Hipotensão arterial Hipotensão postural PAS sentado – PAS em pé > 10mmHg PA convergente Taquicardia, pulso fraco e rápido Diminuição da diurese Desconforto respiratório

28 Dengue Sinais de alerta
Aumento repentino do hematócrito Queda abrupta das plaquetas

29 Classificação de risco
Organizando o pensamento É dengue? Está chocado? Tem sinais de alarme? Tem comorbidade? Pertence a grupo especial? Tem risco social? ESTADIAMENTO E CONDUTA ATENÇÃO!! Todos os pacientes devem ter seu tratamento iniciado em todos os níveis de atendimento. As transferências serão solicitadas após avaliação da etapa inicial de hidratação.

30 Estadiamento clínico da doença
Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de alarme, sem condições especiais, sem risco social e sem comorbidade. Com sangramento de pele espontâneo ou induzido(PL +), ou condição clínica especial ou risco social ou comorbidades e sem sinal de alarme. Presença de um ou mais sinais de alarme. Sangramento presente ou ausente. Sem hipotensão. Com sinais de choque. Desconforto respiratório; hemorragia grave; disfunção grave de órgãos. Manifestação hemorrágica presente ou ausente. Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

31 AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA
Sangramento na dengue ESPONTÂNEO PROVA DO LAÇO INDUZIDO NEGATIVA POSITIVA GRUPO A GRUPO B AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALERTA

32 Prova do laço no adulto 2,5 5,0 cm
Garrotear por 5 minutos mantendo na média aritmética simples da pressão arterial Negativo: 0 a 19 petéquias Positivo: 20 ou mais petéquias

33 Prova do laço na criança
2,5 5,0 cm Garrotear por 3 minutos mantendo na média aritmética simples da pressão arterial Negativo: 0 a 9 petéquias Positivo: 10 ou mais petéquias

34 Prova do laço positiva

35 Dengue Como conduzir o grupo A? Sem sangramento e sem sinais de alerta
- Hemograma completo: situações especiais - Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos períodos epidêmicos - Tratamento ambulatorial - Hidratação oral: soro oral + estimular ingesta de líquidos - Analgésicos, antitérmicos - Orientar sinais de alerta - Agendar retorno: reestadiamento + coleta de exames - PA em 2 posições

36 Dengue Como conduzir o grupo B? Com sangramento e sem sinais de alerta
Hemograma completo obrigatório: Ht até 10% do basal ou ≥ 38 e ≤ 42%: - hidratação oral a domicílio - retorno para reavaliação em 24h e reestadiamento - Sorologia ELISA IgG e IgM agendada - Orientar sinais de alerta

37 Dengue Como conduzir o grupo B? Com sangramento e sem sinais de alerta
Ht > 10% do basal ou > 42%: - hidratação oral em observação ou parenteral: fase rápida (50ml a 100ml/kg em 4h) - reavaliação clínica e refazer Ht - reestadiamento - sintomáticos

38 Dengue Paciente com sinais de alerta (com ou sem sangramento)
GRUPO C GRUPO D SEM HIPOTENSÃO ARTERIAL COM HIPOTENSÃO ARTERIAL CHOQUE COMPENSADO DESIDRATAÇÃO CHOQUE DESCOMPENSADO

39 Dengue Como conduzir o grupo C?
Com sinais de alerta - Hospitalização Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato 20ml/kg (até 3 vezes ou mais) + reavaliação - Fase de manutenção de hidratação - Solicitar: Hemograma Completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, raio x de tórax, US de abdômen, gasometria

40 Dengue Como conduzir o grupo C?
- Ht de 4/4h, plaquetas de 12/12h - Reavaliação clínica e reestadiamento - Sintomáticos - Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

41 Dengue como conduzir o grupo D? Síndrome do choque da dengue (SCD)
- Hospitalização/UTI/monitorização contínua Fase de expansão do choque: SF ou Ringer Lactato 20ml/kg por 20min (até 3 vezes ou mais) + reavaliações - Fase de manutenção de hidratação - Uso de plasma ou albumina: choque refratário - Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

42 Dengue Como conduzir o grupo D? Síndrome do choque da dengue (SCD)
- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes - Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < /mm3 + sangramentos importantes - Reestadiamento periódico - Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

43 Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue
Suspeito de dengue Paciente com febre com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: Cefaléia, dor retroorbitária, mialgia,artralgia, prostração, exantema e que tenha estado em áreas de transmissão de dengue ou com presença de Aedes aegypti nos últimos 15 dias. Sem sangramento Sem sinais de alarme Com sangramento Com sinais de alarme Com sinais de choque Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D Unidades de Atenção Terciária em Saúde com leitos de internação Unidades de Atenção Terciária em Saúde com leitos de UTI Unidades de Atenção Primária em Saúde Unidades de Atenção Secundária em Saúde com suporte* para observação FLUXO DESEJADO U. MISTAS H. CRIANÇA Pronto SOS. ANIL UPAS SANTA CASA UBS SOCORRÃO I e II H. CRIANÇA HUMI H GERAL(ADULTOS) SOCORRÃO I e II HUMI H GERAL(ADULTOS) HCMACIEIRA

44 Dengue NÃO ESQUECER: Fazer Prova do Laço Medir PA em duas posições
Hidratar sempre Orientar sinais de alerta Notificar

45 Dengue Passo a Passo do Atendimento
Colher a história clínica, realizar exame físico completo, a cada reavaliação do paciente, registrar em instrumentos pertinentes e consultar SEMPRE o fluxograma de manejo Colher história clínica, fazer o exame físico, caracterizar a febre, aferir a pressão em duas posições Pesquisar sinais de alarme e/ou choque na história e no exame físico Pesquisar sangramentos de pele espontâneos ou induzidos (Prova do Laço) Pesquisar comorbidades, situações clínicas especiais e/ou risco social Solicitar exames laboratoriais (hemograma) e específicos para dengue Prescrever tratamento Instituir o intervalo de reavaliação e/ou retorno (plano de acompanhamento) Preencher a notificação e investigação e o cartão dengue.

46 ATENÇÃO: Durante todo o atendimento o paciente deve recebe hidratação oral Prova do laço é feita em todo paciente que não apresente sangramento espontâneo Todo paciente com suspeita de dengue deve receber o cartão dengue

47 Conduta Sinais de alarme Preencher corretamente
Cartão do Paciente com Dengue Sinais de alarme Preencher corretamente o cartão de acompanhamento do paciente; Notificar o caso; Orientar sobre o aparecimento de sinais de alarme; Orientar sobre a importância da ingestão de líquidos; Importância do Acompanhamento. Resultado de exames Sinais vitais

48 NÃO ESQUECER !!! MANEJO CLÍNICO
Objetivo principal: evitar a morte do paciente. Reconhecer precocemente a doença Conhecer sua classificação Compreender as alterações clínicas nas suas diferentes fases Adoção de conduta correta em tempo hábil conforme classificação de risco do paciente

49 Dengue - Resultado das avaliações de óbitos
Os sinais de alarme e choque para dengue não são pesquisados rotineiramente Os profissionais não têm utilizado o estadiamento clínico preconizado pelo MS A hidratação dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual Os exames laboratoriais, como hematócrito, necessário para adequada hidratação e contagem de plaquetas não foram solicitados com a frequência recomendada O tempo de entrega de resultados pelo laboratório foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue O tipo de assistência (supervisionada) e o intervalo de reavaliação foram inferiores ao estabelecido

50 Dengue - Resultado das avaliações de óbitos
Conclusão: Os elevados índices de letalidade estão relacionados ao não atendimento das normas técnicas para o diagnóstico e tratamento de casos de dengue, preconizados pelo MS.

51 TODOS CONTRA A DENGUE Acolher, assistir, avaliar e reavaliar SEMPRE e o tempo todo!

52 OBRIGADA!!!