Hidropsia Fetal não imune e doença fatal fulminante por infecção congênita por Citomegalovírus em Recém nascido prematuro Nonimune Hydrops Fetalis and.

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1 Hidropsia Fetal não imune e doença fatal fulminante por infecção congênita por Citomegalovírus em Recém nascido prematuro Nonimune Hydrops Fetalis and Fulminant Fatal Disease Due to Congenital Cytomegalovirus Infection in a Premature Infant Venkatest Sampath, MD; Vivek Narendran, MD; Eduard F. Donovan, MD;Jerzy Stanek,MD, PhD; Mark R. Schleiss,MD J Perinatol 2005; 25 : Luciana do N. M. Carneiro Maria Carolina Guimarães Santos Marina Mendes Vasco Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto

2 Caso Clínico Mãe: 21 a, GIII PI AI, 28 s com história de hipotireoidismo, usuária de álcool e de cocaína e ATPP . Sorologias maternas: Varicela, Toxoplasmose, Sífilis, Rubéola, HSV e HIV negativas. Parvovírose B19 e CMV IgG positivas. USG de 28s: oligoâmnio, derrame pericárdico e ascite. Ecocardiograma fetal (28s): derrame pericárdico moderado e estruturas cardíacas normais. RM fetal: oligoâmnio, cardiomegalia, derrame pericárdico e ascite com hepatoesplenomegalia. Cordocentese: leuc: 2900/mm 3, Hg: 8,6g/ dl, plaq /mm 3 .

3 Ressonância Magnética
Caso Clínico Ressonância Magnética

4 Caso Clínico Transfusão fetal Bradicardia Cesareana.
RN, masculino, IG: 29s, peso:695g, Apgar: 1/1/2/4, PIG simétrico, severa hepatoesplenomegalia e palidez. Realizada ressuscitação pulmonar e infusão de solução salina e de NaHCO3.

5 Caso Clínico Hemograma 1º DV:
HT: 14%; plaq: 29/mm 3 ; neutrófilos: 800/mm 3. Rx tórax 1ºDV: compatível com S. do desconforto respiratório e alargamento da silhueta cardíaca. ECO cardio 2ºDV: cardiomegalia e moderado derrame pericárdico. Ex. histopatológico placenta: vilite compatível com infecção por CMV (Fig. A) confirmada por imunohistoquímica e hibridização (Fig B).

6 Caso Clínico Histopatologia da Placenta

7 Caso Clínico USG transfontanela: calcificações periventriculares
Hepatite (2º DV): TGO: 33 e TGP: 248 Cultura de urina positiva para CMV Bilirrubina dir: 3.2 (2ºDV) e 8 (25º DV) 2ª semana de vida: deterioração das condições de vida com pneumonite e disfunção hepática progressiva. Trombocitopenia refratária à transfusão de plaquetas. Iniciado Ganciclovir (12mg/kg/dia) no 14º DV. Morte do RN no 25º DV

8 Caso Clínico Autópsia: Inclusões citomegálicas no pulmão (Figura a), mucosa gástrica e intestinal, tireóide, rins, adrenais e miocárdio ( Figura b). Pulmão Miocárdio

9 Caso Clínico A patogênese da Hidropsia Fetal secundária à infecção por CMV intra uterina é multifatorial. A anemia decorrente das alterações da eritropoiese é conseqüente à disseminação do CMV ao fígado e baço fetais. A miocardite pode ter contribuído para a falência cardíaca. A infecção primária durante a gestação é mais grave que a reinfecção, porém a prematuridade extrema, a transferência inadequada de Ac maternos e a provável alta carga viral contribuíram para o desfecho fulminante.

10 Caso Clínico A terapia com Ganciclovir em RN sintomáticos reduz os riscos de comprometimento sensorioneural e sistêmico. O caso ilustra a importância de estudos apropriados para o rápido diagnóstico de infecção por CMV em RNs com Hidropsia inexplicada, possibilitando maiores chances de sucesso terapêutico.

11 Hidropsia Fetal Hidropsia: excesso de líquidos em duas ou mais áreas corporais, como o tórax, o abdome ou a pele Pode associar-se ao polidrâmnio e ao espessamento de placenta Incidência: 1:1500 a 1:4000 partos Etiologia: em 44% dos casos é idiopática

12 Hidropsia Fetal Imune Incompatibilidade Rh ou ABO
Identificação de risco fetal: História de RN afetados Títulos de Ac maternos: Coombs Indireto 1/ % 1/32 Antes da 32ª sem 25% 1/ % Espectrofotometria do LA: prediz a gravidade e o progresso da hemólise fetal.

13 Hidropsia Fetal Imune Hemólise Aumento das ilhotas hepáticas de eritropoiese Redução da capacidade de síntese Hipoalbuminemia Baixa pressão coloidosmótica: Hidropsia.

14 Hidropsia Fetal não Imune
Hematológica - hemoglobinopatias, hemorragias feto-maternas, sind.de transfusão feto-fetal Cardíaca – arritmias ( 40% dos casos), defeitos anatômicos como coração esquerdo hipoplásico, tetralogia de Fallot, fechamento precoce do forame oval Urinária – estenose ou atrofia de uretra, obstrução do colo posterior, ureterocele GI- peritonite meconial, vólvulo, malrotações intestinais Respiratória – hipoplasia pulmonar, hérnia diafragmática

15 Hidropsia Fetal não Imune
Placentária – corioangioma Cromossômica – triploidias, trissomias, sind. De Turner Sind. de malformações – osteogênese imperfeita, acondroplasia, nanismo tanotrófico Neurológica – encefalocele Medicações – Indometacina anteparto (fechamento do canal arterial fetal e hidropsia) Infecções - citomegalovírus, parvovírus, toxoplasmose, sífilis, rubéola, hepatite congênita, doença de Chagas, leptospirose

16 Quadro Clínico Imune: Anemia, edema, sinais hipóxicos e hipoalbuminemia. Não Imune: S. de Turner, hemoglobinopatias, erros inatos do metabolismo, infecções perinatais crônicas entre outras.

17 Diagnóstico Diferencial
Imune Não Imune Não primigesta Pode ser primigesta Mãe Rh - Pode ser Rh + Coombs Ind. + Coombs Ind. pode ser - História de RN com E.T, icterícia ou hidropsia Sem história prévia Sem malformação fetal Malformação fetal Hepatoesplenomegalia Pode não ocorrer

18 Diagnóstico USG: edema da pele (>5mm), derrame pericárdico e pleural, ascite, polidramnia e placentomegalia. Análise do sangue materno: Teste de Coombs indireto Sorologias: sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV e parvovírus B19 Cordocentese: cariotipagem, exame hematológico, sorologias para toxoplasmose, CMV, rubéola, sífilis, parvovírus B19, tipagem sangüínea e Coombs direto. Exame histopatológico da placenta.

19 Tratamento Deve ser imediato e intensivo a fim de corrigir a hipóxia , acidose, hipoglicemia e anemia. Medidas de suporte: Ventilação mecânica; Exsangüíneotransfusão (imune); Monitorização da PA, diurese, glicemia e PVC ; Correção do edema pulmonar: Furosemida, restrição hídrica e digitálicos; Paracentese e toracocentese de alívio. Freqüentemente não há tratamento possível.

20 Prognóstico É ruim, especialmente se diagnosticado antes de 24 semanas de IG e nas formas graves de hidropsia. Cursa com mortalidade perinatal de 70-90%.

21 Referências do artigo References 1.
Lallemand AV, Doco-Fenzy M, Gaillard DA. Investigation of nonimmune hydrops fetalis: multidisciplinary studies are necessary for diagnosis — review of 94 cases. Pediatr Dev Pathol 1999; 2 5: 432–439. | Article | PubMed | ChemPort | 2. Barron SD, Pass RF. Infectious causes of hydrops fetalis. Semin Perinatol 1995; 19 6: 493–501. | PubMed | ChemPort | 3. Enders M, Weidner A, Zoellner I, Searle K, Enders G. Fetal morbidity and mortality after acute human parvovirus B19 infection in pregnancy: prospective evaluation of 1018 cases. Prenat Diagn 2004; 24 7: 513–518. | Article | PubMed | 4. Schleiss MR, McVoy MA. Overview of congenitally and perinatally acquired cytomegalovirus infections: recent advances in antiviral therapy. Expert Rev Anti Infect Ther 2004; 2 3: 389–403. | Article | PubMed | ChemPort | 5. O'Malley A, Barry-Kinsella C, Hughes C et al.. Parvovirus infects cardiac myocytes in hydrops fetalis. Pediatr Dev Pathol 2003; 6 5: 414–420. | PubMed | 6. Dehtiar N, Eherlichman M, Picard E et al.. Cytomegalovirus myocarditis in a healthy infant: complete recovery after ganciclovir treatment. Pediatr Crit Care Med 2001; 2 3: 271–273. | PubMed | 7. Bissinger AL, Sinzger C, Kaiserling E, Jahn G. Human cytomegalovirus as a direct pathogen: correlation of multiorgan involvement and cell distribution with clinical and pathological findings in a case of congenital inclusion disease. J Med Virol 2002; 67 2: 200–206. | Article | PubMed | ChemPort | 8. Beksac MS, Saygan-Karamursel B, Ustacelebi S et al.. Prenatal diagnosis of intrauterine cytomegalovirus infection in a fetus with non-immune hydrops fetalis. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80 8: 762–765. | Article | PubMed | ChemPort | 9. Mazeron MC, Cordovi-Voulgaropoulos L, Perol Y. Transient hydrops fetalis associated with intrauterine cytomegalovirus infection: prenatal diagnosis. Obstet Gynecol 1994; 84 4, Part 2: 692–694. | PubMed | ChemPort | 10. Inoue T, Matsumura N, Fukuoka M, Sagawa N, Fujii S. Severe congenital cytomegalovirus infection with fetal hydrops in a cytomegalovirus-seropositive healthy woman. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 95 2: 184–186. | Article | PubMed | ChemPort | 11. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N Engl J Med 2001; : 1366–1371. | Article | PubMed | ISI | ChemPort | 12. Ahlfors K, Ivarsson SA, Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in the literature. Scand J Infect Dis 1999; 31 5: 443–457. | PubMed | ChemPort | 13. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 680–715. | Article | PubMed |

22 14. Schleiss MR, Bernstein DI, McVoy MA et al.. The non-nucleoside antiviral, BAY , protects against cytomegalovirus (CMV) disease and mortality in immunocompromised guinea pigs. Antiviral Res 2005; 65 1: 35–43. | Article | PubMed | ChemPort | 15. Kimberlin DW, Lin CY, Sanchez PJ et al.. National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003; 143 1: 16–25. | Article | PubMed | ChemPort | 16. Hocker J, Cook LN, Adams G, Rabalais G. Ganciclovir therapy of congenital cytomegalovirus pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 743–745. | PubMed | ChemPort | 17. Attard-Montalto SP, English MC, Stimmler L, Snodgrass GJ. Ganciclovir treatment of congenital cytomegalovirus infection: a report of two cases. Scand J Infect Dis 1993; 25 3: 385–388. | PubMed | ChemPort | 18. Stronati M, Revello MG, Cerbo RM, Furione M, Rondini G, Gerna G. Ganciclovir therapy of congenital human cytomegalovirus hepatitis. Acta Paediatr 1995; 84 3: 340–341. | PubMed | ChemPort | 19. Vallejo JG, Englund JA, Garcia-Prats JA, Demmler GJ. Ganciclovir treatment of steroid-associated cytomegalovirus disease in a congenitally infected neonate. Pediatr Infect Dis J 1994; 13 3: 239–241. | PubMed | ChemPort | 20. Michaels MG, Greenberg DP, Sabo DL, Wald ER. Treatment of children with congenital cytomegalovirus infection with ganciclovir. Pediatr Infect Dis J 2003; 22 6: 504–509. | Article | PubMed | 21. Nigro G, Scholz H, Bartmann U. Ganciclovir therapy for symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants: a two-regimen experience. J Pediatr 1994; 124 2: 318–322. | PubMed | ChemPort | 22. Crowley B. Ganciclovir treatment of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Antimicrob Chemother 2002; 50 3: 435–436. | Article | PubMed | ChemPort | 23. Fischler B, Casswall TH, Malmborg P, Nemeth A. Ganciclovir treatment in infants with cytomegalovirus infection and cholestasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34 2: 154–157. | Article | PubMed | ChemPort | 24. Griffiths PD, Walter S. Cytomegalovirus. Curr Opin Infect Dis 2005; 18 3: 241–245. | PubMed | 25. Plotkin SA. Vaccination against cytomegalovirus, the changeling demon. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 313–325. | PubMed | ChemPort | 26. Schleiss MR, Heineman TC. Progress toward an elusive goal: current status of cytomegalovirus (CMV) vaccines. Expert Rev Vaccines 2005; 4 3: 381–406. | Article | PubMed | ChemPort |

23 Referências da revisão
Leveno KJ.Manual de Obstetrícia de Williams. Artmed Editora. 21ª edição. Montenegro R. Obstetrícia Fundamental.Guanabara Koogan. Nona edição. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de risco. Segunda Edição, 2006