ESTRUTURAS CLÍNICAS EM PSICANÁLISE

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1 ESTRUTURAS CLÍNICAS EM PSICANÁLISE

2 ESTRUTURAS CLÍNICAS EM PSICANÁLISE
- A psicanalise estuda, reflete e trabalha as hipóteses diagnósticas a partir de três principais grupos de estruturas clinicas: Neurose, Psicose e Perversão.  - Cada qual destas estruturas apresenta um discurso, um posicionamento frente a vida, mecanismos de defesa psíquicos, sintomas e sinais  bem característicos quando adoecem ou quando seu desejo se faz presente. - É a partir desta postura e discurso que o sujeito se insere na linguagem e na cultura - e faz isto de uma maneira singular - por isto que, apesar de apresentar uma estrutura clinica predominante, manifesta-a de maneira própria, a partir de sua historia de vida; origem genética, familiar e cultural; acontecimentos durante a vida; formas de sentir, interpretar e se expressar em seu intimo e externamente frente à sociedade; entre outros.

3 ESTRUTURAS DE PERSONALIDADE Bergeret, 1974
“Modos de organização permanente mais profundo do indivíduo, aquele a partir do qual desenrolam-se os ordenamentos funcionais ditos “normais” bem como, os aspectos da morbidade;” pag. 15 Cada estrutura é produto do alcance de determinadas etapas do desenvolvimento psico emocional

4 Perspectiva Psicanalítica
A Teoria Psicanalítica(Freudiana) sugere que o comportamento anormal resulta da seguinte seqüência: conflito-ansiedade-defesas-sintomas. Conflito: id – superego (estrutura neurótica)‏ id – realidade (estrutura Psicótica)‏ Ideal de ego- id , realidade (estrutura limítrofe)‏

5 Freud: Personalidade Abordagem Estrutural:
Primeira Tópica: Níveis de Consciência Inconsciente Pré – Consciente Consciente Segunda Tópica: Instâncias Psíquicas Id Ego Superego

6 Inconsciente

7 Freud: Teoria da Personalidade
Abordagem do Desenvolvimento: Estágios Psicossexuais: Fase oral Fase anal Fase Fálica Latência Genital

8 Há um momento lógico dentro do período de 0 a 6 anos, quando o indivíduo é exposto à vivência da fase fálica e se vê obrigado a optar por um posicionamento em relação à falta (castração) que se impõe. Essa castração é percebida pela criança quando a presença do pai imaginário, introduzido pelo discurso da mãe como objeto de seu desejo, abala as certezas da criança sobre ser ela o objeto de desejo da mãe e de ser a mãe, objeto de desejo unicamente seu. Estabelece-se aí a rivalidade e o complexo de Édipo, cujos desdobramentos vão ser decisivos na elaboração da estrutura desse indivíduo. A esta opção se deve a forma pela qual esse indivíduo vai se relacionar com o mundo ao seu redor.

9 Todos nós optamos, em um dado momento dentro daquele período de constituição do sujeito acima citado, por uma forma de nos relacionarmos com a ruptura imposta pelo acréscimo da figura paterna na relação mãe-bebê. O indivíduo então, se estrutura, em uma operação de defesa. A opção pela estrutura é involuntária. É uma escolha dirigida por diversas forças circunstanciais que são individuais. Como e em que direção vai se dar essa estruturação é o que veremos adiante. Diante da angústia da castração o indivíduo cria soluções de defesa e, irreversivelmente, se estrutura como neurótico, perverso ou psicótico.

10 ESTRUTURAS CLÍNICAS Para Freud as estruturas formar-se-ão em função da maneira como o sujeito haverá de lidar com a falta da mãe. A condição posterior à frustração é que vai determinar a estrutura. “O efeito patogênico depende do ego, numa tensão conflitual desse tipo: permanecer fiel à sua dependência do mundo externo e tentar silenciar o id (NEUROSE), ou se ele se deixar derrotar pelo id e, portanto, ser arrancado da realidade (PSICOSE E PERVERSÃO).”(ZIMERMAN, pag. 288) Ou vivo a marca da angústia, do conflito, da dúvida e minhas ações serão determinadas por esta estrutura faltosa (NEUROSE), ou eu não suporto a negativa do mundo externo (QUE ME LEVA A MÃE) e rompo com ele criando a minha própria realidade(PSICOSE). Um outro caminho subjetivo será não admitir a falta da mãe, assumindo o lugar de pleno objeto de amor da mesma.(PERVERSÃO) “ A recusa da percepção infantil da castração da mãe” ( FREUD, 1908; FREUD, 1909). Nessa recusa, o sujeito não se submete à lei paterna (simbólica), desafiando-a. Há uma insistência na transgressão que não anula a angústia de castração.

11 ESTRUTURAS CLÍNICAS EM PSICANÁLISE
Neurose; Psicose; Perversões; Borderlines.

12 O Neurótico nunca nega a Realidade.
ESTRUTURA NEURÓTICA O Neurótico nunca nega a Realidade.

13 Estruturas neuróticas ( Bergeret, 1988) Estrutura Obsessiva
Estrutura Histérica b.1 Estrutura Histérica de angústia b.2 Estrutura Histérica de conversão

14 Definições do termo (Laplanche e Pontalis ,2001)
Ainda que as subdivisões possam varia segundo os autores dentro do grupo das neuroses ( é o caso da fobia, que pode ser ligada à histeria ou considerada uma afecção específica), podemos verificar atualmente um amplo acordo quanto á delimitação clinica do conjunto de síndromes consideradas neuróticas.

15 Fisionomia clinica das neuroses : ( manual de psiquiatria, Paris -1063)
A) Por sintomas neuróticos: são as perturbações dos comportamentos, dos sentimento ou da ideias que manifestam uma defesa contra a angustia e constituem relativamente a este conflito interno um compromisso do qual o sujeito, na sua posição neurótica, tira certo proveito ( benefício secundário da neurose). B) Pelo caráter neurótico do ego: este não pode encontrar identificação do seu próprio personagem boas relações com os outros em um equilíbrio interior satisfatório

16 Ensaio Inicial de Definição de Neurose Fenichel (1981)
Em todos os sintomas neuróticos, alguma coisa acontece que o paciente experimenta como estranho e ininteligível; Essa alguma coisa pode ser um movimento involuntário, alterações das funções corporais (histerias), uma emoção ou estado de animo esmagador e injustificado ( depressão ou ataques de ansiedade ou ainda impulsos ou ideias estranhas ( compulsões e obsessões)

17 Ensaio Inicial de Definição de Neurose Fenichel (1981)
É possível afirmar que o denominador comum de todos os tipos de fenômenos neuróticos é uma insuficiência do aparelho normal de controle.

18 A linguagem estrutural neurótica ( Bergeret, 1988)
A linguagem estrutural neurótica é, acima de tudo, caracterizada pela organização da personalidade sob o primato genital. As demais características desta estruturação decorrem desta posição genital central ( a maneira como é vivido o Édipo matiza todas as variedades neuróticas no seio da mesma linguagem. O superego se estabelece a partir do édipo.

19 A linguagem estrutural neurótica ( Bergeret, 1988)
O conflito neurótico situa-se entre o superego e as pulsões do id e desenrola –se no interior do ego; A angustia específica das organizações neuróticas diz respeito á ameaça de castração; A relação de objeto neurótica realiza-se segundo um modo plenamente genital e objetal: o objeto conserva uma posição proximal, existe enquanto tal e é buscado nesse sentido

20 A linguagem estrutural neurótica ( Bergeret, 1988)
A defesa neurótica característica é o recalcamento. Podem surgir outros mecanismos auxiliares ( racionalização, formação reativa, evitação, conversão...) conforme as variedades neuróticas. O principio do prazer ficam mais ou menos submetidos ao principio da realidade.

21 Estrutura Neurótica Subestruturas
Estrutura Obsessiva Estrutura Histérica b.1 Estrutura Histérica de angústia b.2 Estrutura Histérica de conversão Estrutura Fóbica Estrutura Hipocondríaca

22 Estruturas neuróticas ( Subestruturas)
Neurose obsessiva-compulsiva = personalidade rígida, é moralmente correto, asseado, pontual, controlador. Apresenta compulsão nas atividades e humor limitado. Neurose histérica = necessita se sentir o centro das atenções, não tolera ser desprezado. Possui gosto pela sedução, erotismo, sensibilidade estética e a apreciação por parte dos demais. Neurose fóbica/síndrome do pânico = temor excessivo e/ou de evitação do objeto, inofensivo, ao qual a fobia está direcionada. Geralmente o sujeito está adaptado, apresentando reações e desorganização apenas quando o estímulo que causa a fobia está presente. Neurose hipocondríaca = preocupação constante com a presença eventual de uma ou várias doenças reais ou imaginárias. O sujeito manifesta queixas recorrentes e persistentes, ou preocupação duradoura com a sua aparência física

23 ESTRUTURA PSICÓTICA “Perda do contato com a Realidade”
PSICOSE ESTRUTURA PSICÓTICA “Perda do contato com a Realidade”

24 PSICOSE ESTRUTURA PSICÓTICA SUBESTRUTURAS: Esquizofrênica; Paranóica;
Melancólica.

25 ESTRUTURA PSICÓTICA A estrutura psicótica parte das frustrações muito precoces, de forma que o ego regride para poder se proteger da realidade. Comportamentos Expressos: Delírio e alucinações, ausência de consciência da realidade Nos estados crônicos, faltam pré condições mínimas para estabelecer contato com a realidade ; desenvolver vínculos e qualquer função de integração. (Grassano, 1996).

26 ESTRUTURA PSICÓTICA  Reconhecida pela psicologia, psicanálise e psiquiatria como uma quadro clínico no qual o funcionamento psíquico é “anormal”.  O indivíduo sente-se estranho e inquieto na presença de outras pessoas ou do meio social e costuma apresentar fenômenos psíquicos como delírios e alucinações. “A psicose é uma doença mental caracterizada pela distorção do senso de realidade, uma inadequação e falta de harmonia entre o pensamento e a afetividade.”

27 ESTRUTURA PSICÓTICA Subestruturas
Esquizofrenia = Esquizo = cisão/divisão e Frenia = personalidade/alma, ou seja, representa a ruptura com a realidade. Possuem comportamentos bizarros ou estranhos, geralmente se isolam devido à dificuldade de socialização, podendo apresentar comportamentos sexuais inadequados e agressivos. Paranóia = Apresenta desconfiança e delírios de perseguição. É rígido, inadequado, reservado, o humor é instável, tem poucos amigos em razão dos pensamentos persecutórios. O conteúdo dos delírios pode envolver também sentimentos de grandeza e pensamentos dessa ordem, nos quais o sujeito acredita que deve salvar o mundo ou que recebeu uma mensagem divina e é perseguido por somente ele deter o conhecimento e, por isso , é perseguido.

28 ESTRUTURA PSICÓTICA Esquizofrenia
A Esquizofrenia, representante mais característica das psicoses, é uma doença da Personalidade total que afeta a zona central do eu e altera toda estrutura vivencial. Culturalmente, o esquizofrênico representa o estereótipo do "louco", um indivíduo que produz grande estranheza social devido ao seu desprezo para com a realidade reconhecida. Agindo como alguém que rompeu as amarras da concordância cultural, o esquizofrênico menospreza a razão e perde a liberdade de escapar às suas fantasias.

29 ESTRUTURA PSICÓTICA Esquizofrenia
Alguns sintomas, embora não sejam específicos da Esquizofrenia, são de grande valor para o diagnóstico. Seriam: Audição dos próprios pensamentos (sob a forma de vozes); Alucinações auditivas que acometam o comportamento do paciente; Alucinações somáticas; Sensação de ter os próprios pensamentos controlados, irradiação destes pensamentos; Sensação de ter as ações controladas e influenciadas por alguma coisa do exterior. 

30 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
Comportamento Expresso: transgredir regras, normas e ações socialmente reprovadas. Reconhece a lei, mas tem prazer em descumpri-la.

31 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
Verbo latino – pervertere = corromper, desmoralizar, depravar, ou seja, necessidade do sujeito tirar proveito do outro, manipulando-o, desmoralizando-o. O sujeito perverso não respeita normas e regras,mais transgride valores em benefício próprio.

32 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
Na Psicanálise, a partir de 1896, o termo perversão foi definitivamente adotado como conceito, que assim conservou a ideia de desvio sexual em relação a uma norma.  Não obstante, nesta nova acepção, o novo conceito é desprovido de qualquer conotação pejorativa ou valorizadora e se inscreve, juntamente com a psicose e a neurose, numa estrutura clínica diagnóstica.

33 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
O perverso faz questão de transgredir a lei do pai e ficar com a mãe para si. Ele deixa a castração entrar parcialmente em seu psiquismo. Ele recusa terminantemente que a lei de seu desejo seja submetida à lei do desejo do outro. Ao enfraquecer a figura do pai, negando-lhe o status de “suposto ter o que a mãe deseja”, o perverso pode voltar a se sentir o único objeto de desejo da mãe, capaz de sustentar-lhe o gozo. A angústia da castração do perverso se dá na dificuldade de assimilar a diferença real entre os sexos. Ele se sente estimulado a não renunciar o objeto de seu desejo (a mãe), partindo para o desafio ao pai e à transgressão de sua lei. Ele busca produzir a angústia no outro.

34 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
Perversão: "O Negativo da Neurose!" ou de outra forma ....A neurose é o negativo da perversão. Neurose: É sempre identificada como o resultado de um recalque patológico. Perversão: Seria exatamente o resultado da falta de recalque.

35 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
Na patologia perversa o que ocorre é recusa (Verleugnung) da Castração Edipiana. O perverso não aceita ser submetido as leis paternas e, em consequência, as leis e normas sociais. Ele não rejeita a realidade e nem recalca os seus desejos. Ele escolhe se manter excluído do Complexo de Édipo e da alteridade e passa a satisfazer sua libido sexual consigo mesmos (narcisismo).

36 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
A perversão pode manifestar-se fenomenologicamente de maneiras distintas e os comportamentos são agrupados em categorias diversas, entre elas, exibicionismo, fetichismo, masoquismo, sadismo e voyeurismo. Essa enumeração é encontrada nos manuais diagnósticos psiquiátricos. No DSM-IV, a cada um desses nomes atribui-se um transtorno distinto, e esses transtornos estão agrupados na categoria de Parafilias, que por sua vez constituem uma das categorias de transtornos sexuais.

37 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
Não torturam necessariamente suas vítimas de forma física, mas as subjugam a sua visão de mundo. Cometem abusos de poder, coerção moral, chantagens e extorsões com muita facilidade.

38 ESTRUTURA PERVERSA PERVERSÃO
“Só se pode distinguir a perversão da normalidade porque a perversão se caracteriza por uma fixação prevalente, até mesmo total, do desvio quanto ao objeto, e pela exclusividade da prática” VALAS, 1997,pag. 28

39 BORDERLINE – FRONTEIRIÇO – LIMÍTROFE
O irrepresentável; Pacientes de difícil acesso; Patologiais do vazio; Estados limítrofes.

40 Organização Borderline da Personalidade – Kernberg
ENTRE A NEUROSE E PSICOSE 1) Síndrome da difusão da identidade; 2) Predomínio Mecanismos de Defesa primitivos; 3) Manutenção teste da realidade.

41 Transtorno de Personalidade Borderline Otto Kernberg – Perspectiva psicodinamica
Kernberg ( 1967) utilizou uma abordagem combinada de psicologia do ego e relações de objeto, criou a expressão organização borderline da personalidade para reunir um grupo de pacientes que apresentavam padrões característicos de fragilidade de ego, operações defensivas primitivas e relações objetais problemáticas.

42 Critérios de Kernberg para a organização de personalidade borderline
I. Manifestações não específicas de fragilidade de ego: a. falta de tolerância à ansiedade b. Falta de controle de impulsos c. falta de canais subliminares desenvolvidos II. Mudança em direção ao processo de pensamento primário:

43 Critérios de Kernberg para a organização de personalidade borderline
III. Operações defensivas específicas: Splliting ou cisão Idealização primitiva Formas arcaicas de projeção, especificamente a identificação projetiva Negação Onipotência e desvalorização

44 Características Diagnósticas descritivas
Personalidade: Resultado da interação entre variáveis neurobiológicas inatas, ou temperamento, com experiências psicossociais precoces (pais, família da infância, traumas e estressores ambientais). Características Básicas do TPB- Padrão geral de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, nas manifestações afetivas e na própria auto-imagem, acentuada impulsividade, início pode estar presente desde a infância e adolescência, mas mais manifesto no início da vida adulta (DSM –IV).

45 INSTABILIDADE AFETIVA
Episódios intensos de ansiedade e irritabilidade, marcados por raiva, pânico ou desespero, com raros períodos de bem-estar entre eles. Crônicos sentimentos de vazio podendo se alterar com episódios de ódio descontrolado. Fisicamente agressivos, podem experimentar ideação paranoide transitória ou graves sintomas de despersonalização.

46 CARACTERÍSTICAS Dificuldade de lidar com os conflitos naturais do processo de diferenciação sujeito-objeto, criados pelo desejo por um outro que nunca poderá ser totalmente controlado. As fronteiras (entre mundo interno e externo e entre as instâncias intrapsiquicas) que asseguram a subjetividade do sujeito são muito lábeis. Há um temor a loucura, e a impossibilidade de pensar é uma forma de refúgio para uma identidade vazia, mas que é uma identidade. O sujeito não se sente em condições de enfrentar os conteúdos que vem do mundo interno com um potencial de angústia de desestruturação.

47 CARACTERÍSTICAS O “excesso” decorre de uma problemática de sobrevivência psíquica, acompanhada pela angústia de desintegração da qual o sujeito se defende com mecanismos mais primitivos. Impera-se a incapacidade de transformação. Medo da perda do objeto.

48 1.Kernberg sugeriu que os pacientes borderline estão repetidamente revivendo uma crise infantil precoce, na qual eles temem que as tentativas de se separar de suas mães resultem no desaparecimento dessas e no abandono deles pela mães.(fixação na fase de reaproximação, aproximação entre os 16 er 24 meses – Mahler) 2. Observa-se uma falta de constância de objeto, que deixa os pacientes incapazes de integrar aspectos bons e ruins deles próprios e dos outros com predominância de introjeções negativas. 3. O paciente borderline busca funções do objeto do self em figuras externas devido a ausência de introjeções confortadoras.

49 Etiologia e Compreensão Psicodinâmica
Deu-se após a fase oral e antes da realização do Complexo de Édipo. Não chegou ao édipo - não teve o interdito do pai, permanecendo constantemente em uma espécie de fusão com a mãe, não diferenciando totalmente o eu do outro. Inconstância objetal que impede sua elaboração psíquica. Mãe insuficientemente não contentora de suas angústias – não introjeção de uma figura materna (boa/má).

50 Etiologia e Compreensão Psicodinâmica
Devido a uma negligência e abuso dos pais/cuidadores conjuntamente com fatores genéticos, os sujeitos se tornam emocionalmente instáveis, impulsivos e são severamente disfuncionais.

51

52 DIAGNÓSTICO ESTRUTURAL CRITÉRIOS (Bergeret)
1 – angústia predominante 2 - tipos de defesas 3- Pautas de relacionamento objetal 4 – grau de desenvolvimento libidinal 5 – relação com a realidade

53 COMPARAÇÃO ENTRE AS LINHAGENS ESTRUTURAIS (Bergeret, 1991)
INSTÂNCIA DOMINANTE NA ORGANIZAÇÃO NATUREZA DO CONFLITO NATUREZA DA ANGÚSTIA PRINCIPAIS DEFESAS RELAÇÃO DE OBJETO ESTRUTURA NEURÓTICA Superego Superego com Id De Castração Recalcamento Genital ESTRUTURA PSICÓTICAS Id Id Com A Realidade De Fragmen tação Negação da Realidade Desdobramento Do Ego Fusional ESTRUTURAS LIMÍTROFES Ideal de Ego Ideal de Ego Com -Id -Realidade De Perda de Objeto Clivagem dos Objetos Forclusão Anaclítica

54 “ Cada um sabe a dor e a delícia de Ser o que é!”
(Caetano Veloso - Dom de Iludir)