UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Apresentação em tema: "UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO"— Transcrição da apresentação:

1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - TEP - THIAGO T. MAFORT

2 Definição Obstrução aguda da circulação arterial pulmonar pela instalação de coágulos sanguíneos Os trombos normalmente se originam na circulação venosa sistêmica TVP TEP TEV

3 Epidemiologia Nos EUA, estima-se que a TEV acomete cerca de 100 pessoas para cada habitantes (1/3 TEP e 2/3 TVP) Entre pacientes com TEP diagnosticada em vida, mais da metade tinha entre 65 e 85 anos de idade, enquanto apenas 5% tinham menos de 24 anos Em negros a taxa de mortalidade é cerca de 50% maior do que em brancos Nos asiáticos a mortalidade é 50% menor que em brancos

4 Epidemiologia A mortalidade por um evento agudo ocorre, predominantemente, nas primeiras horas de instalação dos sintomas A mortalidade, em pacientes hospitalizados, varia entre 6 e 15% Para pacientes que se apresentam com instabilidade hemodinâmica ou que apresentem comorbidades associadas, a mortalidade aumenta para 20 a 30%

5 História natural – afecção da circulação venosa
Êmbolos sanguíneos Eles quase sempre (81%) têm origem nas veias mais proximais dos membros inferiores (ilíacas ou femorais) As tromboses mais distais praticamente nunca embolizam para os pulmões Cerca de 1/4 das tromboses mais distais evoluem para as veias proximais em poucos dias ou até em horas Outras sedes venosas de êmbolos geralmente estão associadas a trombofilias ou estase sanguínea.

6 Fatores de risco Tríade de Virchow Condições adquiridas ou herdadas
Estase venosa Dano endotelial Hipercoagulabilidade Condições adquiridas ou herdadas

7 Fatores de risco maiores (RR 5-20)
Cirúrgicos Cirurgia abdominal ou pélvica de grande porte Prótese de quadril ou joelho Necessidade de UTI no Pós-op. Politraumatismo / trauma medular Obstétricos Gravidez a termo Parto cesáreo Puerpério

8 Fatores de risco maiores (RR 5-20)
Problemas em MMII Fratura AVC com déficit motor Malignidade Neoplasia abdominal e pélvica Doença avançada / metastática Quimioterapia Imobilidade > 3 dias

9 Fatores de risco maiores (RR 5-20)
Trombofilias Def. antitrombina Def. ptn C Def. ptn S SAAF Homozigose para fator V Leiden Homozigose para mutação do gene da protrombina Evento embólico prévio Principalmente quando “idiopático” ou associado à neoplasia não resolvida

10 Fatores de risco menores (RR 2-4)
Cardiovasculares ICC Troboflebite superficial Cateter venoso central Estrogênios ACO TRH

11 Fatores de risco menores (RR 2-4)
Trombofilias Heterozigose pra fator V ou para gene protombina Hiperhomocisteinemia Outros Exacerbação DPOC Deficiências neurológicas Doença maligna oculta Viagens prolongadas Obesidade Cirurgia laparoscópica

12 Suspeita clínica – cenários clínicos sugestivos
Sintomas torácicos agudos na presença de TVP aguda Antecedentes de TEV Síncope inexplicada por outro motivo Pós-operatórios, periparto ou puerpério Fatores de risco conhecidos Pacientes criticamente enfermos ou com trauma

13 Suspeita clínica – cenários clínicos sugestivos
Pacientes com taquiarritmias súbitas e inexplicáveis, principalmente se apresentarem fatores de risco Pacientes com arritmia crônica e que se apresentam com dor pleurítica e hemoptise súbitas Descompensação inexplicável de insuficiência cardíaca ou de pneumopatia crônica PCR inexplicada por outra causa

14 Suspeita clínica – sinais e sintomas
Dispneia (73 – 84%) Taquipneia (70 – 92%) Dor torácica pleurítica (49 – 74%) Creptações ( %) Tosse (20 – 53%) Hemoptise (6 – 30%) Síncope (13 -16%)

15 Suspeita clínica – probabilidade de confirmação diagnóstica
Alta (prevalência igual ou maior de 80%) Um ou mais fatores de risco maiores conhecidos + sintomas agudos não explicados por outra causa Baixa (prevalência de 10% ou menos) Quando não são identificados fatores de risco e as anormalidades clínicas são explicáveis por outros diagnósticos Intermediária Combinação dos fatores descritos acima

16 Suspeita clínica – Escore de Wells
Critérios Pt Sinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0 Taquicardia (FC > 100) 1,5 Imobilizaçao > 3dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas TVP ou TEP prévias Hemoptise 1.0 Neoplasia (ativa ou término do tratamento < 6meses) 1,0 Diagnóstico alternativo menos provável que TEP Probabilidade: baixa < 2pts / Moderada 2 – 6pts / Alta > 6pts Como derivação: ≤ 4 pts TEP improvável / > 4pts TEP provável

17 Diagnóstico diferencial
IAM Aneurisma aorta torácica Pericardite Tamponamento cardíaco Pneumotorax Pneumomediastino Tumores torácicos DP Fraturas de arcos costais Neuralgia intercostal ICC descompensada Crise de asma Exacerbação DPOC Pneumonia Tuberculose pleuropulmonar Bronquiectasias

18 Exames de apoio diagnóstico - Laboratoriais
Importantes no diagnósticos de outras doenças Lembrar que TEP pode evoluir com Troponina elevada Leucocitose com desvio para E Gasometria arterial Normalmente com hipoxemia

19 Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Os achados da radiografia de tórax raramente são conclusivos para o diagnóstico de TEP Importante para o diagnóstico diferencial Rx normal na presença de dispneia não definida reforça a suspeita de TEP

20 Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Achados mais comuns: Atelectasias laminares Elevação da cúpula diafragmática Derrame pleural (geralmente pequeno) Oligoemia regional (sinal de Westermark) Aumento das artérias pulmonares centrais (sinal de Fleischner) Opacidade periférica em cunha (corcova de Hampton)

21 Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Atelectasias laminares e elevação da cúpula diafragmática D

22 Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Opacidade periférica em cunha (corcova de Hampton)

23 Exames de apoio diagnóstico – Rx torax
Oligoemia regional (sinal de Westermark)

24 Exames de apoio diagnóstico – ECG
os achados são inespecíficos, e a principal relevância é excluir outras entidades (IAM ou pericardite) É incomum o ECG ser normal É infrequente o achado do padrão clássico S1-Q3-T3.

25 Exames de apoio diagnóstico – ECG
BRD transitório Padrão Qr em V1 Onda P pulmonale Onda Q em DIII Padrão Q3-T3 Taquiarritmias atriais Achados possíveis Taquicardia sinusal S1Q3T3 Desvio do eixo para a D Inversão de T nas precordiais V1-V3

26 Exames de apoio diagnóstico – ECG

27 Exames de apoio diagnóstico - Ecocardiograma
Baixa sensibilidade para o diagnóstico de TEP O ecocardiograma TT raramente consegue visualizar o êmbolo pulmonar, mas às vezes revela um trombo flutuando no átrio ou no VD Sua principal relevância é em pacientes hemodinamicamente instáveis com TEP maciça trombo proximal (principalmente Eco TE) dilatação aguda do VD presença de hipertensão pulmonar

28 Exames de apoio diagnóstico – Dímero-D
Tem alta sensibilidade e baixa especificidade Deve ser analisado com cautela e em conjunto com a avaliação de probabilidade clínica Outras situações que elevam o dímero-D Gestação, pós-operatório, puerpério, doença vascular periférica, câncer, insuficiência renal, doenças inflamatórias, idade avançada.

29 Exames de apoio diagnóstico – Dímero-D
Recomendações para o uso: Deve ser usado somente em pacientes após a avaliação da probabilidade clínica Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica Um teste negativo exclui TEP em pacientes com baixa (qualquer método) ou intermediária (ELISA) probabilidade clínica, sem a necessidade de exames de imagem adicionais

30 Exames de confirmação – Investigação de TVP
US com doppler de MMII Acurácia de 99% acima do joelho e de 90% abaixo Sem contraindicações Feito junto ao leito Outros métodos Veno-TC Veno-RNM Flebografia convencional

31 Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar
Resultados possíveis: Alta probabilidade Probabilidade intermediária Baixa probabilidade Normal Aplicação prática Em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP Cintilo de alta probabilidde = TEP Cintilo de baixa probabilidade = TEP em até 40% Cintilo Normal = investigar outro diagnóstico

32 Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar
Fatores importantes na interpretação da cintilo Associado à probabilidade clínica para TEP possui alto VPN quando o resultado é normal (VPN = 97%) Alto VPP quando o resultado é de alta probabilidade (VPP = %) Maior rendimento em pacientes sem comorbidades e com radiografias normais - excelente opção na investigação inicial Asma e TEP prévio – falso positivo DPOC, doença estrutural pulmonar – dificuldades na interpretação.

33 Exames de confirmação – Cintilografia pulmonar
Cintilografia ventilação-perfusão de alta probabilidade para TEP

34 Exames de confirmação – Angiotomografia de torax
Importância da Angio-TC Possibilita a avaliação da aorta, do parênquima pulmonar, da caixa torácica e do espaço pleural Angio-TC negativo para TEP e TVP em pacientes com baixa probabilidade clínica é suficiente para afastar esse diagnóstico Angio-TC positivo para TEP ou TVP em um paciente com alta probabilidade clínica é suficiente para confirmar esse diagnóstico

35 Exames de confirmação – Angiotomografia de torax

36 Exames de confirmação – Angio RNM
Rendimento semelhante ao da Angio TC Indicada em pacientes com alergia ao iodo e gestantes Permite quantificação da função cardíaca No entanto: Custo elevado Tempo prolongado para realização Dificuldade de realização em pacientes graves

37 Exames de confirmação – Arteriografia
Método invasivo com baixa morbidade e mortalidade “Padrão ouro” (x Angio TC) Seu emprego como método inicial é usualmente limitado aos pacientes instáveis e com contraindicação ao uso de trombolíticos e que podem se beneficiar da trombectomia por cateter Nos pacientes estáveis, a indicação da angiografia ocorre quando os resultados dos exames não invasivos são inconclusivos, ou quando há discordância entre os mesmos e a clínica

38 Algorítmos diagnósticos
Pacientes estáveis hemodinamicamente ..\..\algoritmo 1.docx

39 Algorítmos diagnósticos
Pacientes instáveis hemodinamicamente ..\..\TEP instabilidade.docx

40 Tratamento – anticoagulação de fase aguda
Heparina não fracionada (HNF) 80 UI/Kg IV em bolus e manutenção com 18 UI/kg/h Dosagem do PTT a cada 6h, objetivando 1,6 a 2,3x controle

41 Tratamento – anticoagulação de fase aguda
Heparina de baixo peso molecular (HBPM) 1mg/kg SC 12/12h ou 1,5mg/Kg 1x/dia (enoxeparina) Sem necessidade de acompanhamento laboratorial se função renal normal Em obesos e renais crônicos, optar por HNF ou fazer dosagem do fator Xa Nadroparina: 90U/Kg 12/12h ou 190U/KG 1x/dia Dalteparina: 120U/Kg 12/12h ou 200U/Kg 1x/dia

42 Tratamento - manutenção
Após a fase aguda: Anticoagulante orais (cumarínicos) = atuam inibindo fatores vitamina k dependentes Iniciar juntamente com heparina até controle da dose (controlada pelo INR) Dabigatrana?

43 Tratamento - manutenção
Duração da anticoagulação oral

44 Contra-indicações relativas ao uso de anticoagulantes
Sangramento ativo Doença ulcerosa péptica ativa Defeitos conhecidos na coagulação Trombocitopenia (< 50000) ou disfunção plaquetária AVC hemorrágico recente Dificuldade de adesão ao tratamento História de quedas (pelo menos 3 no último ano) Endocardite bacteriana HAS não controlada (>180x110mmHg) Cirurgia maior ou politraumatismo nos últimos 3 meses Cirurgia maior planejada Doença intracerebral ativa Anemia grave de causa não explicada Tumores ulcerados Gestação TIH

45 Tratamento do paciente instável hemodinamicamente
Trombolíticos Estão indicados para o tratamento de pacientes com TEP maciça e/ou instabilidade hemodinâmica e sem contraindicações importantes para anticoagulantes Não estão indicados em pacientes com TEP de qualquer tamanho, quando hemodinamicamente estáveis e sem evidência de DVD Uma dose de 50 mg de rtPA em bolus pode ser usada emergencialmente em pacientes com forte suspeita clínica de TEP maciça e risco de morte iminente

46 Tratamento do paciente instável hemodinamicamente
Regimes trombolíticos para TEP aguda

47 Contra-indicações ao uso de trombolíticos

48 Contra-indaicações ao uso de trombolíticos

49 Tratamento do paciente instável hemodinamicamente
Embolectomia Pacientes graves, com instabilidade hemodinâmica significativa, que têm contraindicações formais a trombolíticos ou não responderam a essa terapia, são candidatos a embolectomia Pode ser feito através de radiologia intervencionista (por cateter e através de fragmentação e aspiração) ou por cirurgia aberta (com esternotomia e circulação extracorpórea).

50 Tratamento – Filtro de veia cava
Têm sido indicados para pacientes com TEP aguda, na presença de contraindicação ou de complicação relacionada ao uso de anticoagulantes. São também utilizados nas recidivas de TEP, a despeito de anticoagulação adequada, bem como na presença de TEP maciça e nos casos cirúrgicos de embolectomia Pré-operatório de pacientes em uso de anticoagulação

51 Sugestão de estudo – consensos e diretrizes