Monitorização da DPOC. Quais são os melhores parâmetros de seguimento?

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1 Monitorização da DPOC. Quais são os melhores parâmetros de seguimento?
Clarice G Freitas Unidade de Pneumologia HBDF/Clínica Do Tórax DF 8º Congresso Centro Oeste de Pneumologia 2015

2 DPOC -Heterogeneidade

3 Coorte de 2164 pacientes seguidos por 3 anos
Avaliação de parâmetros clínicos , estado nutricional , espirometria,tolerância ao exercício e enfisema (TC) Manifestações da DPOC são variáveis e o grau da obstrução não capta esta heterogeneidade

4 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Classificação da limitação de fluxo na DPOC* Em pacientes com: FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: LEVE FEV1 > 80% predito GOLD 2: Moderado % < FEV1 < 80% predito GOLD 3: Grave % < FEV1 < 50% predito GOLD 4: Muito Grave FEV1 < 30% predito *baseado em FEV1 após BD © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

5 Estadiamento da DPOC Tradicionalmente a gravidade da DPOC é definida pelo grau de obstrução avaliada pelo VEF1 pós Bd A definição de pontos de corte da medida do VEF1 para o estadiamento é variável VEF1 é mau marcador de sobrevida, frequência de internações e capacidade funcional principalmente em pacientes graves Celli N Engl J Med 2004;350:

6 VEF1 ??? O VEF1 não se correlaciona bem com a dispnéia e com a capacidade de exercício A DPOC tem manifestações sistêmicas que não avaliadas pelo VEF1 O índice BODE (body mass index, airflow limitation , dyspnea and exercise performance) prediz risco de morte em DPOC . Celli N Engl J Med 2004;350: ##Assim em 2004 foi validado um índice multidimensional chamado BODE que leva em consideração além da obstruçào o indice de massa corpórea que em muitos trabalhos o IMC <25 kg/m2, correlaciona com menor sobrevida , A dispnéia avaliada or uma escala, e a capacidade para o exercíco avaliada pelo teste de caminhada de 6 min. Esse indice prediz morte melhor que o VEF1isolado.

7 Bode 1- 0-2 pontos: 80%, Bode 2- 3-4pontos: 67%
Pontuação do BODE 1 2 3 B IMC- >21 ≤21 O VEF1 (%pred) ≥65 50-64 36-49 ≤35 D Dispnéia (m MRC) 0-1 4 E Dcam 6min.(m) ≥350 349 250- 249 150- ≤149 Sobrevida em 4 anos: Bode pontos: 80%, Bode pontos: 67% Bode pontos: 57% Bode pontos: 18% Celli N Engl J Med 2004;350: Nao e so patra estimar risco de morte mas tb de internaçnao

8 BODE- ( risco de morte) Estratificação em 4 grupos: BODEq1(0-2,BODE),BODEq2(3-4,BODE) BODEq3(5-6,BODE), BODEq4(7-10,BODE) A sobrevida dos pacientes com DPOC difere significativamente nestes 4 grupos. Cada aumento de quartil foi associado a aumento de mortalidade. O quartil 4 que equivale a bode 7-10, estava asociado a mortalidade de 80% em 52 meses. Celli N Engl J Med 2004;350:

9 Como está a sua DPOC? Teste de Avaliação da DPOC (COPD Assessment Test™– CAT)

10 Escala de dispnéia MRC- mMRC. Ann Intern Med 1997;127:1072-9
0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso. 1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas ou ladeira. 2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou ando mais devagar que outras pessoas de minha idade. 3– Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano. 4– Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda para me vestir ou tomar banho sozinho. CAT e MRC tem variabilidade igual em DPOC estáveis CAT e MRC tem variabilidade igual em DPOC estáveis CHEST 2014; 146(1):

11 Avaliação Combinada na DPOC
(GOLD Classificão de obstrução aéreo) Risco (Exacerbação historia) ≥ 2 EXACERBAÇÕES /ANO OU > 1 INTERNAÇÃO ≤ 1 EXACERBAÇÃO /ANO (SEM INTERNAÇÃO) Sintomas (C) (D) (A) (B) CAT < 10 4 3 2 1 CAT > 10 Dispnéia mMRC 0–1 mMRC > 2 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12 Guia DPOC ALAT 2015

13 Comorbidades e DPOC- “indice Cote” se >4 pontos : aumenta 2,2x risco de morte em todos quartis do BODE DPOC ALAT 2015

14 TCAM 6 e DPOC Tem bom valor prognóstico em pacientes portadores de DPOC graves. Independente das comorbidades associadas, a DCAM6 é um melhor preditor de mortalidade, melhor que o VEF1 e IMC. Na doença avançada, o declínio da DCAM6 acontece independente da queda do VEF1 Δ DCAM6 (-54 m) tem relação com gravidade Pinto-Plata, Celli ERJ 2004; 23: 28–33 Casanova eCelli ERJ 2007;2:535-40 Ë importante na avaliaçào funcional do paciente DPOC sendo englobada na avaliaçào de rotina destes pacientes

15 TCAM 6 e DPOC O TCAM6 reflete a limitação ventilatória e os efeitos sistêmicos associados a DPOC A variação da DCAM6 após uso de Broncodilatador (Bd) em DPOC não correlaciona com a variabilidade do VEF1 A melhor tolerância ao exercício após Bd correlaciona com mudanças na CVL e CI O Teste de 6 min (a Dcam) é importante na avaliaçào funcional do paciente DPOC devendo talvez ser englobado na avaliaçào de rotina destes pacientes pois Rodrigues e Pereira J Pneumol 2001;27:35-47 Celli N Engl J Med 2004;350:

16 Hiperinsuflação na DPOC
Na DPOC ocorre perda da capacidade elástica pulmonar e limitação expiratória que promovem aprisionamento aéreo, CRF e CI (hiperinsuflação) A CI, tem sido identificada como importante marcador de limitação de exercício em DPOC Existe correlação entre mortalidade e diminuição do índice inspiratório ou CI/CPT ≤25% Ciro Casanova, Celli. AJCCM2005; 171: 591–597 Ainda na parte ventilatória a Hiperinsuflação também é um importante marcador.

17 Hiperinsuflação em DPOC
Aumento da CI pós BD correlaciona com maior tolerância ao exercício e menor dispnéia A CI/CPT≤ 28% é bom preditor de capacidade máxima para o exercício em pacientes graves A CI% pós BD é o melhor preditor funcional da DCAM6 , se associa ao escore de gravidade GOLD e índice BODE Rodrigues e Pereira J Pneumol 2001;27:35-47 Albuquerque ALP e Neder ERJ2006;28:939-44 Freitas CF, Pereira, Viegas J Pneumol Ainda na parte ventilatória a Hiperinsuflação também é um importante marcador. Aprisionamento aéreo, CRF e CI devido a perda da capacidade elástica pulmonar e limitação expiratória A CI, tem sido identificada como importante marcador de limitação de exercício em DPOC Existe correlação entre mortalidade ediminuição do índice inspiratório = CI/CPT ≤25%

18 Capacidade inspiratória, limitação ao exercício, preditores de gravidade e prognóstico em doença pulmonar obstrutiva crônica Freitas CF, Pereira CA, Viegas CA J Bras Pneumol. 2007;33(4):

19 Fatores Prognósticos na DPOC
Além do grau de obstrução –VEF1, frequência de exacerbações: Resposta de via aérea Hábito de fumar IMC (≤ 21) Infecção HIV  Carga Bacteriana  capacidade para o exercício (VO2) PTNC >5mg/L** Sexo masculino TCAR –Enfisema * N Engl J Med. 2004;350(10):1005. *Chest. 2010;138(3):635. **Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):250

20 Declínio da função pulmonar na DPOC
Lung Health Study VEF1 ano 5 anos Homens: 66ml Mulheres: 54ml Enfisematosos Graves a TCAR ou a DCO são aqueles que tem declinio rápido do VEF1 DPOC que tem declinio sustentado do VEF1 são menos enfisematosos e tem número maior de eosinofilos Atr’ves do estudo longo lung heath study onde foram a acompanhados pacientes com DPOc moderado a grave e ficou definido que so á cessaçào do tabagismo diminuia o declínio da funçào pulmonar ao longo do tempo, resultados do lung health study tem demontrado que o declineo de 66 ml ao ano em homens e 54ml ao ano em mulheres comparado ao declinio de ml. se esperava uma queda menor do que o achado mesmo sabendo que foram incluidos no estudo pacientes com disfunçnao pulmonar.. O impacto da asam na taxa de declinio do VEF1 e mais controversa variando entre 0 e 95ml ano e depende da definição da doenca , gravidade . Anthonisen N.R Jama,1994; Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(1):44

21 TC e DPOC TCAR: enfisema, espessamento de via aérea bronquiectasias, são preditores de exacerbação em DPOC TC quantitativa : aprisionamento aéreo , enfisema e anormalidades de via aérea correlacionam com grau de obstrução e exacerbação Thorax May 29. J Thorac Imaging Sep;28(5):284-90 Eur Radiol Nov;24(11):2692-9

22 TC e DPOC O CAT correlacina com achado de enfisema e espessamento de via aérea na TCAR A progressão do enfisema é detectável em TC de baixa dose em tabagistas J Chron Obstruct Pulmon Dis Mar 5;10:507-14 Eur Radiol Nov;24(11):2692-9

23 Existe um “fenótipo exacerbador” independente da gravidade da DPOC
Exacerbações se tornam mais graves a medida que a doença progride Uma história de exacerbação é o melhor preditor, entre todos os estágios GOLD “Fenótipo exacerbador” se associa: refluxo gastro esofagiano, pobre qualidade de vida, leucocitose ECLIPSE – NEJM 2010;363(12):1128

24 Carga bacteriana- DPOC
Fatores de risco para colonização Pseudomonas : Uso frequente de antibioticos (≥ 4 último ano) Internação Recente (≥ 2 dias nos últimos 90 dias) Presença de Pseudomonas ( internação prévia) Gravidade da DPOC (FEV1<50 %) Bronquiectasia na DPOC ( 4% ) e aumenta com a gravidade da doença Gold 2015 e Respiratory Research 2010;11:122

25 Conclusão: Se faz necessário uma boa história clinica, avaliação funcional completa; volumes , DCO , CI , testes de exercício e exames de imagem (TC de Baixa dose ?) Ainda estamos em fase inicial de diferenciação dos fenótipos que devem definir um melhor conduta terapêutica e seguimento Atenção : hiperesponsividade brônquica e Heterogeneidade da DPOC

26 Obrigada! X file:///.file/id=