HDA Luiz Queiroz.

Apresentação em tema: "HDA Luiz Queiroz."— Transcrição da apresentação:

1 HDA Luiz Queiroz

2 HDA é uma condição comum de ameaça à vida.
Responsável por cerca de admissões hospitalares e cerca de mortes / ano nos USA.

3 Definição HDA definida como sangramento proximal ao ângulo de Treitz.

4 Epidemiologia Mortalidade de 7 a 14 %. Tem diminuído pouco nos últimos 30 anos. Embora endoscopia reduza a taxa de ressangramento. Explicação- aumento da população de idosos. Que têm um pior prognóstico. Cerca de 45% dos pacientes hospitalizados com HDA têm mais de 60 anos. Tratamento endoscópico tem diminuído a necessidade de transfusão ou cirurgia.

5 Causas de HDA Causas maiores úlcera Varizes gástricas e esofágica
Gastrite hemorrágica Esofagite Duodenite Mallory-Weiss Angiodisplasia Câncer Úlceras anastomóticas Dieulafoy

6 Causas menores Lesão de Cameron Ectasia vascular antral
Gastropatia hipertensiva portal Seqüelas pós quimio e radio Pólipos gástricos Fístula aortoentérica Lesões submucosas Hemobilia Hemosuccus pancreaticus Sarcoma de Kaposi Corpos estranhos Pós procedimentos: SNG, Biópsia endoscópica, polipectomia, ressecção mucosa, papilotomia.

7 Aspectos chaves na avaliação inicial
severidade Intensidade Atividade localização: Alto versus baixo Varicoso versus não varicoso Coagulopatia associada ?

8 Aspectos importantes da história.
História prévia de sangramento 60% Sintomas gastrointestinais Medicações em uso. AINE, Aspirina Anticoagulantes hábitos Sociais comorbidades Outros pontos relevantes. Se hipovolemia severa, abreviar a história para assistir o paciente. Completar a história posteriormente, após a estabilização.

9 Úlcera- risco aumenta mais de 5 vezes com AINE ou aspirina.
Anticoagulantes e aspirina, ticlopidina, clopidogrel Anti COX II aumenta modestamente.

10 Em cirróticos- 60% dos sangramentos são por varizes.
Alcoolismo também aumenta incidência de úlcera sangrante. Uso de cigarro também. Fumo diminui a cicatrização da úlcera duodenal. Fumo e álcool também têm uma relação com malignidade gastrointestinal. Fístula aortoentérica em cirurgias de aorta abdominal prévias.

11 Pacientes com úlcera têm dor epigástrica crônica
Pacientes com úlcera têm dor epigástrica crônica. Úlcera duodenal alivia com alimento e volta a doer duas horas após. Isquemia mesentérica- sangramento discreto com dor intensa Refluxo e pirose. Vômito, tosse sugere Mallory-Weiss

12 Perda de peso sugere doença crônica, principalmente neoplasia.
Regurgitação ou disfagia sugere DRGE Disfagia mais sangramento sugere- refluxo, infecções esofágicas, neo esôfago, estenose péptica benigna, esofagite medicamentosa, e úlcera esofágica.

13 Melena deve ser diferenciada de bismuto, ferro
Melena deve ser diferenciada de bismuto, ferro. 75% dos pacientes têm melena e 50% têm hematêmese. Hematêmese indica sangramento proximal ao ângulo de Treitz. Quantidades moderadas de vômito em borra de café sugerem sangramento mais limitado do que hematêmese. 10% das melenas vêm de sangramento baixo. Principalmente cólon direito.

14 Sangramento vermelho brilhante pelo reto normalmente refletem sangramento baixo. Pode, eventualmente significar sangramento maciço alto. Todo sangramento vivo retal com hipoperfusão ou hipovolemia deve-se afastar HDA

15 Tontura ortostática, confusão mental, extremidades frias, angina ou severa palpitação sugere comprometimento hemodinâmico de sangramento maciço. Gengivorragia, hematúria, friabilidade sugerem coagulopatia que pode agravar o sangramento. Icterícia, fraqueza, fadiga, anorexia, distensão abdominal com ascite sugerem DPCF.

16 Exame físico Estabilidade hemodinâmica Taquicardia, pulso filiforme
Hipotensão e Hipotensão postural Hipoxia Sinais periféricos de hepatopatia Sinais de descompensação da doença hepática.

17 Hipovolemia e choque

18 Sinais Exame retal e dedo de luva Sangue oculto, sangramento visível
Melena Fezes vinhosas Coágulos, fezes contendo sangue Diarréia sanguinolenta.

19 Laboratório Hematócrito não declina nas 6 primeiras horas.
Hematócrito seriado é importante. Perfil da coagulação. Aumento diarréia com creatinina normal. Perfil hepático. Classificação sanguínea.

20 Exames Afastar IAM em pacientes idosos com hipotensão- ECG e enzimas.
De 113 pacientes 12,3% tinham IAM. Lavagem gástrica com SNG- pode ser útil para determinar o sítio, limpar resíduos alimentares para uma endoscopia sem riscos de aspiração.

21 Tratamento Reanimação- fluidos, transfusão, suporte cardiorespiratório, tratamento de comorbidades- sepse, ins. Coronariana ou IAM. A EDA deve ser retardada nos pacientes instáveis até sua estabilização. O2 sob catéter nasal para contrabalançar a perda de hemácias e melhorar oxigenação tissular. Considerar entubação em pacientes com sangramento maciço, hematêmese ativa, hipóxia, severa taquipnéia ou estado mental alterado. Proteção das vias aéreas e oxigenação tissular. Dieta zero Débito urinário.

22 Hemodinâmica Infusão de líquido e ou concentrado de hemácias de acordo com a necessidade e as comorbidades. Acesso venoso com dois jelcos ou acesso central. Reservar concentrado de hemácias,plaquetas e plasma fresco para se necessário.

23 Transfusão Múltiplos fatores- Idade, comorbidades, status cardiovascular, hematócrito. Transfundir pacientes com significantes perdas sanguíneas, sangramento contínuo, sofrimento cardíaco, renal e ou isquemia cerebral. Pacientes com varizes são transfundidos com parcimônia para ficarem com hematócrito em torno de 27% para evitar o aumento da pressão portal e consequente risco de ressangramento. Se coagulopatia, Tratar com plasma fresco congelado ou plaquetas como apropriado. Uma unidade de plasma fresco para cada 04 unidades de conc. De hemácias.

24 IBP IBP é recomendado antes da endoscopia.
Reduz a severidade dos estigmas de sangramento recente, reduz a necessidade de terapia endoscópica. Diminui modestamente o risco de ressangramento, necessidade de cirurgia e de transfusões sanguíneas. Infusão intravenosa é o ideal. Aumenta também a chance de hemostasia de outras lesões não pépticas.

25 Octreotide Octreotide, análogo da somatostatina- reduz risco de sangramento de varizes. Fazer Octreotide em pacientes com significante doença hepática, história de sangramento por varizes, alcoolismo, alteração de perfil hepático.

26 Interdisciplinaridade
Consulta ao gastro Consulta ao cirurgião se sangramento ativo, maciço, recorrente, ou associado com dor abdominal. Cardio- Dor torácica, IAM, Ins. Coronariana, arritmias. Intensivista- se sangramento maciço e ou instabilidade hemodinâmica.

27 Endoscopia EDA- Diagnóstica e terapêutica
Determina o sítio, a lesão, a intensidade, o risco de ressangramento, o prognóstico e ainda pode ser terapêutica. Ajuda a fazer a triagem do paciente. Ajuda a estabelecer necessidade de cirurgia. Injeção de adrenalina, álcool, ablação, cauterização, plasma de argônio, ligadura elástica, escleroterapia. Complicações sérias são raras. Perfuração, precipitação de sangramento, complicações anestésicas, aspiração.