Faturamento e Auditoria de Convênios Médicos-Hospitalares

Faturamento e Auditoria de Convênios Médicos-Hospitalares
JOSÉ ALBERTO COSTA MURICY

Roteiro Reflexões Cenário Atual Soluções Desafios

Reflexões

Foco Tempo de Tramitação das Contas Qualidade da Conta

Eficiência Operacional
Ticket Médio Giro Taxa de Ocupação Tempo Faturamento Complexidade – Cirúrgico Clinico Protocolo Gerenciados

RENTABILIDADE X FATURAMENTO

Prestadores de Serviços
Clínicas e Policlínicas; Clínicas Especializadas; Consultórios; Hospitais; Serviços de Imagem; Laboratórios; Bancos de Sangue.

Prestadores de Serviços
Ebitida Variável Serviços mais rentáveis Desinvestimentos em alguns segmentos.

Ciclo da Receita X Faturamento

Equação do Faturamento
Honorários Médicos Diárias e taxas OPME Materiais Medicamentos

Transversalidade do Faturamento

Ciclo da Receita Produzido Enviado Recebido

Cenário Atual

Depende

Os jeitinhos...

Apagando Incêndio

Burocracias Formulários Diversos Processo de Autorização
Rotinas Diversificadas Relatórios e mais relatórios Informatização Individualizada

Centrais de Autorizações
Autorizações Prévias Prorrogações Autorizações para urgência e emergência Autorizações de OPME Autorizações posteriores Autorizações de Medicamentos

Elegibilidade

CANIBALISMO

Conselhos Normas da Auditoria (CFM/ CFE) Código de Ética Regras para OPME

Liminares

Clientes Exigentes e Antagônicos
Pacientes Convênios Médicos

Engolindo...

Um balaio...

Soluções

Gestão de Processos Parametrizações Conhecimento de Tabelas e Rotinas Gestão de Contas Abertas X Pacotes Ferramentas Gerenciais

Processos de Faturamento

O que é FATURAMENTO?

É um PROCESSO

Marcação Agendar Orientar procedimentos médicos
Orientar procedimentos administrativos Preencher cabeçalho

Recepção Avaliar documentação Solicitar autorizações prévias Senha
Preencher guias

Serviço Médico Atender/ Diagnosticar Preencher prontuário
Solicitar exames e/ou procedimentos Relatórios e Justificativas Receituário Atestados CID

Enfermagem Atender Verificar prescrições Anotar Checar medicamentos
Checar O²

Exames Solicitar e acompanhar autorizações Distribuir resultados
Disponibilizar resultados Preencher guias Arquivar exames Controlar

Auditoria Interna Avançada
Comparar documentos (Prontuários/folhas/despesas/...) Aplicar listas de verificação Comparar consumos com padrão Comparar taxas com padrão

Faturamento Atualização e Alimentação de Sistema
Processar e Enviar lotes Acompanhamento Reapresentar contas glosadas Faturamento Avançado

Contas a receber Identificar valores recebidos X cobrados
Avaliar Glosas Identificar descontos fiscais

Acompanhamento/Treinamento
Levantar dados do processo Relacionar as glosas de acordo com setor gerador Treinar Processos

Múltiplos Comandos

Processo de Faturamento
Exemplo Processo Ambulatorial Contrato/ Credenciamento Sinalização e Indicação Marcação/Telefonia Recepção Serviço Médico Coleta de Exames Enfermagem Pré Auditoria Faturamento Contas a Receber Avaliação e Comparação Acompanhamento/ Treinamento

PROCESSO FATURAMENTO PACIENTE INTERNADO CONVÊNIOS

PROCESSO FATURAMENTO AMBULATORIO CONVÊNIOS

Relacionamento Agendamento Internamento Faturamento Comercial
Auditoria Compras

Diligenciamento dos Processos

Tudo acontece 90 dias depois

Sugestões Diligenciamentos Parametrizações Treinamentos

Parametrizações

Estágio dos Prestadores de Serviços
Informatizados; Semi-Informatizados; Desinformatizados.

O uso de soluções tecnológicas é inevitável...
Informatizados O uso de soluções tecnológicas é inevitável...

Ajuda on-line pode ser útil ...
Semi-Informatizados Ajuda on-line pode ser útil ... Enfermeira, acesse a internet, vá até e clique no ícone “O que fazer quando você está totalmente perdido”.

Mas as dificuldades das pessoas devem ser consideradas...
Desinformatizados Mas as dificuldades das pessoas devem ser consideradas... Droga, o Windows travou de novo O que vocês estão esperando? Vão ajudá-lo a dar Ctrl Alt Del

Rotinas para Parametrizações
Iniciais Periódicas Eventuais

Iniciais Tabelas Rotinas Especialidades Contratadas Coberturas
Autorizações Prazos

Periódicas Tabelas de HM das Seguradoras Tabelas de HM da UNIDAS
Diárias e Taxas Brasindice SIMPRO

Eventuais Novos Convênios Planos Contratados Preços Negociados
Pacotes Acordados Suspensões de Atendimento

Passos para Parametrização de Sistema
Relacione os convênios por ordem de faturamento Levante os dados individualizados por comprador de serviço Lance nos campos devidos dos sistemas Atualize permanentemente

Roteiro para Coleta de Dados

DADOS: CONVÊNIO/HOSPITAL: ENDEREÇO: TELEFONE: CONTATOS (Central de Guias/ Financeiro/ Autorização): CNPJ: REGIME (Ambulatorial/ Urgência e Emergência/Hospitalar):

DADOS FINANCEIROS TABELA HONORÁRIO MÉDICO CH E/OU BANDA e UCO
VALOR CONSULTA DATA DO ÚLTIMO REAJUSTE TEMPO DE RETORNO CONSULTAS ELETIVAS

DADOS FINANCEIROS TABELAS DE DIÁRIAS E TAXAS ACOMODAÇÕES CONTRATADAS
DIÁRIA APARTAMENTO DIÁRIA ENFERMARIA DIÁRIA UTI LISTAR TAXAS HORÁRIO VENCIMENTO DA DIÁRIA DATA DO ÚLTIMO REAJUSTE

DADOS FINANCEIROS MATERIAIS E MEDICAMENTOS TABELAS UTILIZADAS MARGENS
USO GENÉRICO - CRITÉRIOS TAXA COMERCIALIZAÇÃO DESCARTÁVEIS PREÇO FILME

DADOS FINANCEIROS OPME MARGENS PAGAMENTO DIRETO OU INDIRETO CONTROLES

DADOS FINANCEIROS OUTROS CRONOGRAMA DE ENTREGA
PRAZOS E FORMAS DE PAGAMENTO HORÁRIOS ESPECIAIS PARA URG/EMERG. PACOTES: QUAIS PROCEDIMENTOS? % DE PARTICIPAÇÃO DOS MÉDICOS DESCONTOS FISCAIS EMISSÃO NF

FORMAS DE HABILITAÇÃO E AUTORIZAÇÃO
ELEGIBILIDADE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS ASSINATURA PADRÃO DE ACOMODAÇÃO SENHA - Em quais casos? POSSUI CÓDIGO DE EQUIVALÊNCIA DADOS SOBRE A MATRÍCULA PRAZO DE VALIDADE DA GUIA: ROTINAS PARA AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS ROTINAS PARA ATENDIMENTOS

COBERTURAS PLANOS CONTRATADOS E SUAS COBERTURAS
ESPECIALIDADES CONTRATADAS SERVIÇOS CONTRATADOS PROCEDIMENTOS CONTRATADOS MATERIAIS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA MATERIAIS SEM COBERTURA EXAMES E PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA ROTINAS PARA AUTORIZAÇÃO OPME TEMPO MÉDIO PARA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA EXAMES: CIRURGIAS: URG/EMERG:

ACOMPANHAMENTO - AUDITORIA E GLOSA
- FORMA DE ENVIO DE RELATÓRIOS DE GLOSAS - PRAZO PARA RECURSO DE GLOSAS - PERCENTUAL DE GLOSA POR CONVÊNIO - GLOSAS MAIS FREQUENTES - INCIDÊNCIAS DE GLOSAS POR SETOR - GLOSAS NÃO ACATADAS PELA AUDITORIA - GLOSAS ACATADAS

PARAMETRIZAÇÃO TISS Campos Obrigatórios Campos Condicionados
Campos Opcionais

Sugestões Atualização permanente Central de informações
Cultura de uso do sistema

Nada pode parar a automação
IDADE DA PEDRA IDADE DO BRONZE IDADE DO FERRO IDADE MÉDIA IDADE MODERNA IDADE DA INFORMÁTICA

Estratégias Gerenciais

Conceitos de Tabelas no Setor de Saúde

Diversidade de Tabelas
Honorários Médicos Diárias e Taxas Materiais Medicamentos OPME Filmes Gases

Sugestões Entender as fontes recebedoras
Conhecer as diferenças e conteúdos

Honorários Médicos

Tabelas de Honorários Médicos
AMB 90/92 CBHPM 3ª Edição CBHPM 4ª Edição CBHPM 5ª Edição CBHPM 2010 CBHPM 2012 CBHPM 2014 CBHPM 2016 TABELAS PRÓPRIAS

Tabela

Diferenças entre Tabelas de Honorários Médicos
CH’s/ Bandas/ UCOS Inclusões e exclusões de procedimentos e/ou C.O. Instruções Gerais Instruções Especificas Acordos Especiais

CAPITULOS - CBHPM Capitulo I – Procedimentos Gerais
Capitulo II – Procedimentos Clínicos Capitulo III – Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos Capitulo IV – Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos

CH’s Existentes 0,14 0,16 0,18 0,20 0,22 0,23 0,24 0,25 0,26 0,27 0,28 0,29 0,30 0,32 0,34 0,40

UCOS R$ 11,50 R$ 10,00 R$ 9,60 R$ 9,20 R$ 8,62 R$ 8,05 R$ 7,48 R$ 6,90

Bandas +20 +10 - 13 - 17 - 18 - 20

INSTRUÇÕES GERAIS DIVERSIDADE

INSTRUÇÕES GERAIS AMB 90 01. A presente Tabela de Honorários Médicos foi elaborada com base em critérios uniformes para todas as especialidades e tem como finalidade estabelecer índices mínimos quantitativos para os procedimentos médicos, tornando viável a implantação do sistema nos diversos tipos de convênios. 02. Esta Tabela somente poderá ser alterada na sua estrutura, nomenclatura e quantificação dos procedimentos pela Comissão Nacional de Honorários Médicos, sempre que se julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido, cabendo recurso contra suas decisões à Assembléia de Delegados da Associação Médica Brasileira.

03. O Coeficiente de Honorários (CH) terá seu valor estipulado pela Associação Médica Brasileira e reajustado periodicamente com base no Índice de Preços ao Consumidor (IPC). 04. O Coeficiente de Honorários (CH) representa a unidade básica para o cálculo dos honorários médicos. - É o fator representado em cruzados, que, multiplicado pelo índice atribuído a cada procedimento nesta Tabela, determinará seu valor.

05. O Coeficiente de Honorários (CH) poderá ser REGIONALIZADO, na medida em que as Federadas e demais Entidades representativas da categoria nos diversos Estados entenderem que o valor base estabelecido nacionalmente pela Associação Médica Brasileira deva ser diminuído ou aumentado em suas regiões, no sentido de adaptar e viabilizar esta Tabela de Honorários às peculiaridades e características locais. - O limite máximo de redução do CH não poderá exceder 30%- Para esta finalidade, deverá ser constituída COMISSÃO ESTADUAL composta de sete membros: - dois representantes da Federada, dois do Sindicato dos Médicos, dois do Conselho Regional de Medicina no Estado e um da Associação Médica Brasileira.

06. Os honorários médicos das áreas de clínica geral e especializada, quando os pacientes estiverem INTERNADOS, serão cobrados por dia de internamento, e equivalentes a uma VISITA HOSPITALAR, respeitado o que consta do item d - cap. III Página 25- “Pacientes comprovadamente graves”. 07. Todos os atos médicos, hospitalares, de consultório, diagnose e terapia terão seus valores fixados na presente Tabela.

08. Os atendimentos serão realizados em consultórios particulares ou nas instituições médicas, dentro das respectivas especialidades, em dias e horários pré-estabelecidos. 09. A entrega e avaliação dos exames complementares não serão considerados como consulta. 10. Os valores atribuídos a cada procedimento incluem os cuidados pré e pós operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital e/ou até quinze dias após o ATO CIRÜRGICO. - Esgotado este prazo, os honorários médicos serão regidos conforme o critério estabelecido

11. Quando se verificar, durante o ato cirúrgico, na cavidade torácica ou abdominal, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, o preço da cirurgia será o da que corresponder, por aquela via, ao maior número de CH acrescido de 50% do valor dos outros atos praticados. 12. Sendo realizadas várias intervenções, previamente programadas pela mesma via de acesso, serão adicionados ao preço da maior 50% dos honorários das demais. 13. Quando ocorrer mais de uma intervenção, por diferentes vias de acesso, serão adicionados ao preço da intervenção principal 70% do valor referente às demais. Em casos de cirurgias bilaterais no mesmo ato cirúrgico e não previstas nesta tabela, o valor da segunda será equivalente a 70% da primeira

14. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, o pagamento será feito a cada uma delas, de acordo com o previsto nesta Tabela. 15. Nos casos cirúrgicos quando se fizer necessário acompanhamento ou assistência de outro especialista, seus honorários serão pagos de acordo com o atendimento prestado e previsto no Capítulo referente à especialidade. 16. AUXILIARES DE CIRURGIA a) Os honorários dos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos serão fixados nas proporções de 30% dos honorários do cirurgião para o 1auxiliar, de 20% para o 2 e 3 auxiliares (quando o caso exigir).

17. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO, REDUÇÃO DE VALORES E COMPLEMENTAÇÃO DE HONORÁRIOS MÉDICOS
a) Esta Tabela constitui referência para os casos de internação em QUARTOS COLETIVOS com DOIS LEITOS; a1) Quando o paciente estiver internado em QUARTO COLETIVO ou ENFERMARIA com TRÊS ou mais leitos, os honorários médicos especialidades incluídas nos Capítulos II e IV (Clínica Geral, especializada, Cirúrgica e Anestesiologia). Serão reduzidos em 30% (trinta por cento); a2) Quando o paciente estiver internado em aposentos diferentes dos previstos nos itens (a) e (a1), os honorários profissionais obedecerão os seguintes critérios:

- QUARTO INDIVIDUAL - acréscimo de 50% (cinquenta por cento)
- APARTAMENTO - ACRÉSCIMO DE 100% (cem por cento). a3) Quando o paciente livremente se internar em INSTALAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, INDIVIDUAIS e diferentes das previstas no item anterior e daquelas normalmente programadas e autorizadas pelas suas respectivas instituições, os honorários médicos serão LIBERADOS para uma complementação de comum acordo entre as partes, devendo servir como referência, múltiplos da Tabela. b) Os atos médicos Ambulatórias e de DIAGNOSE ( Cap. III) não estão sujeitos às condições deste item, devendo ser remunerados de acordo com o estabelecido nesta Tabela.

18. ACRÉSCIMO NOS VALORES DE HONORÁRIOS MÉDICOS (PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIAS OU EMERGÊNCIAS)
Os honorários médicos terão um acréscimo de 30% nas seguintes eventualidades: a) No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte. b) Aos sábados, após as 12h c) Em qualquer horário nos domingos e feriados. 19. INSTITUIÇÕES PRESTADORAS DE SERVIÇOS MÉDICOS A) Os entendimentos referentes à apliacção desta Tabela de Honorários para INSTITUIÇÕES DE ÂMBITO NACIONAL serão efetuados pela Associação Médica Brasileira e Comissão Nacional de Honorários Médicos.

B) Os entendimentos da mesma espécie com instituições exclusivas dos respectivos ÂMBITOS GEOGRÁFICOS poderão ser feitos pelas Comissões Estaduais previstas no item 05. C) As Comissões Estaduais poderão delegar às Regionais e Sociedades Filiadas poderes de entendimento similares com instituições que atuam somente nas respectivas ÁREAS GEOGRÁFICAS.

20. COMISSÃO NACIONAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS
A Associação Médica Brasileira constituirá uma COMISSÃO NACIONAL DE HONORÁRIOS MÉDICOS composta de cinco membros, sendo um deles indicado pela Federação Nacional dos Médicos e outro pelo Conselho Federal de Medicina. A esta Comissão caberá coordenar revisões periódicas desta Tabela, bem como dirimir quaisquer dúvidas que surgirem nessa área. 21. CREDENCIAMENTO UNIVERSAL E LIVRE-ESCOLHA A Associação Médica Brasileira recomendará às entidades contratantes de serviços médicos que adotem o credenciamento universal feito através das Sociedades especializadas visando permitir a livre escolha do médico pelo paciente.

E continua...

Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
CBHPM 3ª Edição Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos

CBHPM Instruções Gerais
1. CLASSIFICAÇÃO HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS 1.1 A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos pelos seus portes. 1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.

1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por representantes das Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os portes anestésicos (AN) permanecem em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas correspondem a frações do menor porte (1 A ). Quanto aos custos, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os procedimentos de SADT de cada Especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. A valoração dos portes e da UCO ficará sujeita a alteração sempre que modificadas as condições que nortearam suas fixações, sendo admitida banda de até 20%, para mais ou para menos como valores referenciais mínimos, em respeito à regionalização e a partir destes, os valores deverão ser acordados por livre negociação entre as partes.

1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de
Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos. 1.5 Esta Classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos). 2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: 2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados; Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/ emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/ emergência.

3. NORMAS GERAIS 3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código ), ou para as consultas em consultórios (código ), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. 3.2 VIDEOLAPAROSCOPIA E VIDEOENDOSCOPIA Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia ou videoendoscopia têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções. b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por Videolaparoscopia e Videoendoscopia não se aplicam o disposto no item 6 dessas Instruções.

4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS
4.1Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. 4.2Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. 4.3Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4.4Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação. 4.5Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.

5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares os atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. 5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.

6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodações hospitalares superiores, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções. 6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamentos ou quarto privativo, em “Hospital Dia” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item Os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticas). 6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde e hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2).

7. APLICAÇÃO 7.1 As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas, exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito, tanto por parte dos médicos como das operadoras. 7.2 As interpretações referentes à aplicação desta Classificação de Procedimentos serão efetuadas com exclusividade pela Associação Médica Brasileira e suas Sociedades Brasileiras de Especialidade. 7.3 Cabe à Associação Médica Brasileira, com apoio das Sociedades Brasileiras de Especialidade, definir alterações nesta Classificação de Procedimentos sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido. 7.4 A introdução de novos procedimentos nesta Classificação deverá passar por aprovação prévia de Câmara Técnica Permanente da CBHPM coordenada pela Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Sociedades Brasileiras de Especialidade. À Comissão Nacional de Honorários Médicos caberá estabelecer a hierarquia e valoração dos novos procedimentos. Contudo, procedimentos de tecnologia recente que estejam sendo introduzidos na prática médica, mas ainda não codificados na presente Classificação, embora reconhecidos, podem ser negociados diretamente entre as partes interessadas (prestadores e contratantes de serviços médicos).

7.5 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam
no corpo de cada capítulo correspondente. 7.6 Esta Classificação não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias sessões e realizados por várias especialidades. À abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definidas pelas Sociedades de Especialidade e Associação Médica Brasileira.

Comissão Nacional de Honorários Médicos COMUNICADO OFICIAL
AOS MÉDICOS E ÀS ENTIDADES CONTRATANTES QUE INTEGRAM O SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR A Comissão Nacional de Honorários Médicos, em conformidade com o disposto na Resolução CFM no 1.673/03, comunica os valores relativos em Moeda nacional dos 14 Portes e subportes (A, B, C), bem como o da unidade de custo operacional (UCO), previstos na CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIOMENTOS MÉDICOS (CBHPM), vigentes a partir de 1o de agosto de 200, sendo admitida banda de 20%, para mais ou para menos, para fins de regionalização. 1) Portes dos Procedimentos Médicos: 01 A R$ 8, C R$ 184, B R$ 608,00 01 B R$ 16, A R$ 200, C R$ 676,00 01 C R$ 24, B R$ 220, A R$ 716,00 02 A R$ 32, C R$ 240, B R$ 784,00 02 B R$ 42, A R$ 260, C R$ 860,00 O2C R$ 50, B R$ 280, A R$ 892,00 03 A R$ 69, C R$ 340, B R$ 960,00 03 B R$ 88, A R$ 368, C R$ 1176,00 03 C R$ 100, B R$ 384, A R$ 1292,00 04 A R$ 120, C R$ 408, B R$ 1420,00 04 B R$ 132, A R$ 436, C R$ 1570,00 04 C R$ 148, B R$ 476, A R$ 1750,00 05 A R$ 160, C R$ 524, B R$ 1900,00 05 B R$ 172, A R$ 560, C R$ 2100,00 2) Unidade de Custo Operacional – UCO = R$ 11,50 São Paulo, 1o de agosto de Dr. Eleuses Vieira de Paiva - Presidente

Portes CBHPM com desconto de 20%
Portes dos Procedimentos Médicos: 01 A R$ 6, C R$ 147, B R$ ,40 01 B R$ 12, A R$ 160, C R$ ,80 01 C R$ 19, B R$ 176, A R$ ,80 02 A R$ 25, C R$ 192, B R$ ,20 02 B R$ 33, A R$ 208, C R$ ,00 02 C R$ 40, B R$ 224, A R$ ,60 03 A R$ 55, C R$ 272, B R$ ,00 03 B R$ 70, A R$ 294, C R$ ,80 03 C R$ 80, B R$ 307, A R$ 1033,60 04 A R$ 96, C R$ 326, B R$ 1136,00 04 B R$ 105, A R$ 348, C R$ 1256,00 04 C R$ 118, B R$ 380, A R$ 1400,00 05 A R$ 128, C R$ 419, B R$ 1520,00 05 B R$ 137, A R$ 448, C R$ 1680,00 2) Unidade de Custo Operacional – UCO = R$ 9,20

Outros Procedimentos Invasivos 3.16.00.00-0 (Pág. 119)
INSTRUÇÕES GERAIS ESPECÍFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA 1. O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalações de controles e equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI. 1.1 Não inclui medidas/controles invasivos que poderão ser valorados separadamente pelo anestesiologista, que deverá utilizar, para tal o porte previsto para o cirurgião. 2. Neste trabalho, os atos anestésicos estão classificados em portes de 0 a 8, conforme as indicações do quadro abaixo: Porte Anestésico AN Anestesia Local AN A AN C AN C AN B AN C AN B AN C AN A

3. O porte anestésico “0” significa “ NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA”.
4. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previsto na presente Classificação, será equivalente ao estabelecido para o PORTE 3. 5. Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural, a partir da MESMA VIA DE ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATÔMICA, o porte a ser atribuído ao trabalho do anestesiologista será o que corresponder,por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos demais atos praticados. 6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes através de outras incisões (exceto aquela complementar do ato principal)ou outros orifícios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista serão estabelecidos em acréscimo ao ato anestésico de maior porte 70% dos demais. 7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, INEXISTINDO código específico na presente Classificação, os atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico. 8. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulação Extracorpórea (CEC), ou procedimentos de neonatologia cirúrgica, o anestesiologista responsável poderá, quando necessário, solicitar o concurso de um auxiliar (também anestesiologista), sendo atribuído a essa intervenção um porte correspondente a 30% dos portes previstos para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal.

9. Na valoração dos portes constantes desta Classificação incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião ou solicitação do paciente, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial. 10.Os portes atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, “scalps”, cal soldada, oxigênio, etc..., empregados na realização do ato anestésico. 11.Aos procedimentos realizados por VIDEOLAPAROSCOPIA E/OU VIDEOTORACOSPIA (DIAGNÓSTICO OU TERAPÊUTICOS) aplica-se o mesmo critério constante do item 3.2 das Instruções Gerais. 12.O aluguel de equipamentos de controle e execução de anestesias será permitido através de instituição juridicamente estabelecida, seja com o hospital ou terceiros por ele contratados com valoração acordada previamente. 13.Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao porte equivalente à consulta clínica. 14.Nos procedimentos terapêuticos e diagnóstico, inclusiveaqueles relacionados no capítulo IV, quando houver necessidade de concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instruções Gerais.

Continuando...

Implantação CBHPM 5ª Edição

CBHPM 5ª Edição Base no Rol de Procedimentos da ANS;
Contempla procedimentos médicos; Altera valores referenciais de portes e procedimentos; Inclusão de UCO em diversos procedimentos.

INSTRUÇÕES GERAIS - 5ª Edição
1. CLASSIFICAÇÃO HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS 1.1 A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base Em critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos pelos seus portes. 1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não Expressam valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.

1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por representantes das Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os portes anestésicos (AN) permanecem em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas correspondem a frações do menor porte (1 A ). Quanto aos custos, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os procedimentos de SADT de cada Especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. A valoração dos portes e da UCO ficará sujeita a alteração sempre que modificadas as condições que nortearam suas fixações, sendo admitida banda de até 20%, para mais ou para menos como valores referenciais mínimos, em respeito à regionalização e a partir destes, os valores deverão ser acordados por livre negociação entre as partes.

1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de
Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos. 1.5 Esta Classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos). 2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: 2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados; Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/ emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/ emergência.

3. NORMAS GERAIS 3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código ), ou para as consultas em consultórios (código ), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. 3.2 VIDEOLAPAROSCOPIA E VIDEOENDOSCOPIA Os procedimentos cirúrgicos realizados por videolaparoscopia ou videoendoscopia têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções. b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por Videolaparoscopia e Videoendoscopia não se aplicam o disposto no item 6 dessas Instruções.

4.1Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. 4.2Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. 4.3Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4.4Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação. 4.5Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal.

5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. 5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião.

6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO
6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodações hospitalares superiores, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções. 6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamentos ou quarto privativo, em “Hospital Dia” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item Os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticas),exceto quando previstos em observações especificas do capítulo. 6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde e hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2).

7. APLICAÇÃO 7.1 As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas, exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito, tanto por parte dos médicos como das operadoras. 7.2 As interpretações referentes à aplicação desta Classificação de Procedimentos serão efetuadas com exclusividade pela Associação Médica Brasileira e suas Sociedades Brasileiras de Especialidade. 7.3 Cabe à Associação Médica Brasileira, com apoio das Sociedades Brasileiras de Especialidade, definir alterações nesta Classificação de Procedimentos sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido.

7.4 A introdução de novos procedimentos nesta Classificação deverá passar por
aprovação prévia de Câmara Técnica Permanente da CBHPM coordenada pela Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Sociedades Brasileiras de Especialidade. À Comissão Nacional de Honorários Médicos caberá estabelecer a hierarquia e valoração dos novos procedimentos. Contudo, procedimentos de tecnologia recente que estejam sendo introduzidos na prática médica, mas ainda não codificados na presente Classificação, embora reconhecidos, podem ser negociados diretamente entre as partes interessadas (prestadores e contratantes de serviços médicos). 7.5 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente. 7.6 Esta Classificação não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias sessões e realizados por várias especialidades. À abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definidas pelas Sociedades de Especialidade e Associação Médica Brasileira.

Considerações Gerais 5ª Edição
Inclusão C.O. em outros procedimentos Mudança números de auxiliares Variação Portes

INSTRUÇÕES ESPECIFICAS - 5ª EDIÇÃO
Consultas/ UTI’s Procedimentos Clínicos; Procedimentos cirúrgicos e invasivos; Anestesiologia; Procedimentos Diagnósticos.

ESCLARECIMENTOS - 5ª EDIÇÃO
Consulta Médica OBSERVAÇÕES: 1- Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 2 das Instruções Gerais. 2-A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, Biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 3-CONSULTA MÉDICA – PRAZO DE VALIDADE – RECONSULTA A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica,prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo).

Consulta Médica 3-CONSULTA MÉDICA – PRAZO DE VALIDADE – RECONSULTA
(CONTINUAÇÃO) Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. Se, porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame físico completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta e dessa forma ser remunerada. Nos casos de tratamentos prolongados,quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas,as respectivas consultas poderão ser cobradas. Exigir que se cumpra a lei 9.656/98 quando a mesma estabelece que não pode haver limitação para o número de consultas médicas em clinicas básicas ou especializadas.

Orientações Procedimentos Clínicos e Hospitalares
PACIENTE AMBULATORIOAL - De acordo com o Capitulo I – CONSULTAS – (código ) b) PACIENTE INTERNADO - O porte equivale a UMA VISITA HOSPITALAR por dia de internação, inclusive a que corresponder ao dia da alta hospitalar (código ), observando o item 6 das Instruções Gerais. c) Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, cujos pacientes exigirem a presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s), assistente(s), este(s) poderá(ão) realizar mais de uma visita hospitalar, desde que justificadas, a cada ato sendo atribuído o respectivo porte.

Sistema Músculo – Esquelético e Articulações
1-Nos portes atribuídos aos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da imobilização realizada. 2-Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior,a ele corresponderá novo porte, que será valorado com observância da presente Classificação. 3-Para o tratamento clínico em regime de internação, o porte equivalerá a uma visita hospitalar. 4-Revisão de coto de amputação, equivale à metade dos portes estipulados para a amputação do mesmo segmento, com direito a 1 auxiliar.

Continuação: 5-Nos atendimentos ortopédicos e traumatológicos não tratados cirurgicamente nem submetidos a manobras incruentas, além da consulta inicial, será remunerada uma segunda consulta dentro dos primeiros 15 dias, quando efetivamente realizada. 6-Referente aos códigos, , , , , , : a)Nas cirurgias videoartroscópicas, quando houver a necessidade de atuar em mais de uma estrutura articular, procedimentos intra-articulares poderão ser associados para conclusão do ato operatório até um limite de três por articulação. Estas associações estarão sujeitas às Instruções Gerais da CBHPM.

Continuação: b) Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médio cirúrgico (retirada e transposições tendíneas, retirada e transposições osteocondrais, osteotomias). Estes atos estarão regidos pelas Instruções Gerais CBHPM. * Exclui a captura e transposição de enxertos, devem ser cobrados em código específico.

E tem mais...

CBHPM 2010

Análise CBHPM 2010 Passa a ser publicada por ano;
Compatibilidade com Rol da ANS; Base para TUSS; Reinclusão dos tratamentos conservadores de fraturas da 3ª Edição.

Alterações na CBHPM 2010

CBHPM – 2010 A Associação Médica Brasileira, as Sociedades de Especialidade, o Conselho Federal de Medicina e a Federação Nacional dos Médicos apresentam a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos, Médicos – CBHPM A partir desta nova versão, que é totalmente compatível com Rol 211da ANS, não será mais publicada por edição, mas por ano de publicação. Para atender ao Sistema TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar), a CBHPM – 2010 traz como novidade a reinclusão dos procedimentosde tratamentos conservadores de fraturas, com os mesmos códigos e valorações que constavam na 3ª edição da CBHPM e, ainda, a inclusão com códigos próprios, dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos de Anestesiologia, que fazem parte do Rol da ANS e da TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar), que foi construída com base na CBHPM, pela qual a Associação Médica Brasileira é a entidade responsável pela elaboração e atualização. Todos os procedimentos constantes da CBHPM foram aprovados na Câmara Técnica Permanente da CBHPM, que é composta por representantes das entidades médicas nacionais (AMB, FENAM e CFM) e de operadoras de planos de saúde (UNIDAS, UNIMED, FENASAÚDE e ABRAMGE). Outubro de 2010 Dr. Amilcar Martins Giron Coordenador da Comissão Nacional de Honorários Médicos da AMB

INSTRUÇÕES GERAIS 1. CLASSIFICAÇÃO BRASILEIRA HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS 1.1 A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos pelos seus portes. Ela atualiza e substitui as listas de procedimentos anteriormente publicadas por esta Associação. 1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.

1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por representantes das
Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os portes anestésicos (aN) permanecem em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas correspondem a frações do menor porte (1A). Quanto aos custos, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento etc. Este custo foi calculado para os procedimentos de SADT de cada Especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. A valoração dos portes e da UCO ficará sujeita a alteração sempre que modificadas as condições que nortearam suas fixações, sendo admitida banda de até 20%, para mais ou para menos como valores referenciais mínimos, em respeito à regionalização e a partir destes, os valores deverão ser acordados por livre negociação entre as partes. 1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos. 1.5 Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos).

2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: 2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados; 2.1.3 Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/ emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/emergência. 3. NORMAS GERAIS 3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pósoperatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código ), ou para as consultas em consultório (código ), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. 3.2 PROCEDIMENTO POR VÍDEO a) Os procedimentos cirúrgicos realizados por Vídeo têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções. b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por Videolaparoscopia e Videoendoscopia não se aplica o disposto no item 6 destas Instruções.

4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. 4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. 4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação. 4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. 4.6 Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2,500g, fica previsto acréscimo de 100% sobre o porte do procedimento realizado.

5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. 5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião. 6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções. 6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quanti- ficação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em “hospital-dia” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previstos em observações específicas do capítulo. 6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde e hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2).

7. APLICAÇÃO 7.1 As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas, exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito e identificadas tanto por parte dos médicos como das operadoras. 7.2 As interpretações referentes à aplicação desta Classificação de Procedimentos serão efetuadas com exclusividade pela Associação Médica Brasileira e suas Sociedades Brasileiras de Especialidade. 7.3 Cabe à Associação Médica Brasileira, com apoio das Sociedades Brasileiras de Especialidade, definir alterações nesta Classificação de Procedimentos sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido. 7.4 A introdução de novos procedimentos nesta Classificação deverá passar por aprovação prévia de Câmara Técnica Permanente da CBHPM coordenada pela Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Sociedades Brasileiras de Especialidade. À Comisão Nacional de Honorários Médicos caberá estabelecer a hierarquia e valorização dos novos procedimentos. Contudo, procedimentos de tecnologia recente que estejam sendo introduzidos na prática médica, mas ainda não codificados na presente Classificação, embora reconhecidos e considerados não experimentais, podem ser negociados diretamente entre as partes interessadas (prestadores e contratantes de serviços médicos). 7.5 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente. 7.6 Esta Classificação não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira.

Código Procedimentos Porte
CONSULTAS ( ) Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) B Em domicílio A Em pronto socorro B OBSERVAÇÕES: 1 - Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 2 das Instruções Gerais. 2 - A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 3 - CONSULTA MÉDICA - PRAZO DE VALIDADE - RECONSULTA • A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo). • Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. • Se, porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova anamnese, exame físico completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta e dessa forma ser remunerada. • Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas. • Exigir que se cumpra a lei 9.656/98 quando a mesma estabelece que pode haver limitação para o número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas. VISITAS ( ) Visita hospitalar a paciente internado A OBSERVAÇãO: - Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3.1 e 6 das Instruções Gerais. RECÉM-NASCIDO ( ) Atendimento ao recém-nascido em berçário C Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) B Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) C

OBSERVAÇÕES: 1 - Será obedecido o que consta no item 6 das Instruções Gerais. 2 - Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. 3 - Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de internação com o diagnóstico da patologia e fixado o porte, a partir daí, correspondente a UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o código (Tratamento Clínico). 4 - Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia. 5 - Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou entubação traqueal. UTI ( ) Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) B Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) C OBSERVAÇÕES: - Nos portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os portes para eles previstos nesta Classificação Hierarquizada. - Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa (intracath). - Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário. - Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instruções Gerais. Estes critérios não se aplicam aos portes do plantonista. REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE ( ) Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco B Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico A Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional B Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico C Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base B

OUTROS ( ) Aconselhamento genético A Atendimento ambulatorial em puericultura B Atendimento ao familiar do adolescente C Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) B Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pela Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a que fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular B Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor B Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação) B Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional B Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova prática de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente - por profissional B OBSERVAÇÕES: a) Referente ao código : - Entende-se por Aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do Aconselhamento Genético. b) Referente ao código : - Não se refere à consulta por patologia aguda ou crônica já identificada. - O atendimento ambulatorial em puericultura é sequencial e limitado, conforme calendário abaixo.

- O atendimento ambulatorial em puericultura inclui as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos: • avaliação do estado nutricional da criança pelos indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde; • avaliação da história alimentar; • avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde; • estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde; • avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; • avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola; • avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde; • exame da capacidade visual; • avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde; • avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança; • avaliação do desenvolvimento da sexualidade; • avaliação quantitativa e qualitativa do sono; • avaliação da função auditiva; • avaliação da saúde bucal.

E TEM MAIS...

Comunicado AMB

E MAIS...

INSTRUÇÕES GERAIS 1. CLASSIFICAÇÃO HIERARQUIZADA DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS 1.1 A presente Classificação de Procedimentos foi elaborada com base em critérios técnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos médicos aqui descritos, servindo como referência para estabelecer faixas de valoração dos atos médicos pelos seus portes. Ela atualiza e substitui as listas de procedimentos anteriormente publicadas por esta Associação. 1.2 Os portes representados ao lado de cada procedimento não expressam valores monetários, apenas estabelecem a comparação entre os diversos atos médicos no que diz respeito à sua complexidade técnica, tempo de execução, atenção requerida e grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza. 1.3 A pontuação dos procedimentos médicos, que foi realizada por representantes das Sociedades Brasileiras de Especialidades com assessoria da FIPE – Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, está agrupada em 14 portes e três subportes (A, B e C). Os portes anestésicos (AN) permanecem em número de oito e mantém correspondência com os demais portes. Os portes de atos médicos laboratoriais seguem os mesmos critérios dos portes dos procedimentos, mas correspondem a frações do menor porte (1A). Quanto aos custos, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento e outras despesas comprovadamente associadas aos procedimentos médicos. Este custo foi calculado para os procedimentos de SADT de cada Especialidade. Custos operacionais referentes a acessórios e descartáveis serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as partes. A valoração dos portes e da UCO ficará sujeita a alteração sempre que modificadas as condições que nortearam suas fixações, sendo admitida banda de até 20%, para mais ou para menos como valores referenciais mínimos, em respeito à regionalização e a partir destes, os valores deverão ser acordados por livre negociação entre as partes.

3.2 PROCEDIMENTO POR VÍDEO
1.4 Os atendimentos contratados de acordo com esta Classificação de Procedimentos serão realizados em locais, dias e horários preestabelecidos. 1.5 Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas (enfermaria ou quartos com dois ou mais leitos). 2. A TENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2.1 Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades: 2.1.1 No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte; 2.1.2 Em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados; 2.1.3 Ao ato médico iniciado no período normal e concluído no período de urgência/ emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgência/emergência. 3. NORMAS GERAIS 3.1 Os portes atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pósoperatórios relacionados com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Esgotado esse prazo, a valoração do porte passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares (código ), ou para as consultas em consultório (código ), quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial. 3.2 PROCEDIMENTO POR VÍDEO a) Os procedimentos cirúrgicos realizados por Vídeo têm portes independentes dos seus correlatos realizados por técnica convencional. Para a sua valoração foram utilizados os mesmos atributos aplicados aos atos convencionais: tempo, cognição, complexidade e risco. Estes portes estão sujeitos ao item 6 destas Instruções. b) Aos procedimentos diagnósticos realizados por Videolaparoscopia e Videoendoscopia não se aplica o disposto no item 6 destas Instruções.

do conjunto, mas apenas o ato principal.
3.3 Nos procedimentos cirúrgicos e invasivos, a taxa de sala e a taxa de uso de equipamento, quando estas pertencerem ao hospital, devem ser negociadas entre as partes interessadas, ou seja, prestador de serviços e operadoras de planos de saúde. Nos procedimentos videoassistidos, quando o equipamento pertencer à equipe médica, esta terá direito à taxa de uso de equipamento, valorada na coluna “Custo Operacional”. No entanto, quando o equipamento de vídeo pertencer ao hospital, essa valoração deverá ser negociada entre as partes interessadas. 4. VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS 4.1 Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto. 4.2 Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados. 4.3 Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão (50%). 4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será atribuído porte de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Classificação. 4.5 Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. 4.6 Nas cirurgias em crianças com peso inferior a 2,500g, fica previsto acréscimo de 100% sobre o porte do procedimento realizado.

5. A UXILIARES DE CIRURGIA
5.1 A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual de 30% da valoração do porte do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, também para o quarto auxiliar. 5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirúrgico, realizar mais de um procedimento, o número de auxiliares será igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e a valoração do porte para os serviços desses auxiliares será calculada sobre a totalidade dos serviços realizados pelo cirurgião. 6. CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO 6.1 Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODAÇÕES HOSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.5 destas Instruções e do previsto em seu plano de saúde original, a valoração do porte referente aos procedimentos será complementada por negociação entre o paciente e o médico, servindo como referência o item 6.2 destas Instruções. 6.2 Para os planos superiores ofertados por operadoras, diferentemente do previsto no citado item 1.5, fica prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento ou quarto privativo, em “hospital-dia” ou UTI. Não estão sujeitos às condições deste item os atos médicos do capítulo IV (Diagnósticos e Terapêuticos), exceto quando previstos em observações específicas do capítulo. 6.3 Eventuais acordos operacionais entre operadoras de serviços de saúde e hospitais não podem diminuir a quantificação dos portes estabelecidos para equipe médica, observados os itens acima (6.1 e 6.2).

7. AP LICAÇÃO 7.1 As solicitações, autorizações, bem como eventuais negativas de consultas, exames e procedimentos deverão ser sempre realizadas por escrito e identificadas tanto por parte dos médicos como das operadoras. 7.2 As interpretações referentes à aplicação desta Classificação de Procedimentos serão efetuadas com exclusividade pela Associação Médica Brasileira e suas Sociedades Brasileiras de Especialidade. 7.3 Cabe à Associação Médica Brasileira, com apoio das Sociedades Brasileiras de Especialidade, definir alterações nesta Classificação de Procedimentos sempre que julgar necessário corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido. 7.4 A introdução de novos procedimentos nesta Classificação deverá passar por aprovação prévia de Câmara Técnica Permanente da CBHPM coordenada pela Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Sociedades Brasileiras de Especialidade. À Comisão Nacional de Honorários Médicos caberá estabelecer a hierarquia e valorização dos novos procedimentos. Contudo, procedimentos de tecnologia recente que estejam sendo introduzidos na prática médica, mas ainda não codificados na presente Classificação, embora reconhecidos e considerados não experimentais, podem ser negociados diretamente entre as partes interessadas (prestadores e contratantes de serviços médicos). 7.5 As disposições específicas para os grupos de procedimentos constam no corpo de cada capítulo correspondente. 7.6 Esta Classificação não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista ou clínico deve ser definida pelas Sociedades de Especialidade e a Associação Médica Brasileira.

CÓDIGOS Procedimentos gerais CONSULTAS 1.01.00.00-8
Código Procedimentos Porte CONSULTAS ( ) Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) B Em domicílio A Em pronto socorro B OBSERVAÇÕES: 1 - Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 2 das Instruções Gerais. 2 - A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, .fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático. 3 - CONSULTA MÉDICA - PRAZO DE VALIDADE - RECONSULTA • A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica caracterizando, assim, .um ato médico completo (concluído ou não num único período de tempo). • Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse período de tempo, este ato médico .terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta. • Se, porventura, este retorno ocorrer quando existirem alterações de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidade de nova .anamnese, exame físico completo, prognóstico, conclusão diagnóstica e/ou prescrição terapêutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta e dessa forma ser remunerada. • Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas. • Exigir que se cumpra a lei 9.656/98 quando a mesma estabelece que não pode haver limitação para o número de consultas médicas em clínicas básicas ou especializadas. VISITAS ( ) Visita hospitalar a paciente internado A OBSERVAÇão: - Para visita hospitalar, será observado o que consta dos itens 3.1 e 6 das Instruções Gerais.

RECÉM-NASCIDO ( ) Atendimento ao recém-nascido em berçário C Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) B Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) C OBSERVAÇÕES: 1 - Será obedecido o que consta no item 6 das Instruções Gerais. 2 - Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente. 3 - Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, será feita guia de internação com o diagnóstico da patologia e fixado o .porte, a partir daí, correspondente a UMA VISITA HOSPITALAR por dia até a alta, de acordo com o código (Tratamento Clínico). 4 - Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia. 5 - Atendimento ao recém-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimação com uso de O2 sob pressão positiva e/ou entubação traqueal. UTI ( ) Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) B Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) C OBSERVAÇÕES: - Nos portes indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise, implante de marcapasso, .traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os portes para eles previstos nesta Classificação Hierarquizada. - Estão incluídos nos portes do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de equipamentos, desfibrilação e punção venosa (intracath). - Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão valorados considerando os atendimentos .efetivamente realizados e registrados em prontuário. - Será obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instruções Gerais. Estes critérios não se aplicam aos portes do plantonista.

REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE (1.01.05.00-0)
Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco B Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico A Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional B Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico C Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base B CONSULTAS OUTROS ( ) Aconselhamento genético A Atendimento ambulatorial em puericultura B Atendimento ao familiar do adolescente C Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) B Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pela Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a que fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular B Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor B Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação) B Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional B Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova prática de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente - por profissional B

OBSERVAÇÕES: a) Referente ao código : - Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo todas as consultas, do paciente e .núcleo familiar, para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico. Nos casos pertinentes serão estabelecidos os riscos de recorrência que serão comunicados aos interessados através do aconselhamento genético. b) Referente ao código : - Não se refere à consulta por patologia aguda ou crônica já identificada. O atendimento ambulatorial em puericultura é sequencial e limitado. - O atendimento ambulatorial em puericultura inclui as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos: • avaliação do estado nutricional da criança pelos indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde; • avaliação da história alimentar; • avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde; • estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde; • avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; • avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola; • avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde; • exame da capacidade visual; • avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde; • avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança; • avaliação do desenvolvimento da sexualidade; • avaliação quantitativa e qualitativa

Reflexão A diversidade de instruções bandas e UCOS, transforma uma única tabela em várias.

NEGOCIAÇÃO PERMANENTE

Diárias e Taxas

Tabelas Existentes ASSOCIAÇÕES DE CLASSE SUL AMÉRICA BRADESCO PLANSERV
GEAP UNIMED CAMED ASSEFAZ PETROBRÁS TGA GOLDEN PRÓPRIAS UNIDAS

O que deve remunerar as Taxas
Pessoal Direto e Indireto Depreciação Custos Operacionais Investimentos

Taxas Taxas de Salas Taxas de Instrumental Taxas de Serviços
Taxas de Equipamentos

Formas de calcular Taxas
Por porte anestésico Por Hora Por procedimento /Serviço.

Exemplos Taxas de Serviços
Tricotomia Curativos Administração de alimentação parental e enteral Punção Venosa Retirada de Pontos Cateterismo Vesical Administração de quimioterápicos e anti-neoplásicos Balanço Hídrico Irrigação Contínua Controle de Glicosúria Lavagem Intestinal Lavagem Gástrica e Vesical Aspirações Sondagem Nasogátrica, Intestinal e Vesical Controle de PVC Administração de medicações por via venosa e intra muscular Cuidados com pacientes com dreno de tórax e traqueostomia Administração de medicações por via subcutânea

Tabela Compacta Diárias e Tx’s
1. DIÁRIA HOSPITALAR 1.1. APARTAMENTO/ENFERMARIA DESENVOLVER TEXTO SOBRE OPERACIONALIZAÇÃO COMPREENDE: · Aposentos com móveis padronizados (cama, berço) · Roupa de cama e banho para o para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante),paciente e acompanhante conforme padrão interno; · Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente; · Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, astrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais; · Serviços/procedimentos de enfermagem como: preparo, administração e instalação de medicamentos, por qualquer via de acesso, assim como trocas de frascos para soroterapia ou para dietas tanto enterais como Parenterais; controle de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura por qualquer via); controle: hídrico, de drenos, de diurese, antropométrico, de PVC e de gerador de marca-passo; banho: no leito, de imersão ou de aspersão; instalação e controle de: Monitorização cardíaca, irrigações vesicais, sondagens, aspirações, inalações, curativos e de glicemia; manutenção da permeabilização de cateteres; tricotomia; curativos; mudança de decúbito e locomoção interna do paciente;

· Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe Multidiciplinar e paciente; · Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70%), cotonetes para a higiene ocular, ouvido e nariz; · Avaliação nutricional da alimentação ao paciente, pela nutricionista; · Higiene pessoal do paciente, incluindo materiais como: espátula, gaze, dentifrício, sabonete e Higienizante bucal. · Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos) , cuidados pós morte. · Luvas de procedimentos não estéril; · Atendimento médico por plantonista de intercorrências clínicas à beira do leito (primeiro atendimento). Observação 1: A diária hospitalar é indivisível e corresponde a vinte e quatro horas. Qualquer flexibilização nos horários de internação e alta devem ser negociados entre as partes. Observação 2: Não cobrar diária de dois aposentos para o mesmo paciente, concomitantemente

NÃO COMPREENDE: · Despesas do acompanhante (alimentação, telefonemas, etc.) · Dietas industrializadas, por sonda, cateter ou via oral; · Enfermagem particular - que deverão ser cobradas diretamente do usuário · Materiais descartáveis, exceto os relacionados no item · Medicamentos; · Hemocomponentes e Hemoderivados; · Equipamentos e aparelhos para tratamento ou diagnóstico; · Oxigênio, nitrogênio, ar comprimido, protóxido de hidrogênio, óxido nitroso; óxido nítrico e demais gases e vácuo; · Exames para diagnóstico, fisioterapia ou qualquer outra terapia; · Honorários Médicos; · Procedimentos médicos realizados nas unidades de internação.

1. 2. UNIDADE INTERMEDIÁRIA / SEMI-INTENSIVA 1. 2. 1
1.2. UNIDADE INTERMEDIÁRIA / SEMI-INTENSIVA COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item · Monitor cardíaco; · Oxímetro de pulso; · Desfibrilador/cardioversor, · Nebulizador; · Monitor de P.A. não invasiva; · Aspirador; · Bomba de Seringa · Bomba de infusão. · Equipamentos modulares que contemplem os itens anteriores · Utilização do instrumental permanente usado em procedimentos médicos e de enfermagem (ex. bandeja).

1. 2. 2. NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item 1. 1. 2
NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item · Capinógrafo · Respirador/Ventilador. · Equipamentos não relacionados no item Fazer redação específica sobre o modo de operação (definição) da unidade intermediária. Resolução ANVISA (Nº 7) sobre as estruturas. Ênfase na diferença de MDO.

1.2. UTI-ADULTO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item · Monitor cardíaco; · Oxímetro de pulso; · Desfibrilador/cardioversor, · Nebulizador; · Monitor de P.A. não invasiva; · Aspirador; · Bomba de Seringa · Bomba de infusão. · Capinógrafo · Equipamentos modulares que contemplem os itens anteriores · Utilização do instrumental permanente usado em procedimentos médicos e de enfermagem (ex. bandeja). Observação: Os honorários médicos do intensivista plantonista e do intensivista diarista poderão estar contemplados na diária de UTI As UTIs poderão ainda ser classificadas por níveis de gravidade e cada qual terá itens diferenciados. Unidades Intensivas especializadas devem ter o mesmo tratamento da UTI.

NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item · Respirador/Ventilador. · Equipamentos não relacionados no item · A remuneração da diária de UTI e Isolamento exclui as de outros aposentos para o mesmo paciente / dia UTI-INFANTIL/PEDIÁTRICO COMPREENDE: Página 4 de 10 Todos os itens relacionados no item NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item – UTI NEONATAL COMPREENDE · Todos os itens relacionados no item · Berço Aquecido · Incubadora · Fototerapia · Bily Spot Observação: Os honorários médicos do intensivista plantonista e do intensivista diarista poderão estar contemplados na diária de UTI00

NÃO COMPREENDE · Todos os itens relacionados no item HOSPITAL DIA COMPREENDE: Todos os itens relacionados no item O Hospital Dia é utilizado para cirurgias e procedimentos eletivos com internações de no máximo 12 horas. Havendo a necessidade de prorrogar a permanência no hospital após este período, o paciente será internado em um aposento disponível, conforme cobertura contratada pelo paciente, sendo cobradas diárias correspondentes ao aposento utilizado excluindo-se a cobrança do “hospital dia” NÃO COMPREENDE: Todos os itens relacionados no item DIARIA DE ISOLAMENTO DE APARTAMENTO, DE ENFERMARIA OU PARA UNIDADES DE TRANSPLANTES COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item · Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pelo acompanhante; · Itens permanentes da acomodação (Estrutura Física) tal como Filtro HEPA, fluxo laminar e focos de luz

NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item – DIARIA DE ISOLAMENTO DE UTI ADULTO OU INFANTIL/PEDIÁTRICO OU NEONATAL COMPREENDE: Página 5 de 10 · Todos os itens relacionados nos itens e para UTI ADULTO · Todos os itens relacionados nos itens e para UTI INFANTIL/PEDIÁTRICO; · Todos os itens relacionados nos itens e para UTI NEONATAL NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item – DIARIA DE BERÇARIO COMPREENDE: · Incubadora; · Berço Aquecido · Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente; · Dieta do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais;

· Todos os itens relacionados no item 1.1.2 · Fototerapia
· Serviços/procedimentos de enfermagem como: preparo, administração e instalação de medicamentos, por qualquer via de acesso, assim como trocas de frascos para soroterapia ou para dietas tanto enterais como parenterais; controle de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura por qualquer via); controle: hídrico, de drenos, de diurese, antropométrico, de PVC e de gerador de marca-passo; banho: no leito, de imersão ou de aspersão; instalação e controle de: irrigações vesicais, sondagens, aspirações, inalações, curativos; tricotomia; curativos; mudança de decúbito e locomoção interna do paciente; · Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe multidiciplinar, paciente e acompanhante; · Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70%), cotonetes para a higiene ocular, ouvido e nariz; · Avaliação nutricional e prescrição da alimentação ao paciente, pela nutricionista; · Higiene pessoal do paciente, · Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário). NÃO COMPREENDE: · Todos os itens relacionados no item 1.1.2 · Fototerapia Página 6 de 10

Equipamentos: 2. TAXAS DE SALA
2.1. TAXA DE SALA CENTRO CIRÚRGICO E OBSTÉTRICO 2.1.1 COMPREENDE: · Itens permanentes da sala cirurgica (Estrutura Física) tal como Filtro HEPA, fluxo laminar e focos de luz · Instrumental cirúrgico básico esterilizado; equipamentos básicos (mesas, hamper, focos cirúrgicos, carrinho de anestesia); rouparia inerente ao centro cirúrgico/obstétrico descartável ou não (avental, máscara, gorro, propé, botas, escovas e campos cirúrgicos exceto os mencionados no item e campos cirúrgicos tipo Ioban, Stare Drape e Campo Adesivo. · Anti-sépticos para assepsia/anti-sepsia (equipe/paciente); · Limpeza e soluções para a desinfecção das salas de instrumentais; · Serviços de enfermagem: todos os itens relacionados no item 1.1.1 Equipamentos: Bisturi elétrico e bipolar Aspirador de parede Monitor cardíaco Monitor de P.A. não invasiva Oxímetro; Capinógrafo; Equipamento de anestesia Bomba de infusão Bomba de seringa Desfibrilador/cardioversor Respirador (aquele que faz parte do carrinho de anestesia) Berço aquecido

· Sala de recuperação anestésica; · Sala de Pré – Parto; · Sala de reanimação de RN. Inclui todos os atendimentos inerentes ao primeiro atendimento ao RN. Devem fazer parte da negociação: Horário especial (fora do horário comercial) Cirurgias concomitantes Cobrança por hora (duração) ou por porte de cirurgia Cirurgia eletiva ou cirurgia de urgência NÃO COMPREENDE: · Equipamentos e aparelhos não descritos no item 2.1.1; · Medicamentos; · Materiais, exceto os relacionados no item · Honorários médicos, instrumentação cirúrgica. Página 7 de 10 · Oxigênio, nitrogênio, ar comprimido, dióxido de carbono, óxido nitroso; óxido nítrico e demais gases;

Observação: Quando o hospital possuir sala especifica para endoscopia, broncoscopia, reto/colonoscopia e laringoscopia a cobrança deverá seguir as regras abaixo: 2.3. TAXA DE SALA DE ENDOSCOPIA (DIGESTIVA ALTA, BRONCOSCOPIA, RETO/COLONOSCOPIA E LARINGOSCOPIA) COMPREENDE: · Utilização da sala; · Sistema completo de vídeo endoscopia; · Serviços de enfermagem inerente ao procedimento (aplicação de injeção, acompanhamento do exame); · Paramentação (máscara, gorro, propé, avental, luvas) descartável ou não, utilizada pela equipe multidiciplinar e paciente; · Dosador para medicação via oral; copos e compressas descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70%); · Glutaraldeído ou qualquer outro produto para a desinfecção do equipamento de endoscopia; · Limpeza e soluções para a desinfecção das salas e instrumentais; · Aspirador; · Repouso do paciente até sua recuperação em área específica.

NÃO COMPREENDE: · Despesas do acompanhante (alimentação, telefonemas, etc.) · Materiais descartáveis, exceto os relacionados no item · Medicamentos; · Monitorização; · Exames e terapias complementares à endoscopia; · Honorários Médicos; · A cobrança deverá ser feita por procedimento TAXA DE SALA DE IMOBILIZAÇÃO GESSADA COMPREENDE: · Uso da sala, instrumental básico para realização do procedimento (mesa, maca, serra de gesso, aventais e campo de proteção não descartáveis, luvas e óculos de proteção para o médico e funcionários). · Serviços do “técnico de gesso”; · A taxa de sala de gesso não será remunerada nos seguintes casos: - imobilizações descartáveis, reutilizáveis, plásticas e sintéticas; - enfaixamentos; Página 8 de 10 - nos casos de retirada de gesso, quando o aparelho gessado tiver sido colocado nesse Hospital.

NÃO COMPREENDE: Gesso e demais materiais descartáveis ou insumos necessários ao procedimento. Obs. Caso seja necessário a realização de algum destes procedimentos em centro cirúrgico, por questões clínicas,e para segurança do paciente, será cobrado conforme procedimento cirúrgico, conforme regras estabelecidas para o procedimento cirúrgico. Honorários médicos. 2.8 TAXA DE SALA DE IMOBILIZAÇÕES NÃO GESSADAS COMPREENDE: · Uso da sala, instrumental básico para realização do procedimento (mesa, maca, aventais e campo de proteção não descartáveis, para o médico e funcionários). · Serviços do “técnico de gesso” NÃO COMPREENDE: Os materiais utilizados na imobilização Honorários Médicos 2.9 TAXA DE SALA DE SESSÃO DE QUIMIOTERAPIA AMBULATORIAL COMPREENDE: · Uso da sala; · Bomba de infusão; · Serviços de enfermagem inerentes aos procedimentos. · Serviços farmacêuticos no preparo da medicação.

NÃO COMPREENDE: · Equipo da bomba de infusão · Medicamentos · Materiais Descartáveis · Honorários Médicos TAXA DE SALA DE PEQUENOS PROCEDIMENTOS (PEQUENAS CIRURGIAS, CURATIVOS AMBULATORIAIS E MEDICAMENTOS VIA IM OU IV): COMPREENDE: · Instalações da sala; · Equipamentos e materiais não descartáveis inerentes aos procedimentos; · Serviços de enfermagem inerentes aos procedimentos NÃO COMPREENDE: · Materiais descartáveis e medicamentos. · Honorários Médicos Página 9 de 10 Obs: a TAXA DE SALA PARA MEDICAMENTOS VIA IM OU IV só será cobrada quando não houver indicação de repouso.

3. OUTRAS TAXAS 3.1. TAXA DE REPOUSO EM PRONTO SOCORRO COMPREENDE: · Acomodação do paciente; · Serviços/procedimentos de enfermagem como: preparo, administração e instalação de medicamentos, por qualquer via de acesso, assim como trocas de frascos para soroterapia ou para dietas tanto enterais como parenterais; controle de sinais vitais (pressão arterial não invasiva, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura por qualquer via); controle: de drenos, de diurese, antropométrico e de PVC; higienização do paciente; instalação e controle de: irrigações vesicais, sondagens, aspirações, inalações, curativos e de glicemia; manutenção da permeabilidade do cateter; tricotomia; curativos; mudança de decúbito e locomoção interna do paciente; Observação: o tempo de duração do repouso considerado na taxa deverá ser negociado entre as partes. · Paramentação (máscara, gorro, propé, avental, luvas) descartável ou não, utilizada pela equipe multidiciplinar e paciente; · Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas

NÃO COMPREENDE: · Materiais e medicamentos. · Honorários Médicos · Monitor cardíaco; · Oxímetro de pulso; · Monitor de P.A não invasiva; · Bomba de infusão; 3.3 TAXA DE SALA SESSÃO DE INALAÇÃO COMPREENDE: · Inalador; material e medicamentos e serviços de enfermagem inerentes ao procedimento; · Gases NÃO COMPREENDE: Medicamento não relacionado ao procedimento.

3.4 TAXA DE SALA DE HEMODINÂMICA/ ANGIOGRAFIA E HEMODIÁLISE
Página 10 de 10 COMPREENDE: · Instalações da sala e equipamento de hemodinâmica; · Instrumental cirúrgico básico esterilizado; equipamentos básicos (mesas, hamper, focos cirúrgicos, carrinho de anestesia); rouparia inerente à sala de hemodinâmica/arteriografia, descartável ou não (avental, máscara, gorro, propé, botas, escovas e campos cirúrgicos exceto os mencionados no item e campos cirúrgicos tipo Ioban, Stare Drape e Campo Adesivo. · Anti-sépticos para assepsia/anti-sepsia (equipe/paciente); · Limpeza e soluções para a desinfecção das salas de instrumentais; · Serviços de enfermagem: todos os itens relacionados no item 1.1.1 · Monitor cardíaco; · Oxímetro de pulso; · Monitor de P.A não invasiva; · Bomba de infusão; · Cardioversor/desfibrilador · Equipamento de anestesia · Sala de repouso pós-procedimento.

NÃO COMPREENDE:: · Materiais · Medicamentos · Exames · Honorários médicos · Equipamentos não descritos no item

Reflexões Definições instruções gerais
Pouca representatividade das diárias e taxas Ganho concentrado em mat/med

MAT e MED

Cobrança Materiais Brasindice SIMPRO Próprias CBR – Variado * Oxigênio

Descartáveis

Cobranças Medicamento
Brasindice – PMC Brasindice – Outras Margens Próprias

Sugestões Controle permanente Cruzamento: consumido X cobrado

OPME Orteses Próteses Materiais e Medicamentos - Especiais

Formas de Controle Notas Fiscais Aquisição Três Orçamentos
Invólucros e Embalagens Autorizações Prévias

OPME - Reflexões Pagamento ao Serviço Pagamento ao Fornecedor

Margens OPME Diretas Indiretas

% Praticados Menos de 10 a 42,85%

Reflexões Alta representatividade nos custos da saúde
Poder dos fornecedores

Modelo de Remuneração

Modelo de Remuneração Contas Abertas Pacotes Capitation

Realidade Cobra, mas não recebe Pacotes X Embrulhos
Pouco usado no Brasil

Qual o melhor modelo? Depende

Contas Abertas Usar Anotar Relatar Justificar Cobrar

Pacotes Economizar Não gastar Qdo gastar usar o mais barato

Sem foco

Conta Aberta Valores diferentes para procedimentos semelhantes
Lucro garantido Quanto maior o custo melhor o resultado Perde em alguns itens ganha em outros Alto custo de pessoal administrativo Glosas em mat./med. Grande dependência de pré-auditoria Controle através de auditorias externas Existência de perda invisível

Pacotes Preços por procedimentos Controle efetivo dos custos
Acompanhamento da aplicação dos protocolos Desempenho ruim em qualquer área influencia o resultado Participação das equipes técnicas no controle de custos Auditoria externa visando qualidade Controle e direcionamento das autorizações Lei de mercado Participação Fornecedores

Adaptações de Mercado Padrões de Cobranças Contas Pré-Acordadas
Tabelas de Taxas Sintéticas Procedimentos Gerenciados Protocolos de Cobranças

Pacotes X Embrulho Com base na apuração dos custos
Por média de cobrança, conforme contrato Por média geral (faturamento-glosa) Oferta e procura

Dividir para Somar Honorários Médicos Diárias Taxas Medicamentos
Materiais Equipamentos

Capitation Risco Estudo Atuarial Quanto menor o consumo maior o lucro
Programas de prevenção

Foco no Consumo Ganho com UTILIZAÇÃO de MAT/MED
Ganho com o CONTROLE de MAT/MED

Ênfase no Econômico

Visão a curto prazo Planos Individuais e Empresariais;
Contratos Anuais; Fácil Migração; Alta Rotatividade.

Reflexões O gerenciamento de cada modelo determinará o ganho
Os diversos atores do processo devem saber sempre quais os modelos contratados Modelos que contemplem os melhores resultados

Desafios

Desafios Contratualizações TISS/TUSS Auditorias Eletrônicas Glosas

Contratualização

De 24 de junho 2014; Entrou em vigor 22/12/2014; Prazo 1 ano.
LEI – Sobre Contratos De 24 de junho 2014; Entrou em vigor 22/12/2014; Prazo 1 ano.

ANS – Publicou em 12/12/2014 as RN 363, RN 364 e RN 365 e IN 56 para regular a Lei.

Vantagens Mais equilíbrio na Relação Prestadores e Operadoras;
Clareza das Informações

Lei LEI Nº , DE 24 DE JUNHO DE 2014. Altera a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a redação dada pela Medida Provisória no , de 24 de agosto de 2001, para tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços. Vigência A PRESIDENTA DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o O caput do art. 17 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, com redação dada pela Medida Provisória no , de 24 de agosto de 2001, passa a vigorar com a seguinte redação: “Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciadodos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. ” (NR)

Art. 2º O caput do art. 18 da Lei nº 9
Art. 2º O caput do art. 18 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, com redação dada pela Medida Provisória no , de 24 de agosto de 2001, passa a vigorar com a seguinte redação: “Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica as seguintes obrigações e direitos: ” (NR) Art. 3º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, com redação dada pela Medida Provisória no , de 24 de agosto de 2001, passa a vigorar acrescida do seguinte art. 17-A: “Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço. § 1º São alcançados pelas disposições do caput os profissionais de saúde em prática liberal privada, na qualidade de pessoa física, e os estabelecimentos de saúde, na qualidade de pessoa jurídica, que prestem ou venham a prestar os serviços de assistência à saúde a que aludem os arts. 1º e 35-F desta Lei, no âmbito de planos privados de assistência à saúde.

§ 2º O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem: I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados; III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora; IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

§ 3º A periodicidade do reajuste de que trata o inciso II do § 2º deste artigo será anual e realizada no prazo improrrogável de 90 (noventa) dias, contado do início de cada ano-calendário. § 4º Na hipótese de vencido o prazo previsto no § 3º deste artigo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando for o caso, definirá o índice de reajuste. § 5º A ANS poderá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica com representação proporcional das partes envolvidas para o adequado cumprimento desta Lei. § 6º A ANS publicará normas regulamentares sobre o disposto neste artigo.” Art. 4º Esta Lei entra em vigor após decorridos 180 (cento e oitenta) dias de sua publicação oficial. Brasília, 24 de junho de 2014; 193º da Independência e 126º da República. DILMA ROUSSEFF Arthur Chior Este texto não substitui o publicado no DOU de

Alertas Reajustes Fator de Qualidade Contas Abertas X Pacotes
Descredenciamento Clausulas Obrigatórias É vedado O contrato deve determinar que…

Reajuste O reajuste deve ser aplicado impreterivelmente na data de aniversário do contrato. A operadora somente é obrigada a utilizar o IPCA (índice de referência adotado pela ANS) em casos específicos em que o contrato tenha uma cláusula de livre negociação como única forma de reajuste e não estabeleça nenhum índice. Nesses casos, o reajuste será anual e o IPCA aplicado deve corresponder ao acumulado nos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato. Excepcionalmente no primeiro ano de vigência da resolução, o IPCA será aplicável para os contratos escritos sem cláusula de reajuste e para os contratos não escritos. Fator de qualidade A partir de janeiro de 2016, a ANS aplicará sobre o índice o chamado Fator de Qualidade, possivelmente reduzindo o percentual de reajuste das clínicas que não forem acreditadas por um programa reconhecido pela agência. Contas Abertas X Pacotes Nos procedimentos de Radiologia, a ANS não aceitou deixar explícito que o índice de reajuste deverá ser aplicado ao valor total do procedimento (UCO + porte + filme), mas está escrito na resolução que o reajuste somente não se aplica sobre órteses, próteses, materiais e medicamentos. No caso de procedimentos fechados em pacotes, podendo estar inclusos honorário médico, custos operacionais, filme radiológico, taxas, materiais e/ou medicamentos, o reajuste deverá ser aplicado sobre o valor total do pacote.

Faturamento e Auditoria de Convênios Médicos-Hospitalares

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Faturamento e Auditoria de Convênios Médicos-Hospitalares"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback

Login

Autorizar-se através da rede social:

Faturamento e Auditoria de Convênios Médicos-Hospitalares

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Faturamento e Auditoria de Convênios Médicos-Hospitalares"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback