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1 TUBERCULOSE José Garcia Centro de Saúde de Guimarães.

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1 1 TUBERCULOSE José Garcia Centro de Saúde de Guimarães

2 2 TUBERCULOSE Princípios básicos

3 3 TUBERCULOSE Onda secular da tuberculose

4 4 TUBERCULOSE O que é a tuberculose? Infecção bateriana – Mycobacterium Tuberculosis / Bovis / Africanum – BACILO DA TUBERCULOSE Pessoas de todas as idades, nacionalidades, níveis sociais e económicos

5 5 TUBERCULOSE O que é a tuberculose? Doença que pode causar grandes danos nos pulmões ou outras partes do corpo e ser muito grave

6 6 TUBERCULOSE Como se propaga a tuberculose? (1) Através do ar: Falar Tossir Espirrar

7 7 TUBERCULOSE Como se propaga a tuberculose? (2) Para se propagar a doença tem de haver um contacto mais ou menos diário com pessoa infectada Família Amigos Colegas

8 8 TUBERCULOSE Que significa ter a infecção da tuberculose ? Que as bactérias estão no corpo, mas inactivas

9 9 TUBERCULOSE Que significa ter a infecção da tuberculose ? As defesas do organismo criaram uma parede à volta das bactérias Podem permanecer assim (vivas- inactivas)anos, sem provocar doença ou contagiar

10 10 TUBERCULOSE Que é a doença da tuberculose ? (1) Doença grave causada por bactérias activas Se as defesas do corpo estiverem fracas, é possível ficar com a doença pouco depois do contágio

11 11 TUBERCULOSE Que é a doença da tuberculose ? (2) Se as defesas do corpo estiverem fracas também é possível que as bactérias inactivas se reactivem e apareça a doença idade doença grave abuso de drogas ou álcool HIV

12 12 TUBERCULOSE Que é a doença da tuberculose ? (3)

13 13 TUBERCULOSE Quais são os sintomas da tuberculose ? (1) Podem aparecer: Cansaço constante Perda de peso Tosse persistente (várias semanas) Febre Suores nocturnos Perda de apetite

14 14 TUBERCULOSE Quais são os sintomas da tuberculose ? (2) Na tuberculose avançada: Expectoração com sangue Muitos doentes têm sintomas muito leves

15 15 TUBERCULOSE Que podemos fazer para combater a tuberculose? tratamento Infectados: tratamento tratamento Doentes: tratamento tratamento Conviventes: tratamento

16 16 TUBERCULOSE Mais em pormenor

17 17 TUBERCULOSE É pouco frequente que uma criança seja fonte de contágio As crianças infectadas representam uma importante fonte de produção de futuros casos Nem todos os indivíduos infectados desenvolvem doença, depende da virulência do mycobacterium, da idade e do estado imunitário

18 18 TUBERCULOSE O ser humano é o reservatório principal A fonte de maior interesse são os doentes com TBC pulmonar com cultura de expectoração positiva e com cavernas pulmonares Doentes tuberculosos antigos, portadores de lesões residuais não tratadas ou tratados de forma inadequada também podem contagiar As principais fontes de contágio na criança são a família, o infantário ou escola e outros centros sociais

19 19 TUBERCULOSE A transmissão por via aérea é a mais importante, a digestiva de pouca importância actualmente. A considerar a cutâneo-mucosa e a transplacentar. 10 a 15% dos infectados podem desenvolver a doença durante os 5 anos após a infecção.

20 20 TUBERCULOSE O risco depende de factores: (1) genéticos, resistência natural ao bacilo, virulência e quantidade da população bacteriana, tempo de exposição com a fonte, estado imunitário do receptor alterado por : - malnutrição, diabetes, doenças víricas, vacina com vírus atenuados (polio oral, tríplice vírica), outras imunodeficiências congénitas ou adquiridas (Sida, processos oncológicas e nefrológicos), quimioterapia oncológica e tratamento com corticosteroides, idade < de 2 anos : > risco de apresentar formas disseminadas através do sangue pessoal de saúde

21 21 TUBERCULOSE O risco depende de factores: (2) genéticos, resistência natural ao bacilo, virulência e quantidade da população bacteriana, tempo de exposição com a fonte, estado imunitário do receptor alterado por : - malnutrição, diabetes, doenças víricas, vacina com vírus atenuados (polio oral, tríplice vírica), outras imunodeficiências congénitas ou adquiridas (Sida, processos oncológicas e nefrológicos), quimioterapia oncológica e tratamento com corticosteroides, idade < de 2 anos : > risco de apresentar formas disseminadas através do sangue pessoal de saúde

22 22 TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica

23 23 TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica -> multiplicação bacteriana lenta

24 24 TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica -> multiplicação bacteriana lenta -> transporte aos gânglios linfáticos mediastínicos (primoinfecção).

25 25 TUBERCULOSE PATOGENIA Inalação do bacilo -> bronquíolos ou alvéolos -> inflamação inespecífica -> multiplicação bacteriana lenta -> transporte aos gânglios linfáticos mediastínicos (primoinfecção). -> destruição de bacilos / alguns ficam em estado latente (inactivos) e iludem as defesas -> provocam posteriormente a doença por exacerbação endógena (TBC pós-primária) -> outros chegam a destruir os macrófagos e por via hematogénea disseminam-se (TBC extrapulmonar)

26 26 TUBERCULOSE PATOGENIA a infecção bacilar desencadeia uma resposta imunitária entre 4 a 10 semanas e que é manifesta pela prova tuberculínica em 90% dos infectados, a imunidade adquirida é suficiente para prevenir uma multiplicação dos bacilos da infecção inicial

27 27 TUBERCULOSE FORMAS CLÍNICAS primo-infecção (sem queixas) ou 1 - primo-infecção (sem queixas) ou tuberculose infecção 2 - tuberculose pós-primária 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar 4 - meningite tuberculosa 5 - pleurisia tuberculosa 6 - adenite tuberculosa ou tuberculose ganglionar tuberculose ganglionar

28 28 TUBERCULOSE primo-infecção (1) FORMAS CLÍNICAS primo-infecção (1) tuberculose pós-primária tuberculose extra-pulmonar - miliar meningite tuberculosa pleurisia tuberculosa adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar --- primo-infecção assintomática ou TBC infecção --- É a apresentação mais frequente na idade escolar quimioprofilaxia Todas as crianças com infecção tuberculosa devem fazer tratamento (quimioprofilaxia) para prevenir uma futura doença

29 29 TUBERCULOSE primo-infecção (2) FORMAS CLÍNICAS primo-infecção (2) As manifestações podem ser inespecíficas e de grau variável: astenia astenia anorexia anorexia sudação nocturna sudação nocturna síndrome febril prolongado / intermitente síndrome febril prolongado / intermitente ou ter um predomínio de sintomas respiratórios: febre febre dor costal por compromisso pleural dor costal por compromisso pleural outros outros

30 30 TUBERCULOSE primo-infecção (3) FORMAS CLÌNICAS primo-infecção (3) Geralmente as lesões da primo-infecção são fechadas. O prognóstico da primo-infecção na criança é geralmente BOM.

31 31 TUBERCULOSE tuberculose pós-primária FORMAS CLÌNICAS tuberculose pós-primária primo-infecção assintomática ou TBC infecção 2 – 3 - tuberculose extra-pulmonar - miliar meningite tuberculosa pleurisia tuberculosa adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar re-infecção exógena ou uma reactivação endógena É uma re-infecção exógena ou uma reactivação endógena (bacilos de focos residuais de uma primo-infecção) Tem tendência á progressão e disseminação broncogénea e á produção de áreas de necrose >formação de cavernas É pouco frequente em crianças (6-7%)

32 32 TUBERCULOSE tuberculose extra-pulmonar – miliar FORMAS CLÌNICAS tuberculose extra-pulmonar – miliar primo-infecção assintomática ou TBC infecção tuberculose pós-primária meningite tuberculosa pleurisia tuberculosa adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar Mais frequente em crianças pequenas e doentes com HIV+ Erosão de um vaso sanguíneo a partir de um foco tuberculoso --> disseminação em pequenos nódulos muito numerosos Clínica variável: alteração do estado geral / febre / Dispneia

33 33 TUBERCULOSE meningite tuberculosa (1) FORMAS CLÌNICAS meningite tuberculosa (1) primo-infecção assintomática ou TBC infecção tuberculose pós-primária tuberculose extra-pulmonar - miliar pleurisia tuberculosa adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar Afecta principalmente as crianças pequenas e os imuno-deprimidos, e é a forma tuberculosa mais grave quer pela elevada mortalidade, quer pelas sequelas.

34 34 TUBERCULOSE pleurisia tuberculosa / tuberculose pleural FORMAS CLÌNICAS pleurisia tuberculosa / tuberculose pleural primo-infecção assintomática ou TBC infecção tuberculose pós-primária tuberculose extra-pulmonar - miliar meningite tuberculosa adenite tuberculosa -7 tuberculose ganglionar É uma complicação frequente da Tuberculose primária em crianças maiores, adolescentes e adultos Progressão directa de um foco tuberculoso junto à pleura ou por via sanguínea. Confirmação por análise histológica e bacteriana da biópsia pleural

35 35 TUBERCULOSE adenite tuberculosa FORMAS CLÌNICAS adenite tuberculosa primo-infecção assintomática ou TBC infecção tuberculose pós-primária tuberculose extra-pulmonar - miliar meningite tuberculosa pleurisia tuberculosa tuberculose ganglionar Frequente Um ou (geralmente) mais gânglios com curso crónico de fistulização e cicatrização (principalmente cervicais) Confirmação diagnóstica por biópsia ganglionar Além do tratamento por vezes é necessária a recessão cirúrgica

36 36 TUBERCULOSE DIAGNÓSTICO baseia-se na tríada: -reacção à tuberculina -imagens radiológicas -detecção do BK (Bacilo de Koch)(cultura) difícil / raro em crianças (< 40%)

37 37 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (1) Prova de hipersensibilidade retardada às proteínas do BK. Melhor método para o diagnóstico da tuberculose se não tiver havido vacina prévia se não tiver havido vacina prévia. Injecção intra-dérmica. leitura realiza-se às 72 horas A leitura realiza-se às 72 horas medindo-se o diâmetro transversal da enduração (não do eritema).

38 38 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (2) A reacção considera-se A reacção considera-se: nos não vacinados e menores de 15 anos nos não vacinados e menores de 15 anos: infecção ou doença =>10infecção ou doença nos vacinados : nos vacinados : provável infecção =>15provável infecção (não positiva) Aumentos de 6 ou + mm em espaços de tempo superiores a 3 meses <> provável infecção

39 39 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA ( Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (3) A existência de reacção indica que o indivíduo esteve em contacto com o MBT, mas não implica necessariamente doença ou infecção. Num indivíduo que passa de negativo a positivo sem vacina, ou que eleva o valor da leitura em mais de 6 mm considera-se que há viragem tuberculínica

40 40 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (4) Falsos positivos Falsos positivos: hematoma vacina BCG prévia hipersensibilidade aos componentes infecção por micobactérias atípicas

41 41 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (5) Falsos negativos Falsos negativos (1) defeitos técnicos erro de leitura período de incubação (repetir após 3 meses) vacina em más condições recém nascidos idosos (>55 / 60 anos)

42 42 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (6) Falsos negativos Falsos negativos(2) anergia por doença tuberculosa grave imuno-supressores doenças víricas (sarampo, varicela) vacina de vírus atenuados desnutrição grave SIDA imunodeficiência

43 43 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (7 Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (7) Meningoencefalite tuberculosa Meningoencefalite tuberculosaGeralmente (-) Pericárdio PericárdioGeralmente (+) Ganglionar GanglionarGeralmente (+) Renal / urinária Renal / urináriaSem resultado certo / útil Genital masculina Genital masculinaSem resultado certo / útil Pulmonar PulmonarEm % (–) Miliar MiliarGeralmente (-)

44 44 TUBERCULOSE Diagnóstico REACÇÃO TUBERCULINICA (9) Fazer Mantoux anual: Contacto com infectado Vindos ou que têm os país em regiões de alta prevalência HIV sero-positivos Outras condições de imunossupressão Hodgkin, linfoma, diabetes mellitus, insuficiência renal crónica, má nutrição Exposição frequente com infectados com HIV Exposição frequente com utilizadores de drogas E.V. Encarcerados ou internados em lares, cadeias,etc..

45 45 TUBERCULOSE Fontes de contágio Perante um doente com RT (+) ou com doença tuberculosa deve tentar-se estabelecer a fonte de contagio mediante um interrogatório e a realização de provas tuberculínicas na família, companheiros de escola ou pessoas de contacto frequente

46 46 TUBERCULOSE Diagnóstico BACTERIOLOGIA (1) É o único método de diagnóstico definitivo de Tuberculose É o único método de diagnóstico definitivo de Tuberculose. (exame cultural) - TRÊS colheitas Muito difícil em crianças Realizam-se: Exame directopouco sensível / rápido Exame culturalsensível demorado (6 a 8 semanas)

47 47 TUBERCULOSE Diagnóstico BACTERIOLOGIA (2) As culturas são indispensáveis para realizar identificação da estirpe estudos de sensibilidade / resistência in vitro aos antibióticos

48 48 TUBERCULOSE Diagnóstico RADIOLOGIA (1) Deve realizar-se um Rx pulmonar sempre que se encontre uma prova tuberculínica positiva Não há imagens específicas. Há-as sugestivas

49 49 TUBERCULOSE Diagnóstico RADIOLOGIA (2) Os sinais radiológicos (do 1º RX) não servem para estabelecer o prognóstico nem a duração do tratamento.

50 50 TUBERCULOSE QUADRO CLÍNICO (1) Nos Seronegativos - 78% tosse - 74% queixas gerais - 60% febre - 37% hemoptise - 80% mantoux +

51 51 TUBERCULOSE QUADRO CLÍNICO (2) Nos Seropositivos 87%-doença é disseminada 87%-doença é disseminada mantoux é geralmente negativo (>50% anérgicos) mantoux é geralmente negativo (>50% anérgicos) Rx são atípicos Rx são atípicos Clínica atípica Clínica atípica Quando > imunossupressão, > formas extra- pulmonares (ganglios, SNC, pericárdio, digestiva) Quando > imunossupressão, > formas extra- pulmonares (ganglios, SNC, pericárdio, digestiva)

52 52 TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE Redução da transmissão do bacilo da tuberculose Redução da transmissão do bacilo da tuberculose no seio da população: – A) vacinação com vírus atenuado – B) diagnóstico e tratamento precoce dos doentes que eliminam bacilos –C) quimioprofilaxia

53 53 TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE (2) vacinação BCG vacinação BCG Previne a disseminação da doença Não previne a infecção primária Não protege da re-infecção exógena

54 54 TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE vacinação BCG vacinação BCG quem vacinarlogo á nascença * >5/6 anos e 11/13 anos quem não vacinar imunodeficiência >R/N de peso < 2 Kg >doença grave descompensada >doença aguda >dermatose grave >tratamento imunossupressor * Depende do peso, estado imunitário mãe

55 55 TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE - BCG Mega ensaio em crianças desnutridas: Protecção até 80 % ao longo de 15 anos se administrada antes da primeira infecção Protege melhor a tuberculose miliar e a meníngea Acima dos 15 anos não está cientificamente comprovada a eficácia

56 56 TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE PROFILAXIA DA TUBERCULOSE - BCG Em meados dos anos 50 - início do programa da aplicação do BCG nas escolas, 200 vacinações preveniam 1 caso de tuberculose. No final da década de 80, São necessárias 4000 vacinações para prevenir 1 caso de tuberculose

57 57 TUBERCULOSE TRATAMENTO - 2 taxa de recidivas = 2 a 10 % em 6 meses de tratamento 0.2 a 1% em 9 meses de tratamento nunca encerrar um tratamento antes de passados 4 meses da negativação

58 58 TUBERCULOSE TRATAMENTO DE CASOS ESPECIAIS GRAVIDEZ GRAVIDEZ a mãe não deve amamentar a criança deve fazer BCG

59 59 TUBERCULOSE CRITÉRIO DE CURA CRITÉRIO DE CURA: EXAMES CULTURAIS, PERSISTENTEMENTE NEGATIVOS AO LONGO DOS 24 MESES QUE SE SEGUEM AO TERMO DO TRATAMENTO SUBSISTEM POR VEZES IMAGENS / SEQUELAS RADIOLÓGICAS (de cicatriz mínima a completa desorganização da arquitectura broncopulmonar, fibrose, alterações pleurais, ETC )

60 60 TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Na maioria das vezes as recaídas tuberculosas têm origem num processo de reinfecção endógena em Portugal 10 a 20 % dos doentes são-no por re-infecção, 5 a 10 % são tuberculosos crónicos 5 a 10 % são tuberculosos crónicos

61 61 TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Bacilos resistentes à medicação normalmente na dependência de tratamentos mal conduzidos sem toma controlada abandonos precoces NOVAS ESTIRPES nos Estados Unidos a multirresistência aumentou de 2.5% para 16% (c/ taxa mortalidade de +-2.7%) de 1975 a Presentemente % em Paris subiu de 0.1% em 1984 para 3% em 1991 / no Nepal - 40% / Índia % / Bolívia %

62 62 TUBERCULOSE MULTIRRESISTÊNCIA Ciclo Vicioso ¶ A tuberculose é transmitida pela tosse · o doente consulta o médico e inicia o tratamento ¸ sente-se melhor e interrompe a medicação ¹ como não está tratado desenvolve-se a resistência aos medicamentos que tomou º o doente transmite a TUBERCULOSE RESISTENTE a outras pessoas » o doente piora e volta ao médico e reinicia o tratamento ¼ sente-se melhor e interrompe novamente a medicação ½ desenvolve-se resistência a mais medicamentos - TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE ¾ o doente transmite a TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE a outras pessoas ¿ o doente sente-se novamente pior e volta ao médico e reinicia pela 3ª vez o tratamento etc, etc etc, etc

63 63 TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA Se um doente continua positivo após 3 meses de tratamento ou reaparece BK+ : OU NÃO HÁ ADERÊNCIA AO TRATAMENTO OU HÁ RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS

64 64 TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA (2) IMPORTÂNCIA DA MODALIDADE DE ADMINISTRAÇÃO DOS FÁRMACOS NA LUTA ANTITUBERCULOSA administraçãoadministração tradicionaldirecta e controlada resistência 1ª13.0%6.7% resistência 2ª14.0%2.1% multirresistência25.0%5.0% recaída20.9%5.5% O ACRÉSCIMO DA DESPESA RESULTANTE DA APLICAÇÃO DE TOMA SUPERVISIONADA COBRE LARGAMENTE A DISPENDIDA COM OS RETRATAMENTOS

65 65 TUBERCULOSE ( MULTI ) RESSISTÊNCIA (2) PRESENTEMENTE 85 % DOS MULTIRRESISTENTES SÃO HIV POSITIVOS 85 % DOS MULTIRRESISTENTES SÃO HIV POSITIVOS 80 % DAS MORTES EM MULTIRRESISTENTES SÃO IMUNOCOMPROMETIDOS 80 % DAS MORTES EM MULTIRRESISTENTES SÃO IMUNOCOMPROMETIDOS HÁ ELEVADOS ÍNDICES DE INSUFICIENTE RESPOSTA TERAPÊUTICA, OU MESMO FALÊNCIA, NOS HIV POSITIVOS HÁ ELEVADOS ÍNDICES DE INSUFICIENTE RESPOSTA TERAPÊUTICA, OU MESMO FALÊNCIA, NOS HIV POSITIVOS OS TOXICODEPENDENTES ASSOCIAM-SE AOS ALCOÓLICOS E AUMENTAM O NÚMERO DOS NÃO ADERENTES OS TOXICODEPENDENTES ASSOCIAM-SE AOS ALCOÓLICOS E AUMENTAM O NÚMERO DOS NÃO ADERENTES

66 66 TUBERCULOSE IMUNODEFICIÊNCIA NA IMUNODEFICIÊNCIA HÁ COMPROMISSO DOS ELEMENTOS CELULARES O QUE ACABA POR ATINGIR OS PRINCIPAIS MECANISMOS DE DEFESA COMUNS À TUBERCULOSE E À SIDA - DESDE 1993 A TUBERCULOSE PASSOU A CONSTITUIR CRITÉRIO DE SIDA NOS HIV+,POR ISSO TODO O TUBERCULOSO DEVE FAZER TESTES HIV TODO O HIV+ DEVE FAZER EXAMES DA TUBERCULOSE NA SIDA, O ENVOLVIMENTO PULMONAR, ATRAVÉS DE VÁRIOS AGENTES INFECCIOSOS OU OUTROS PROCESSOS, REPRESENTA CERCA DE 80% DA MORBILIDADE E DA MORTALIDADE QUE OCORRE NESTA AFECÇÃO.

67 67 TUBERCULOSETUBERCULOSE IMUNODEFICIÊNCIA (2) A CO-INFECÇÃO TUBERCULOSE E SIDA AGRAVAM-SE MUTUAMENTE NOS HIV+, O RISCO DE PROGRESSÃO DA TUBERCULOSE INFECÇÃO PARA A TUBERCULOSE DOENÇA É 100 A 200 VEZES SUPERIOR AO DOS SERONEGATIVOS: 4 A 8% / ANO NOS HIV+ 5 A 15% / TODA A VIDA NOS SERONEGATIVOS A SIDA ACENTUA A GRAVIDADE CLÍNICA DA TUBERCULOSE A TUBERCULOSE ACELERA A PASSAGEM DA FASE DE HIV+ PARA A DE SIDA

68 68 TUBERCULOSE IMUNODEFICIÊNCIA (3) A TUBERCULOSE QUE AFECTA OS PORTADORES DE SIDA COM SIGNIFICATIVA QUEDA DE DEFESAS IMUNITÁRIAS, REPRESENTA UM DIMINUTO RISCO DE CONTAGIOSIDADE: MUITAS FORMAS EXTRA-PULMONARES, OU DIMINUTA CARGA BACILAR NA EXPECTORAÇÃO

69 69 TUBERCULOSETUBERCULOSE José Garcia Centro de Saúde de Guimarães


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