O SEU NOME: INSCRIÇÃO: a título privado  através de uma Estrutura sem fins lucrativos  Qual o nome da Estrutura? FICHA DE CANDIDATURA 2014/2015.

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1 O SEU NOME: INSCRIÇÃO: a título privado  através de uma Estrutura sem fins lucrativos  Qual o nome da Estrutura? FICHA DE CANDIDATURA 2014/2015

2 O SEU PROJETO Campo de ação: Educação  Social  Biodiversidade  Nome: ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. Local: ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. Orçamento Global: ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………. Que utilização concreta daria ao prémio Terre de FEMMES? ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. INFORMAÇÕES PESSOAIS Nome: ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………........ Morada: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………........ Tel / Tlm: ………………………………………………………………………… e-mail: ……………………………………………………………………………………. Idade: ………………………………………………………………………..…….. Nacionalidade: ……………………………………………………………………... Profissão: ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………. ESTRUTURA QUE SUPORTA A AÇÃO(SE EXISTIR) Nome: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….…. Morada: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Tel / Tlm: ……………………………………………….……………………………… e-mail: ……….……………………………………………………………………………………. NIF: ……………………………………………….……………………………… A sua função dentro da Estrutura: …………………………………..…………………………………………………………………………… ……..………………………. Pela Internet  Pela Imprensa  Através de uma Conselheira de Beleza  Outro (a precisar) : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………… PRÉMIO TERRE DE FEMMES 2015 FICHA DE CANDIDATURA A COMPLETAR COMO TOMOU CONHECIMENTO DO PRÉMIO TERRE DE FEMMES?

3 OBJETIVO DA SUA AÇÃO A SUA HISTÓRIA EM 4 DATAS CHAVE 1. 2. 3. 4. REALIZAÇÕES CONCRETAS MAIS IMPORTANTES 1. 2. 3. 4. PERSPETIVAS DA AÇÃO 1. 2. 3. 4. Para participar, deve constituir um dossier completo (10 a 30 páginas) que contemple as seguintes rúbricas: 1. A SUA AÇÃO : objeto detalhado (3 a 5 páginas), localização (num mapa), histórico e realizações concretas, perspetivas, orçamento, fotografias da ação. 2. A SUA HISTÓRIA: a sua fotografia, o seu CV, o seu compromisso para com o ambiente. 3. A SUA ESTRUTURA: a sua equipa, os seus parceiros, a sua rede, eventuais subvenções. Deve enviar o seu dossier e esta ficha de candidatura devidamente preenchida até 30 de Setembro de 2014, para: Yves Rocher Portugal – Zona Industrial da Maia I, Sector II: Rua do Castanhal, 256 / 4475-122 Gemunde, ou por correio eletrónico para terredefemmes.portugal@yrnet.com. A participação no prémio Terre de Femmes implica a aceitação total e completa do regulamento por parte de cada candidata, e da sua aplicação pela Fundação Yves Rocher – Instituto de França. Os dados de carácter pessoal serão tratados pela Fundação Yves Rocher - Instituto de França para fins de informação e comunicação. De acordo com a Lei 67/98 de 26 de Outubro, a candidata dispõe do direito de acesso, de retificação e de oposição aos dados que lhe digam respeito, exercendo esse direito junto da Yves Rocher (Portugal) – Cosméticos, S.A.