Gregório Lorenzo Acácio

Apresentação em tema: "Gregório Lorenzo Acácio"— Transcrição da apresentação:

1 Gregório Lorenzo Acácio
II Simpósio de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco da Maternidade Albert Einstein UNITAU Gregório Lorenzo Acácio

2 Dilemas em gestações múltiplas
UNITAU Conduta expectante na gestação múltipla após o parto de um dos fetos Gregório Lorenzo Acácio

3 Gestação Múltipla Adiar a maternidade em prol da carreira
Técnicas de Reprodução Assistida Elevação das taxas de prematuridade Macfarlane A, Blondel B – Demographic trends in Westenn Eurpean Countries, 2005

4 Gestação Múltipla “A idade gestacional é a variável mais importante como preditora de sobrevida neonatal em nascidos com menos que 25 semanas” Sobrevida neonatal em gêmeos 22 semanas - 11% 23 semanas - 11% 24 semanas – 23% 25 semanas - 51% Costeloe, K et al Pediatrics 2000; 106:

5 Taxa de sobrevivência de 1 ano RN Pré-Termo Extremo
A sobrevida infantil [1 ano] aumenta 3% por dia de permanência in útero entre 23 e 26 semanas !

6 Delayed-interval Delivery
“Parto postergado” 1880 Carson Intervalo de 44 dias entre dois nascimentos em mulher com útero didelfo 1957 Abrams Intervalo de 35 dias entre dois nascimentos 23.3 sem (393g) e 28.3 sem (1033g). Últimas décadas Relatos de casos, pequenas séries

7 Delayed-interval Delivery
Revisão dos últimos 10 anos Selecionamos 17 deles

8 Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: Impact on perinatal mortality and morbidity Am J Obstet Gynecol 2005 Yinka Oyelese, MD, Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH, Anthony M. Vintzileos, MDa University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson 1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos Nascimentos entre 22 e 28 semanas 258 casos (6,1%) o segundo nasceu ≥ 1 sem. após o primeiro Comparados com controles onde o nascimento foi seqüencial

9 Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: Impact on perinatal mortality and morbidity Am J Obstet Gynecol 2005 Yinka Oyelese, MD,a,* Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH,a Anthony M. Vintzileos, MDa University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson No máximo aguardar 3 semanas Sem parto postergado Com parto postergado

10 Delayed interval delivery in twin pregnancies in the United States: Impact on perinatal mortality and morbidity Am J Obstet Gynecol 2005 Yinka Oyelese, MD,a,* Cande V. Ananth, PhD, MPH,b John C. Smulian, MD, MPH,a Anthony M. Vintzileos, MDa University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson Crítica Apesar de extenso, inclui casos atendidos em diferentes serviços com diferentes metodologias e resultados muito heterogêneos

11 Delayed interval delivery and infant survival: A population-based study
Am J Obstet Gynecol 2004 Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,b Ann Trumble, PhDa National Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b Bethesda, Md 1995 – 1998 banco de dados americano para nascimentos múltiplos 200 Nascimentos entre 22 e 28 semanas 2º postergado ≥ 2 dias comparados com 374 casos com nascimento do 2º a seguir 1º

12 Delayed interval delivery and infant survival: A population-based study
Am J Obstet Gynecol 2004 Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,b Ann Trumble, PhDa National Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b Bethesda, Md Grupo com parto seqüencial 24% de sobrevida do segundo gemelar no primeiro ano de vida Grupo com parto do 2º postergado 56% de sobrevida do 2º no primeiro ano de vida 11% de óbito fetal do 2º após a 24ª sem.

13 Avaliou sobrevida com um ano. Não inclui morbidade.
Delayed interval delivery and infant survival: A population-based study Am J Obstet Gynecol 2004 Jun Zhang, PhD, MD,a Brady Hamilton, PhD,b Joyce Martin, MPH,b Ann Trumble, PhDa National Institutes of Health, DHHSa; National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, DHHS,b Bethesda, Md Crítica Avaliou sobrevida com um ano. Não inclui morbidade. Apesar de extenso, inclui casos atendidos em diferentes serviços com diferentes metodologias e resultados muito heterogêneos

14 Long-term and short-term outcome after delayed-interval delivery in multi-fetal pregnancies
Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin ,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen Netherlands European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 122 (2005) 66–72 casos de 1991 a 2000 com uniformização de atendimento gestações com menos que 32 semanas sem sofrimento fetal Sem MF letal do 2º ou 3º Sem sinais de corioamnionite Sem doença materna grave câmara âmnica do 2º e 3º integra

15 Long-term and short-term outcome after delayed-interval delivery in multi-fetal pregnancies
Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin ,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen Netherlands European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 122 (2005) 66–72 Resultados 29 casos gêmeos e 6 triplos Média de 19,6 dias de intervalo entre os nascimentos Ganho de peso Queda na mortalidade neonatal Queda nas complicações neonatais Resultados a longo prazo iguais ( 1 e 2 anos Bayley Score) Não houve complicações maternas sérias

16 Long-term and short-term outcome after delayed-interval delivery in multi-fetal pregnancies
Meinke Rosbergen , Hella P. Vogt , Wim Baerts , Jim van Eyck , Birgit Arabin ,J.M. Marjolein van Nimwegen-Hamberg , Richard A. van Lingen Netherlands European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 122 (2005) 66–72 Crítica Desvantagem - série de casos. Vantagem - a uniformização de uma técnica, segmento de 2 anos. Todos avaliados pelo mesmo pediatra

17 Delayed-interval delivery in multifetal pregnancy
Am J Obstet Gynecol January 1998 Richard P. Porreco, MD, Eleanor Diss Sabin, MD, Kent D. Heyborne, MD, and L. Gregory Lindsay, MD Denver, Colorado Objetivo Rever os resultados de um centro que utiliza uma técnica única de atendimento ao “delayed-interval delivery”.

18 Delayed-interval delivery in multifetal pregnancy
Porreco, et al Am J Obstet Gynecol 1998

19 Delayed-interval delivery in multifetal pregnancy
Padronização de conduta após nascimento do 1º Ligadura do cordão o mais alta possível Placenta mantida intra-utero Irrigação abundante do segmento inferior do útero e vagina Bacitracin ® /UL Antibioticoterapia venosa de largo espectro Clinda/Genta ou Ampicilina e Sulbactam Cerclagem pela técnica de McDonald-Würm Fio monofilamentar nº 2 não absorvível Amniocentese da câmara âmnica do feto que permanecerá. Porreco, et al Am J Obstet Gynecol 1998

20 Delayed-interval delivery in multifetal
pregnancy

21 ≠ Delayed-interval delivery in multifetal pregnancy TOTAL $ 374.985,95
Am J Obstet Gynecol January 1998 Richard P. Porreco, MD, Eleanor Diss Sabin, MD, Kent D. Heyborne, MD, and L. Gregory Lindsay, MD Denver, Colorado Caso 4 23 anos primigesta, primeiro parto 24 sem e 1 dia gramas, segundo parto 32 sem e 6 dias – 1727 gramas. Intervalo de 61 dias Custo hospitalar Mãe $ ,01 Primeiro gêmeo $ ,47 Segundo gêmeo $ ,47 TOTAL $ ,95 Simulação de nascimento dos dois gêmeos Mãe: $ - “desprezível” Primeiro gêmeo $ ,47 Segundo gêmeo $ ,47 ≠ TOTAL $ ,94 $ ,99

22 Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and neonatal outcomes
Am J Obstet Gynecol 1998 Mark A. Kalchbrenner, DO, Elizabeth J. Weisenborn, MSN, Jacquelyn K. Chyu, MD, Howard K. Kaufman, DO, and Thomas A. Losure, DO Rockford, Illinois 5 casos de gêmeos e 2 casos de triplos 1º feto 2º feto Média nascimento 22,6 sem ,4 sem (p < 0,5) Taxa de sobrevida % % (NS) Média de peso g g (p < 0,5) Média internação ,8 dias ,3 dias (p < 0,5) Ventilação mec dias dias (p < 0,5) Custo hospitalar $ (p < 0,5)

23 Delayed delivery of multiple gestations: Maternal and neonatal outcomes
Am J Obstet Gynecol 1998 Mark A. Kalchbrenner, DO, Elizabeth J. Weisenborn, MSN, Jacquelyn K. Chyu, MD, Howard K. Kaufman, DO, and Thomas A. Losure, DO Rockford, Illinois Limite superior dos benefícios 28 sem.

24 “Nossa experiência”

25 Caso USG 12 sem. Gest. Dicoriônica discordância de CCN, menor evoluiu com oligoidrâmnio severo e RCIU simétrico com 22 sem. e óbito fetal ao redor da 30 sem. I.G ao nascimento intervalo Peso ao nasc. Parto 1º (O.F.) 2º dias ? g V/C 1º º Hoje com 3 anos com DNPM normal

26 Caso Amniorrexe prematura 28 sem. 2 dias →TPP após 48h. mantida a placenta após o nascimento do primeiro. I.G ao nascimento intervalo Peso ao nasc. Parto 1º º º dias g (f) 1610g (m) 1540g (f) V/C/C 1º º º Estão com 1 ano e um mês (18 dias) DNPM normal (neurologista).

27 Caso 3 – 2005 /2006 Cerclagem com 12 sem, internou com 23 sem e 1 dia sangramento vaginal discreto e TPP. Nascimento do 1º após 5 semanas e 3 dias, Mantida a placenta após primeiro parto. Mantida internada com inibição, antibiótico e sedação. I.G ao nascimento intervalo Peso ao nasc. Parto 1º º º dias g (m) 1575g (m) 1420g (f) V/V/V 1º º º 1245 g dia 13/02 1º apresentou PCA foi operado. Todos evoluindo sem anormalidades

28 Recomendações Lembrar da possibilidade de tentar postergar nascimento 2º e 3º O benefício parece ocorrer em gestações ≤ 31 semanas O casal tem que estar ciente dessa possibilidade e dos riscos (corioamnionite, retenção placentária, OF e infecções maternas) Tocólise Hemocultura Amniocentese da bolsa do que ficará ?? Antibioticoterapia Não dequitar a placenta Cerclagem ?? Avaliação da vitalidade fetal periódica Discutir o momento do 2º e 3º nascimento (RCIU, Vitalidade, L.A ...)