DO CONHECIMENTO À AÇÃO: LIMITAÇÕES DE DESCRIÇÕES DETERMINISTAS DO PAPEL DA CIÊNCIA NA MEDICINA Kenneth Rochel de Camargo Jr. IMS-UERJ.

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1 DO CONHECIMENTO À AÇÃO: LIMITAÇÕES DE DESCRIÇÕES DETERMINISTAS DO PAPEL DA CIÊNCIA NA MEDICINA
Kenneth Rochel de Camargo Jr. IMS-UERJ

2 DETERMINISMO O DEMÔNIO DE LAPLACE:
“Uma inteligência que, por um dado instante, conhecesse todas as forças pelas quais a natureza é animada e a situação respectiva dos seres que a compõem, e que além disso ela fosse vasta o suficiente para submeter estes dados à análise, abraçaria na mesma fórmula os movimentos dos maiores corpos do universo e aqueles do menor átomo: nada seria incerto para ela, e o futuro, como o passado, seriam presente a seus olhos.” Laplace, Pierre-Simon “Théorie analytique des probabilités” (Paris:Gauthier-Villars, 1886:vi-vii)

3 DETERMINISMO & CONHECIMENTO

4 CONHECIMENTO (1) - Objeto problemático
- Análise tripartite: “Jogo” intelectual, progressiva complexificação lembra decadência da astronomia ptolemaica Welbourne, M Knowledge (Montréal & Kingston:McGill-Queen's University Press, 2001) - “Elevator word” Hacking, I The social construction of what? (Cambridge, Mass:Harvard University Press, 1999) - “Constructed coherencing” e “UBK” Bates, D “Closing the circle: how Harvey and his contemporaries played the game of truth, part 1” (Hist Sci, xxxvi: , 1998) and “Closing the circle: how Harvey and his contemporaries played the game of truth, part 2” (Hist Sci, xxxvi: )

5 CONHECIMENTO (2) Proposta:
Asserções aceitas como válidas por grupos específicos de investigação ou pesquisa, segundo procedimentos de validação também aceitos pelos mesmos grupos, que ao fim apontam para a construção de agregados coerentes que são por sua vez aninhados numa rede de asserções similares, previamente validadas.

6 CONHECIMENTO (3) coletivo de pensamento: (...) uma comunidade de pessoas mutuamente trocando idéias ou mantendo interação intelectual, encontraremos por implicação que esta provê o 'portador' especial para o desenvolvimento histórico de qualquer campo de pensamento, bem como para o estoque de conhecimentos e nível cultural dados estilo de pensamento: (...) uma constrição definida sobre o pensar, e ainda mais; é a totalidade da preparação e prontidão intelectuais para uma forma particular de ver e agir e nenhuma outra mais círculos esotérico/exotérico; tipos de textos Fleck, L Genesis and development of a scientific fact. (Chicago:University of Chicago Press, 1979 [1935])

7 CONHECIMENTO (4) A topografia socioepistêmica de Fleck

8 CONHECIMENTO (5) O campo biomédico

9 “DESEMPACOTANDO” O UBK MÉDICO
1.HIV causes AIDS. 2.HIV is the name that scientific culture gives the virus widely believed to cause AIDS. 3.HIV is the compromise name proposed by an international commission to resolve the bitter dispute over the 'discovery' of a virus judged by many to be a causative factor in the infection and immune deficiency hat can lead to the specific clinical conditions diagnosed as AIDS. 4.HIV is the acronym adopted in 1986 by the international scientific community to name the virus hypothesized to cause immune deficiency in humans and eventually AIDS, another acronym, adopted in 1982 to designate a collection of more than fifty widely diverse clinical conditions believed to be given the opportunity to develop as the result of a severely deficient immune system; 5.HIV is a hypothesized microscopic entity called a virus (from Latin virus, poison) invented by scientists in the nineteenth century as a way to conceptualize the technical cause and consequences of specific types of infectious disease. A virus cannot reproduce outside living cells; it enters into another organism's host cell and uses that cell's biochemical machinery to replicate itself (in the case of HIV, often years after initial entry), at which point the cell's DNA, with which the virus is integrated, is transcribed to RNA, which in turn becomes protein. Our knowledge of this 'life story' has been produced by an intense national research effort focused both on HIV and on drugs designed to disrupt its life history at various points; as the major subject of scientific investigation and pharmaceutical research efforts and the major recipient of AIDS research funding, HIV is, therefore, as Joseph Sonnabend puts it, 'metaphorically representative of other interests.'” Treichler, P How to have theory in an epidemic: cultural chronicles of AIDS. (Durham:Duke University Press, 1999: )

10 A ESTRUTURA DA DOENÇA Coerente com a descrição de diferentes modos de conhecer (ways of knowing) proposta por Pickstone: experimentação, análise e história natural (respectivamente). Pickstone, JV Ways of knowing. (Manchester:Manchester University Press, 2000)

11 CIÊNCIA E MEDICINA (1) Isselbacher, KJ et al. (eds) Harrison's principles of internal medicine, 13th Edition. (New York: McGraw-Hill, 1994)

12 CIÊNCIA E MEDICINA (2) “First, new types of evidence are now being generated which, when we know and understand them, create frequent, major changes in the way that we care for our patients. Second, it is increasingly clear that, although we need (and our patients would benefit from) this new evidence daily, we usually fail to get it. Third, and as a result of the foregoing, both our up-to-date knowledge and our clinical performance deteriorate with time. Fourth, trying to overcome this clinical entropy through traditional continuing medical education programs doesn't improve our clinical performance.” Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W & Haynes RB Evidence-based Medicine: how to practice & teach EBM. (Edinburgh, UK:Churchill Livingstone, 1997:5)

13 CIÊNCIA E MEDICINA (3) “Ora, a clínica não é uma ciência e jamais o será, mesmo que utilize meios cuja eficácia seja cada vez mais garantida cientificamente. A clínica é inseparável da terapêutica e a terapêutica é uma técnica de instauração ou de restauração do normal, cujo fim escapou à jurisdição do saber objetivo, pois é a satisfação subjetiva de saber que uma norma está instaurada.” Canguilhem, G. O normal e o patológico. (Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1982:185)

14 CIÊNCIA E MEDICINA (4) “Highly innovative drugs — medicines that contain new active ingredients and also provide significant clinical improvement — are rare. Over the 12-year period examined, just 153 out of a total of 1,035 new drug approvals (or 15%) were for such drugs, priority-rated NMEs. Lipitor, Viagra, Fosamax, Avandia, Actos, and Plavix were among the drugs in this category. By contrast, drugs providing modest innovation are common. In 1989–2000, 472 new drugs or 46% of the total approved were standard IMDs.” (NME: New Molecular Entity; IMD: Incrementally Modified Drug) The National Institute for Health Care Management Research and Educational Foundation. Changing Patterns of Pharmaceutical Innovation. (Washington, DC:NIHCM, 2002:3)

15 PRIMEIRO ESTUDO A teoria na prática: clínicos em ação
Camargo Jr. KR & Coeli CM “Theory in practice: why good medicine and scientific medicine are not necessarily the same thing” AHSE 11(1):77- 89, 2006

16 MÉTODOS (A) Triangulação:
1. Observação de consultas ambulatoriais por estudantes de medicina 2. Avaliação de sinopses clínicas de atendimento por referees independentes (escores de adequação história/exame físico com hipótese(s) diagnóstica(s) e destas com conduta)

17 RESULTADOS (A) Prática concreta se afasta em graus variados das normas prescritas; Inadequação no enfrentamento de aspectos subjectivos da prática; Sinopses majoritariamente bem avaliadas; Baixa correlação entre os scores dos avaliadores: 16.4 % (p < 0.001) para a primeira correlação e 14.4% (p < 0.001) para a segunda. Os valores obtidos mostram baixa concordância; poderiam ter sido produzidos por eventos aleatórios.

18 CONCLUSÕES (A) A teoria não determina a prática;
Afastamento das normas prescritas não significa baixa qualidade; Incapacidade em dar conta de aspectos fundamentais da demanda (exemplo da hipertensão arterial).

19 SEGUNDO ESTUDO A epistemologia intuitiva dos clínicos
Camargo Jr, KR “The thought style of physicians: strategies for keeping up with medical knowledge” Social Studies of Science 32(6): , 2002

20 MÉTODOS (B) Entrevistas com estudantes de medicina – seleção de entrevistados (duas escolas médicas do RJ) Entrevistas com professores: Primeira linha: background acadêmico; características mais importantes num médico; escola médica ideal Segunda linha: atualização, seleção, pesquisa Análise de temas recorrentes

21 RESULTADOS (B) Estrutura recorrente:
Primeiro movimento: o trabalho do médico nunca acaba – nunca se sabe o suficiente. (efeito Sísifo) Segundo movimento: procurando agulhas em múltiplos palheiros – estratégias de seleção Terceiro movimento: porém (ai porém...) - ceticismo e desconfiança

22 CONCLUSÕES (B) Hierarquia de fontes: Experiência pessoal;
Informação textual (livros, revistas, internet); Comunicações orais passivas (simpósios, congressos, etc.) Paradigma indiciário na seleção de fontes Estilo de pensamento dos clínicos é intuitivo, cético e defensivo “Underempowerment” dos médicos

23 TERCEIRO ESTUDO O caso da genética

24 GENÉTICA Dois marcos recentes:
- Clonagem de mamífero (Dolly): julho de 1996 - Sequenciamento do genoma: junho de 1999 Mudanças na episteme? Ressurgência de narrativas genocêntricas em vários domínios discursivos Lewontin: Crítica do reducionismo biológico - Biologia como ideologia

25 RESULTADOS (C) Imprensa: - Determinismo - Simplificação exagerada
- Ganhos futuros Artigos: - Deslizamento: modelo probabilístico -> causalidade Entrevistas (em andamento): - Determinismo?

26 ANÁLISE (C) espécie nicho REPRESENTAÇÃO “FOLK” gen 1 traço 1 gen 2
. . gen n traço n nicho

27 CONCLUSÕES (C) As progressivas reconfigurações operadas nos conhecimentos que migram de coletivo em coletivo são retrabalhadas e articuladas com o UBK de cada coletivo, nos termos do seu estilo de pensamento. No caso específico da genética, o modelo dominante nos núcleo dos círculos esotéricos de origem é o da complexidade biológica; contudo, a retradução destes conhecimentos tende a ser capturada pelo modelo determinista. Há também uma direcionalidade ideológica nesta captura, que se articula com concepções de corte conservador sobre a “natureza humana”.

28 DETERMINISMO & CONHECIMENTO

29 CONHECIMENTO & BIOMEDICINA

30 CIÊNCIA & CONHECIMENTO (1)
“Espelho Mágico” - Maurits Cornelis Escher – Litografia, 1940

31 CIÊNCIA & CONHECIMENTO (2)
“Répteis” - Maurits Cornelis Escher – Litografia, 1943