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XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ Asma e Tabagismo.

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Apresentação em tema: "XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ Asma e Tabagismo."— Transcrição da apresentação:

1 XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ Asma e Tabagismo

2 XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ Sem Conflito de Interesse a Declarar Pierre dAlmeida Telles Filho 26 de setembro de 2009 – Rio de Janeiro - RJ

3 A maioria dos estudos que investiga a inflamação na asma está centrada em não-fumantes A maioria dos estudos que investiga a inflamação na asma está centrada em não-fumantes Acredita-se que a fumaça do cigarro possa modificar a inflamação brônquica associada à doença Acredita-se que a fumaça do cigarro possa modificar a inflamação brônquica associada à doença

4 Prevalência do Tabagismo A OMS estima em ~1,25 bilhão de fumantes no mundo. A OMS estima em ~1,25 bilhão de fumantes no mundo. No Brasil variou de 9,8 a 21% em 27 capitais. No Brasil variou de 9,8 a 21% em 27 capitais. Nos EUA e no Reino Unido o tabagismo entre os pacientes com asma oscila entre 17-35%. Nos EUA e no Reino Unido o tabagismo entre os pacientes com asma oscila entre 17-35%. Nos países em desenvolvimento pelo menos 50% dos asmáticos fumam. Nos países em desenvolvimento pelo menos 50% dos asmáticos fumam. 50% da população mundial está exposta à fumaça do cigarro. 50% da população mundial está exposta à fumaça do cigarro. Thomson NC at al. Eur Respir J 2004;24: Vigitel – MS – 2008 Viegas CAA. J Bras Pneumol 2009;35:

5 Asma e Tabagismo Exposição Ambiental à Fumaça do Cigarro 60% das crianças entre 3-11 anos estão expostas à fumaça do cigarro. 60% das crianças entre 3-11 anos estão expostas à fumaça do cigarro. 25% das crianças convivem com pelo menos um fumante. 25% das crianças convivem com pelo menos um fumante. Os pais são responsáveis por 90% da exposição à fumaça do cigarro no lar. Os pais são responsáveis por 90% da exposição à fumaça do cigarro no lar. Centers for Disease Control and Prevention

6 PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UMA HOSPITALIZAÇÃO POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO CIGARRO Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:

7 PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO CIGARRO Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:

8 Asma e Tabagismo Difícil controle – maior gravidade Aumento da morbidade e mortalidade Declínio mais rápido da função pulmonar Responde mal às medicações Maior procura por atendimento médico/hospitalar Boulet LP, et al. Smoking and asthma:clinical&radiologic features, lung function, and airway inflammation. Chest Ulrik CS, Lange P. Cigarette smoking and asthma. Monaldi Arch Chest Dis Lange P, et al. A 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998 Siroux V, et al. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000 Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002 Thomson NC, et al. Corticosteroid insensitivity in smokers with asthma: clinical evidence, mechanisms, and management. Treat Respir Med. 2006

9 Asma, Tabagismo e Gravidez Exposição intrauterina ao tabaco Risco aumentado de natimorto Risco aumentado de mortalidade perinatal Baixo peso fetal Recém-nascido prematuro Descolamento prematuro da placenta Breton M-C, et al. Thorax 2009;64; Kinney, HC, et al. N Engl J Med 2009;361:795.

10 AsmaFumantesAsmaNão-fumantes nº pacientes nº pacientes2227 Sexo M/F 9/1316/11 Idade (anos) 31± 8 (20-44) 29 ± 6 (20-42) Tempo de asma 14 ± 9 (1-31) 17 ± 10 (2-39) Atopia, nº (%) 18 (82) 25 (93) maços-anos 14,0 ± 7,6 (5-32) Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8 Asma e Tabagismo um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano

11 AsmaFumantesAsmaNão-fumantes Celularidade total,/10 8 0,49 (0,05-3,21) 0,30 (0,006-5,41) Eosinófilos, % 3,7 ± 7,5 6,7 ± 12,3 Neutrófilos, %36,1 ± 18,126,2 ± 23,8 Macrófagos, % 56,6 ± 19,3 61,9 ± 25,2 Linfócitos, % 1,0 ± 0,7 1,4 ± 1,3 Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8 Asma e Tabagismo p < 0,05 p < 0,05

12 Boulet LP, et al. Chest 2006;129: Escore de Controle da Asma - Fumantes: 77.7% ± Não-fumantes: 85.7% ± 10.7 (p < 0,05) Questionário de Controle da Asma (Juniper): - Fumantes/Não-fumantes:1.5 ± 0.6 vs 1.1 ± 0.8 (p > 0,05) Asmáticos que fumam vs não-fumantes Escore de Sintomas Respiratórios: - Fumantes/Não-fumantes: 6.02 ± 5.6 vs 1.97 ± 2.2 (p < 0,05) Atendimentos de Emergência no Último ano: - Fumantes/Não-fumantes: 0.36 ± 0.9 vs 0.04 ± 0.2 (p > 0,05)

13 Avaliação da Função Pulmonar: Asmáticos que fumam vs não-fumantes Função Pulmonar Fumantes Fumantes Não-fumantes Não-fumantes VEF 1 % previsto * 87.0 ± ± ± 13.7 CVF % previsto * ± ± ± 12.6 VEF 1 / CVF valor absoluto 70.4 ± ± ± 8.2 FEF % previsto * 55.2 ± ± ± 19.9 CPT % previsto * ± ± ± 11.0 CRF % previsto * ± ± ± 12.0 VR % previsto * ± ± ± 23.8 DLCO % previsto * 90.5 ± ± ± 15.1 RAW % previsto * ± ± ± 52.0 C (L/cm H 2 O) 0,19 ± 0,06 0,19 ± 0,06 0,25 ± 0,12 Boulet LP et al. Chest. 2006;129: p < 0,05 p < 0,05

14 VariáveisFumantes Não- fumantes Nº de pacientes 1623 Área com enfisema % 18,84,4 Bronquiectasias % 00 Heterogeneidade do parênquima % Inspiratória Inspiratória Expiratória Expiratória 18,88,7 68,869,6 Área total das vias aéreas, mm 2 27,2 ± 11,3 34,1 ± 12,0 Área da luz brônquica, mm 2 9,4 ± 4,9 9,4 ± 4,9 13,8 ± 5,9 13,8 ± 5,9 Espessura da parede brônquica mm 2 17,820,3 Dados – média ± DP - p < 0,05 TCAR – Asma e Tabagismo TCAR (inspiração) : normal TCAR (inspiração):enfisema centrilobular e bronquiolite respiratória Boulet LP, at al. Chest 2006;129:661-68

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16 Asma e Tabagismo Espirometria Seriada - Queda do VEF 1 em 10 anos Idade = anos Total = Total = n % de queda Sem asma / nunca fumaram ,5 Com asma / não-fumantes 43710,1 Sem Asma / Fumantes 51411,1 Asma e tabagismo ,8 17,8 > 15 cigarros.dia -1 > 15 cigarros.dia -1 Apostol GG et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-72

17 Não fumantes p Fumantes sem asma Celularidade Total, 10 6 /mL 9,8 (7-38) NS 10,0 (3-19) Neutrófilos, 10 6 /mL 3,0 (0,5-9,3) NS 3,6 (1,4-9,8) Eosinófilos, 10 6 /mL 0 (0-0) NS Neutrófilos, %22 (7-37)0,0442 (21-51) Eosinófilos, % 0 (0-0) NS IL-8, pg/mL561 ( )0, ( ) ECP, μ g/L 18 (12-48) NS 70 (50-90) VEF 1 % teórico 103,9 ±13,6 92,7 ±15,4 Fumo/maços-anos20,1(14,4) Chalmers GW, et al. Chest 2001;120: Tabagismo e Inflamação Brônquica Grupo Controle – Sem Asma um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano

18 AsmaNão-fumantespAsmaFumantes Celularidade Total, 10 6 /mL 13,0 (6-22)0,00324,5 (19-29) Neutrófilos, 10 6 /mL3,2 (08-7)0,00019,1 (6,9-17,8) Eosinófilos, 10 6 /mL0,35 (0,05-0,76)0,030,09 (0-0,26) Neutrófilos, %23 (16-48)0,00347 (34-63) Eosinófilos, %3,6 (0,8-6,3)0,0020,4 (0-1,0) IL-8, pg/mL660 ( )0,01945 ( ) ECP, μ g/L 129 (35-604) NS 93 (45-309) VEF 1 % teórico 86,6 ±15,6 84,8 ±14,6 Fumo/maços-anos 21,0 (16,6) Tabagismo e Inflamação Brônquica Asma Leve um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:

19 Influência do Cigarro na Inflamação e Remodelamento na Asma Leve Asma Asma Não-fumantes (n=12) Asma Fumantes (n=12) Idade (anos) 25,8 ± 2,3 32,7 ± 2,3 Sexo (M / F) 3 / 9 4 / 8 VEF 1 (% pred) 92,3 ± 4,7 88,4 ± 4,4 FEF 25-75% (% pred) 71,8 ± 6,6 62,6 ± 6,0 CP 20 (mg / ml) 1,5 ± 1,3 (0,46 -7,92) 1,7 ± 0,9 (0,3 - 15,4) Tempo de Asma (anos) 15,3 ± 1,3 15,7 ± 3,1 Maços-anosØ 16,7 ± 2,2 St-Laurent J et al. Clin Exp Allergy um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano

20 Normal

21 St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008 Hiperplasia caliciforme Metaplasia escamosa

22 Características Inflamatórias Fumantes Não-fumantes p < 0.05 St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008

23 Características Inflamatórias * * * p < 0.05 St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008 Qualitative scoring technique (0 to 8) Medians of positively stained cells/m2 of connective tissue

24 Via da Arginina L-Arginina Arginase I Ornitina Citrulina ODC OAT PoliaminasProlina L-N G – hidroxi-arginina iNOS NO + O 2 - CAT L-Arginina Crescimento de células e tecidos Hiperplasia celular e deposição de colágeno Competição do Substrato iNOS: sintase do óxido nítrico induzível ODC: ornitina descarboxilase OAT: ornitina aminotransferase CAT: cationic amino acid transporter

25 E s c o r e E p i t e l i a l Arginase I ODCiNOS p<0.05 p=NS Asma fumantes Asma não-fumantes Escore de imunoresponsividade da Arginase I, ODC e iNOS no epitélio de pacientes com asma que fumam e não fumam Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7 iNOS: sintase do óxido nítrico induzível ODC: ornitina descarboxilase

26 Asma não-fumantes Asma fumantes Arginase I ODC iNOS Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7 x 400

27 Asma e Corticóide A atividade anti-inflamatória mediada pelo corticóide está comprometida na asma severa e na DPOC quando comparada com à sua efetividade na asma leve/moderada. A atividade anti-inflamatória mediada pelo corticóide está comprometida na asma severa e na DPOC quando comparada com à sua efetividade na asma leve/moderada. Barnes PJ. Nat Ver Immunol 2008;8:183-92

28 Asma, Tabagismo e Corticóide A exposição à fumaça do cigarro reduz a expressão do receptor de corticóide. A exposição à fumaça do cigarro reduz a expressão do receptor de corticóide. O estresse oxidativo pode contribuir para o desenvolvimento de inflamação crônica reduzindo a sensibilidade dos corticóides: O estresse oxidativo pode contribuir para o desenvolvimento de inflamação crônica reduzindo a sensibilidade dos corticóides: Redução da atividade da histona deacetilase-2 (HDAC-2) Redução da atividade da histona deacetilase-2 (HDAC-2) Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de sinalização (PI3K/Akt) Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de sinalização (PI3K/Akt) Marwick JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:

29 Asma, Tabagismo e Corticóide Marwick JÁ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:

30

31 Remodelação da Cromatina

32 ( cyclic adenosine monophsophate response element-binding protein)-binding protein (CBP) p300/CBP-associated factor (PCAF)

33 Atividade da HDAC Barnes PJ. ERS 2008

34

35 Spears M. et al. Eur Respir J 2009;33: Teofilina e Corticóide Inalado no Asmático que Fuma

36 Conclusões O Tabagismo está associado a maior gravidade da asma, declínio mais acelerado na função pulmonar e má resposta ao tratamento. A fumaça do cigarro modifica o padrão inflamatório da asma (mais células, mais neutrófilos). Remodelamento – Arginase I. Hiperplasia caliciforme / Metaplasia escamosa – alterações estruturais observadas na DPOC precoce. Redução da atividade HDAC-2 decorrente do estresse oxidativo Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de sinalização (PI3K/Akt)

37 Fumantes com Asma podem evoluir para DPOC (Overlap Syndrome) Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728-35

38 Estratégias para a cessação do tabagismo trazem efetivos benefícios para os pacientes com asma. trazem efetivos benefícios para os pacientes com asma.

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