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Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro 1998- 2008 Solange Cesar Cavalcante Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Instituto.

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1 Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro Solange Cesar Cavalcante Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/FIOCRUZ

2 Indicadores Pacto Atenção Básica

3 Incidência de TB- capitais 2006 CapitalTaxa de incidência/ Recife97,9 Manaus97,2 Rio de Janeiro93,7 Porto Alegre90,9 Fortaleza88,4 Cuiabá86,8 Belém84,7 Salvador81,0 São Luiz66,7 Maceió55,3 Fonte: SINANWEB

4 Ano Total notificado Residentes MRJ Residentes outros municípios Casos de TB – Município do Rio de Janeiro: Fonte: SINAN-TB SMS-RJ

5 Taxas de incidência de TB – Município do Rio de Janeiro Fonte: SINAN-TB SMS-RJ 27%

6 Taxas de mortalidade TB - Município do Rio de Janeiro Fonte: SIM- SMS-RJ 46%

7 Ano TB MR N (%) (0,79) (1,08) (0,78) (0,62) (0,77) (0,62) Casos de TB Multirresistente - Município do Rio de Janeiro, Fonte: Sistema Vigilância Epidemiológica da TBMR-MS CRPHF

8 Rio de Janeiro AP 5.3 AP 5.2 AP 5.1 AP 3.3 AP 3.1 AP 3.2 AP 2.2 AP 1 AP 2.1 AP 4 AP = Área de Planejamento

9 Fonte: SINAN TB - SMS-RJ

10 Parcerias e Colaborações Universidade Johns Hopkins IPEC/Fundação Oswaldo Cruz Universidade Federal do Rio de Janeiro NIH USAID Fundação Bill e Melinda Gates

11 A Implantação da Estratégia DOTS na Cidade do Rio de Janeiro Pulmão RJ, 2003; 12(2): Cavalcante SC, Soares ECC, Rocha MS, Oliveira JR, Dias SMO, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B

12 Métodos O programa de DOT nos centros de saúde Equipe: médicos, enfermeiros, auxiliares, visitadores Vales-transporte e vale-refeição a cada dose supervisionada Faltosos contatados pela equipe Atividades educativas Avaliação passiva de contatos * Os pacientes de TB que recusam DOT recebem TAA com esquema diário de RHZ por 6 meses

13 Métodos O programa de DOT nos centros de saúde Esquema de tratamento: RHZ Regime de tratamento: 100% supervisionado; 1ª fase (2 meses) diária seguida de regime intermitente * Zona oeste : pacientes residentes longe do centro de saúde >DOT no domicílio durante a fase intermitente

14 Resultados: Abandono CMS com DOTS x CMS sem DOTS 1997 a 2001

15 Resultados: Baciloscopias de acompanhamento (3) TB pulmonar CMS com DOTS x CMS sem DOTS

16 Improvements in treatment success rates with directly observed therapy in Rio de Janeiro city Soares ECC, Pacheco AGF, Mello FCQ, Durovni B, Chaisson RE, Cavalcante SC Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6):

17 Resultados Entre 1° de janeiro de 2000 e 31 dezembro de casos de TB casos novos de TBP com resultado do tratamento conhecido receberam TAA (88%) receberam DOT (12%)

18 Acompanhamento bacteriológico Variável DOT N= 961 N (%) TAA N= 5329 N(%) p valor Pelo menos 3 BAAR398 (41,4)379 (7,1)< 0,001 BAAR no 2º mês584 (60,8)1380 (25,9)< 0,001 BAAR no 3º mês682 (71)1593 (29,9)< 0,001 Conversão 2º mês504 (86,3)854 (61,9)< 0,001 Conversão 3º mês634 (93)1110 (69,7)< 0,001

19 Resultados do tratamento Desfecho DOT N = 1190 N (%) TAA N = 8739 N (%) Sucesso do tratamento964 (81) 6359 (72,7) Cura confirmada587 (49,3)825 (9,4) Cura não confirmada377 (31,7)5534 (63,3) Abandono121 (10,2)1336 (15,3) Óbito30 (2,5)336 (3,8) Falência17 (1,4)87 (1,0) Transferência58 (4,9)621 (7,1)

20 Variáveis associadas ao sucesso do tratamento Variável Tratamento com sucesso Análise ajustada SimNãoOR (95% IC)p valor DOT Sim Não 964 (81,0) 6359 (72,8) 226 (19,0) 2606 (27,2) 1,56 (1,37 – 1,82) referência < 0,001 Sexo Masculino Feminino 4520 (71,2) 2803 (78,2) 1825 (28,8) 781 (21,8) referência 1,46 (1,32 – 1,61) < 0,001 Idade 37,9 (15,9)38,2 (15,9)1,00 (0,99 – 1,00)0,620 Baar ou cultura + Sim Não 4886 (74,5) 2437 (72,4) 1675 (25,5) 931 (27,6) 1,09 (0,99 – 1,20) referência 0,072

21 Discussão A estratégia DOTS possibilitou melhora considerável dos índices de sucesso do tratamento, dos percentuais de conversão do escarro ao final do 2º mês de tratamento e do acompanhamento bacteriológico do tratamento da TB O DOT determinou taxas mais elevadas de sucesso do tratamento do que o TAA Os resultados obtidos na fase piloto de implementação da estratégia DOTS permitem a expansão para outras áreas da cidade

22 Discussão A implantação da estratégia DOTS não melhorou a oferta de testagem anti-HIV entre os pacientes com TB A violência urbana limitou o acesso dos profissionais de saúde aos pacientes para administração do tratamento no domicílio. O emprego de ACS pode ser uma alternativa para superar esta limitação. Os resultados desta fase piloto revelaram que a estratégia DOTS pode ser eficaz e factível em um grande centro urbano e que o DOT pode aumentar significativamente os índices de sucesso do tratamento

23 Prevalence of drug resistance among patients entering a DOTS program, Rio de Janeiro, Brazil Cavalcante SC, Durovni B, Fonseca LS, Saraceni V, Barnes GL, Souza F, Silva RF, Miller A, Chaisson RE 39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2008

24 Resistência às drogas: AP1, AP AP1AP5.1Total TS/ Cultura393/ 525 (74%)346/539 (64%)739/1064 Casos Novos INH32 (10,9)39 (14,4)71 (12,5) RMP11 (3,7)21 (7,7)32 (5,6) SM14 ( 2,3)24 (8,9)38 (6,7) MR11 (3,7)30 (8,7)41(7,2) Retratamento INH24 (24,2)13 ( 17,3)37 (21,2) RMP15 (15,2)10 (13,3)25 (14,3) SM12 (20,3)6 ( 8,0)18 (10,3) MR13 (13,1)10 (13,3)23 (13,2)

25 Discussão De forma semelhante ao descrito globalmente, a resistência à INH foi a mais elevada seguida pela resistência à SM Elevada prevalência de TBMR entre os casos novos inscritos na AP5.1 Prevalência de TBMR entre os casos com história de tratamento anterior semelhante nas 2 áreas Esses resultados necessitam ser confirmados em inquérito de prevalência e nas demais áreas da cidade

26 A Community randomized trial of Enhanced DOTS (DOTS-Ampliada) for control of tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil Cavalcante SC, Durovni B, Barnes, GL, Souza F, Silva RF, Barroso PF, Mohan CI, Miller A, Golub JE,Chaisson RE Submetido Plos Medicine

27 Comunidades Incidência TB ( ) População Renda per cápita R$ Alfabetização de adultos % IDH DOTS Santo Cristo 313, ,5794,210,79 Estácio 285, ,0594,090,83 Benfica 239, ,6594,50,83 R.Comprido 179, ,26970,85 DOTS-A Catumbi 389, ,8395,810,80 S. Cristóvão 243, ,3995,440,83 Mangueira 331, ,4394,200,80 Cidade Nova 239, ,3196,20,87 Comunidades randomizadas

28 DOTS : Segue as recomendações do Programa Nacional de TB Pacientes com TB orientados a encaminhar seus contatos à unidade de saúde Avaliação clínica, Rx de tórax Identificar doença ativa DOTS-A : Busca, avaliação e profilaxia de contatos mais intensiva Visitas domiciliares Entrevista estruturada, exame clínico, Rx de tórax Prova tuberculínica Identificar doença ativa infecção latente DOTS vs DOTS–A: Avaliação de contatos

29 Infecção TB Latente PPD positivo, definido como induração 5mm HIV soropositivo, independente dos resultados do PPD inicial Terapia Preventiva Contatos adultos nas comunidades DOTS-A são convidados a participar em ensaio randomizado de profilaxia comparando rifapentina à INH Crianças e aqueles que recusam ou não são elegíveis INH 600mg ou 800mg 2x semana (DOPT) ou INH 300 mg/diária por 6 meses DOTS–A: Intervenções nos contatos

30 Resultados: casos de TB e contatos DOTSDOTS-ATotal Casos inscritos TB pulmonar Contatos identificados Contatos de TB pulmonar Contatos por caso 3.0

31 DOTS –A: Investigação de contatos 960 contactos identificados 699 (73%) algum screening 673 avaliados para infecção latente 632 (94%) entrevistados 583 (92%) PPD realizado 429 (74%) PPD 5mm 171 (40% não iniciaram TP) 258 (60%) iniciaram TP 178 (69%) completaram TP 49 (8%) PPD não realizado 26 (4%) TB ativa

32 Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A ComunidadeIntervenção Incidência 1999 Incidência 2004 Mudança da incidência (%) EstácioDOTS Santo CristoDOTS BenficaDOTS Rio CompridoDOTS Total DOTS São CristóvãoDOTS-A CatumbiDOTS-A MangueiraDOTS-A Cidade NovaDOTS-A Total DOTS-A

33 Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A p= vs. 2004

34 A implementação da estratégia DOTS-A levou a uma incidência de TB significativamente inferior em comunidades urbanas do Rio de Janeiro do que a estratégia DOTS isoladamente Os resultados sugerem que a adição de avaliação de contatos para TB ativa e TB latente, seguida do tratamento apropriado de cada uma das condições, resulta em declínio da incidência de TB na comunidade O efeito de DOTS-A na incidência de TB foi modesto mas significativo. O impacto da intervenção pode ter sido limitado pela cobertura atingida Discussão

35 O estudo identificou uma elevada prevalência de TB latente e TB ativa entre os contatos intradomiciliares dos casos de TB pulmonar, reforçando o alto risco de infecção e doença entre contatos domiciliares de casos de TB pulmonar A avaliação e terapia preventiva dos contatos pode ser uma estratégia importante para a redução da incidência de TB Discussão

36 The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil Mohan CI, Bishai D, Cavalcante SC, Chaisson RE Int J Tuberc Lung Dis, 2007; 11 (1):27-32

37 Métodos Dados de custo coletados na SMS-RJ Modelo epidemiológico baseado em resultados do programa SMS-RJ Dados epidemiológicos obtidos de estudos publicados Comparar os custos e carga da TB em 10 anos em determinada área : decisão abordagem DOTS ou TAA

38 Embora custo mais elevado comparado com TAA, DOTS evitou mais casos, óbitos e DALYs (disability adjusted life years) Importantes considerações quanto à generalização desses resultados para fora da cidade do Rio de Janeiro. Dados baseados na performance de DOTS no Rio de Janeiro na ocasião do estudo. Discussão

39 Peculiaridades do controle da tuberculose em um cenário de violência urbana de uma comunidade carente do Rio de Janeiro Fabiana B. A.de Souza, Antonio Ruffino-Netto, Marcus B. Conde, Tereza Cristina Scatena Villa, Solange C. Cavalcante J Bras Pneumol. 2007; 33(3):

40 Introdução : Dificuldades e restrições ao descolamento dos pacientes com TB, dos seus contatos e dos profissionais de saúde verificadas na implantação da estratégia DOTS no município do Rio de Janeiro. Objetivo :descrever as dificuldades e encontradas pela equipe de saúde, especificamente pela equipe de enfermagem, no tratamento de pacientes com TB em comunidades carentes Métodos : abordagem qualitativa descreve a assistência de enfermagem junto aos pacientes com TB e seus contatos, matriculados nos Centros de Saúde da AP1. Roteiro da entrevista abordou as dificuldades encontradas na promoção da adesão ao tratamento dos casos de TB e seus contatos Objetivos e Métodos

41 Idéias centrais têm como eixo a dimensão da violência que se expressa através das regras do tráfico de drogas, das barreiras ao deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da TB, e da segurança pública Destaque sobre as dificuldades que a violência urbana impões ao controle da TB em comunidades de um grande centro urbano Resultados

42 Community DOT for tuberculosis in a Brazilian favela: comparison with a clinical model Cavalcante SC, Soares ECC, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B, and the DOTS expansion team Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(5):

43 Métodos Zona sul (AP 2.1) da cidade do Rio de Janeiro. 14% da área é ocupada com favelas População da área habitantes Em média 900 casos de TB/ano,incidência de 140/ habitantes, até 2002 taxas de cura em média 70% Rocinha : favela com população estimada de habitantes, 350 casos de TB /ano, incidência de TB de 565/ habitantes

44 Métodos 2002 estratégia DOTS implantada na AP2.1 Dois modelos de DOT: –Rocinha: DOT na comunidade através do programa de agentes comunitários de saúde (PACS) –Demais áreas: DOT baseado nos centros de saúde

45 Métodos DOT na comunidade –40 ACS residentes na Rocinha, 2 enfermeiras, 1 administrador –Sede do PACS: Igreja local –O programa incluiu: rede social de apoio, estabelecimento de parcerias, visita e registro instituições de apoio, eventos artísticos através de ONG, divulgação mídia local, atividades educativas nas escolas –DOT no domicílio ou na igreja –Avaliação médica e laboratorial mensalmente no centro de saúde mais próximo (CMS Gávea)

46 Resultados Entre 1° de janeiro de 2003 e 31 dezembro de casos de TB na AP 2.1 –1215 tratados com DOT 726 ( 60%) DOT baseado na clínica 489 ( 40%) DOT na comunidade

47 Resultados do tratamento TAADOT na clínica DOT na comunidade Residentes em favela Não N (%) Sim N (%) Não N (%) Sim N (%) Sim N (%) Sucesso Total de casos Casos novos Retratamento 313 (82,1) 285 (83,3) 28 (71,8) 163 (75,8) 138 (80,2) 25 (58,1) 362 (76,2) 316 (80,4) 46 (56,1) 206 (82,1) 173 (86,9) 33 (63,5) 442 (90,4) 361 (91,2) 81 (87,1) Abandono 20 (5,2)35 (16,3)62 (13,0)30 (11,9)23 (4,7) Óbito 23 (6,0)3 (1,4)9 (1,9)1 (0,4) 7 (1,4) Falência 2 (0,5)3 (1,4)8 (1,7)9 (3,6)8 (1,6) Transferência 22 (5,8)10 (4,6)33 (6,9)4 (1,7)9 (1,8) Total

48 Variáveis associadas ao sucesso do tratamento VariáveisNão Residentes em favelaResidentes em favela OR Ajustadop valorOR Ajustadop valor DOT na clínica DOT na comunidade 0,78 (0,55 - 1,10) ,161,53 (0,97 - 2,43) 3,09 (1,99 - 4,81)< 0,001 Sexo Masculino0,51 (0,35 - 0,73)0, Doença pulmonar ,34 (0,14 - 0,81)0,0157 Caso novo2,63 (1,73 - 4,00)< 0,0012,31 (1,55 - 3,46)

49 Discussão A implantação da estratégia DOTS resultou em melhora dos índices de sucesso do tratamento mesmo para os pacientes não inscritos em DOT Para pacientes residentes em favelas, as taxas de sucesso do tratamento foram mais elevadas com DOT feito na comunidade do que com DOT no centro de saúde. Essa diferença foi mais acentuada entre os casos de retratamento Para pacientes não residentes em favelas não houve diferença significativa entre os resultados obtidos com DOT daqueles obtidos com TAA

50 Discussão Esse estudo documentou os benefícios de um modelo de DOT na comunidade usando agentes comunitários de saúde, demonstrando elevadas taxas de sucesso do tratamento para todos os pacientes O modelo de DOT baseado na comunidade, empregando ACS e incorporando mobilização social e suporte da comunidade, parece promissor para melhorar os resultados do tratamento da TB em favelas urbanas

51 Impact of a community-based expanded DOTS program in a Rio de Janeiro favela ATS San Francisco International Conference E.C. Soares,B. Durovni, A.G. Pacheco, W. Vollmer, J. Golub, L. Watkinson, D. Arduini, R.E. Chaisson, S.C. Cavalcante

52 AnoCasosTaxas* * Casos por 100,000 Morbidade da TB na Rocinha Objetivo: Comparar as taxas de incidência antes e a após a intervenção

53 Ano Taxa de incidência/ pop %Sucesso e abandono Taxas de incidência% Abandono% Sucesso tratamento Taxas de Incidência e Percentuais de sucesso e abandono do tratamento

54 Ano Incidence rate/100,000 pop < >=45 Taxas de incidência por faixa etária

55 A controlled trial of door-to-door tuberculosis active case finding in a Brazilian favela Miller AC, Soares ESS, Golub JE, Durovni BD, Fonseca Z, Arduino DB, Moulton LH, Chaisson RE, Cavalcante SC 37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2006

56 Busca Ativa de Casos Data de início: Junho de 2005 Screening sintomas porta- a- porta Coleta de escarro no local

57 Detailed map Mapeamento

58 Período: Junho Número de domicílios visitados: Número de pessoas entrevistadas: Sintomáticos respiratórios: 719 (1,7%) Escarro examinado entre os SR: 537 (75%) Casos de TB: 20 (3,7%) Busca Ativa de Casos

59 Conclusões O programa de DOT baseado na comunidade com efetivo envolvimento da comunidade resultou em maior sucesso do tratamento e também em rápida redução da incidência de TB. A busca ativa de casos porta-a-porta mostrou-se efetiva na identificação de casos prevalentes e influenciou na busca pelo cuidado.

60 Um Ensaio Randomizado de DOTS versus DOTS mais Busca Ativa de Casos para o controle da Tuberculose no Rio de Janeiro Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R Coordenação de Doenças Transmissíveis SMS-RJ e Universidade Johns Hopkins

61 DESENHO DO ESTUDO DOTSDOTS + BAC AP5.3 AntaresAlagado Barro VermelhoManguariba Balneário GloboNova Sepetiba AP 3.1 Op Vicente MarianoNova Holanda Samora Machel14 de julho Gustavo CapanemaElis Regina Hélio SchmidtVila do João BahianaMorro do Alemão Nova BrasíliaAdeus Grotão/CaracolEsperança Marcílio DiasPaz Sereno e Fé

62 Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases Durovni B, Cavalcante S, Chaisson R

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