Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro

Apresentação em tema: "Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro"— Transcrição da apresentação:

1 Pesquisas Operacionais em TB no Município do Rio de Janeiro 1998- 2008
Solange Cesar Cavalcante Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro Instituto de Pesquisas Evandro Chagas/FIOCRUZ

2 Indicadores Pacto Atenção Básica

3 Incidência de TB- capitais 2006
Capital Taxa de incidência/ Recife 97,9 Manaus 97,2 Rio de Janeiro 93,7 Porto Alegre 90,9 Fortaleza 88,4 Cuiabá 86,8 Belém 84,7 Salvador 81,0 São Luiz 66,7 Maceió 55,3 Fonte: SINANWEB

4 Casos de TB – Município do Rio de Janeiro: 2001-2006 Ano
Total notificado Residentes MRJ Residentes outros municípios 2001 9377 8388 989 2002 9096 8121 975 2003 8805 7960 845 2004 8769 7892 877 2005 8529 7646 883 2006 8029 7191 838 2007 7766 7011 755 Fonte: SINAN-TB SMS-RJ

5 Taxas de incidência de TB – Município do Rio de Janeiro
27% ↓ Fonte: SINAN-TB SMS-RJ

6 Taxas de mortalidade TB - Município do Rio de Janeiro
46%↓ Fonte: SIM- SMS-RJ

7 Casos de TB Multirresistente - Município do Rio de Janeiro, 2001-2006
Ano TB MR N (%) 2001 67 (0,79) 2002 89 (1,08) 2003 63 (0,78) 2004 51 (0,62) 2005 61 (0,77) 2006 44 (0,62) Fonte: Sistema Vigilância Epidemiológica da TBMR-MS CRPHF

8 AP = Área de Planejamento
Rio de Janeiro AP 5.3 AP 5.2 AP 5.1 AP 3.3 AP 3.1 AP 3.2 AP 2.2 AP 1 AP 2.1 AP 4 AP = Área de Planejamento

9 Fonte: SINAN TB - SMS-RJ

10 Parcerias e Colaborações
Universidade Johns Hopkins IPEC/Fundação Oswaldo Cruz Universidade Federal do Rio de Janeiro NIH USAID Fundação Bill e Melinda Gates

11 A Implantação da Estratégia DOTS na Cidade do Rio de Janeiro
Cavalcante SC , Soares ECC, Rocha MS, Oliveira JR, Dias SMO, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B Pulmão RJ, 2003; 12(2): 71-79

12 O programa de DOT nos centros de saúde
Métodos O programa de DOT nos centros de saúde Equipe: médicos, enfermeiros, auxiliares, visitadores Vales-transporte e vale-refeição a cada dose supervisionada Faltosos contatados pela equipe Atividades educativas Avaliação passiva de contatos * Os pacientes de TB que recusam DOT recebem TAA com esquema diário de RHZ por 6 meses

13 Métodos O programa de DOT nos centros de saúde
Esquema de tratamento: RHZ Regime de tratamento: 100% supervisionado; 1ª fase (2 meses) diária seguida de regime intermitente * Zona oeste: pacientes residentes longe do centro de saúde >DOT no domicílio durante a fase intermitente

14 CMS com DOTS x CMS sem DOTS
Resultados: Abandono CMS com DOTS x CMS sem DOTS 1997 a 2001

15 Resultados: Baciloscopias de acompanhamento (3) TB pulmonar
CMS com DOTS x CMS sem DOTS

16 Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6): 690-95
Improvements in treatment success rates with directly observed therapy in Rio de Janeiro city Soares ECC, Pacheco AGF, Mello FCQ, Durovni B, Chaisson RE, Cavalcante SC Int J Tuberc Lung Dis 2006;10(6):

17 Resultados Entre 1° de janeiro de 2000 e 31 dezembro de 2001 casos de TB casos novos de TBP 9.929 com resultado do tratamento conhecido 8.739 receberam TAA (88%) 1.190 receberam DOT (12%)

18 Acompanhamento bacteriológico
Variável DOT N= 961 N (%) TAA N= 5329 N(%) p valor Pelo menos 3 BAAR 398 (41,4) 379 (7,1) < 0,001 BAAR no 2º mês 584 (60,8) 1380 (25,9) BAAR no 3º mês 682 (71) 1593 (29,9) Conversão 2º mês 504 (86,3) 854 (61,9) Conversão 3º mês 634 (93) 1110 (69,7)

19 Resultados do tratamento
Desfecho DOT N = 1190 N (%) TAA N = 8739 Sucesso do tratamento 964 (81) 6359 (72,7) Cura confirmada 587 (49,3) 825 (9,4) Cura não confirmada 377 (31,7) 5534 (63,3) Abandono 121 (10,2) 1336 (15,3) Óbito 30 (2,5) 336 (3,8) Falência 17 (1,4) 87 (1,0) Transferência 58 (4,9) 621 (7,1)

20 Variáveis associadas ao sucesso do tratamento
Variável Tratamento com sucesso Análise ajustada Sim Não OR (95% IC) p valor DOT 964 (81,0) 6359 (72,8) 226 (19,0) 2606 (27,2) 1,56 (1,37 – 1,82) referência < 0,001 Sexo Masculino Feminino 4520 (71,2) 2803 (78,2) 1825 (28,8) 781 (21,8) 1,46 (1,32 – 1,61) Idade 37,9 (15,9) 38,2 (15,9) 1,00 (0,99 – 1,00) 0,620 Baar ou cultura + 4886 (74,5) 2437 (72,4) 1675 (25,5) 931 (27,6) 1,09 (0,99 – 1,20) 0,072

21 Discussão A estratégia DOTS possibilitou melhora considerável dos índices de sucesso do tratamento, dos percentuais de conversão do escarro ao final do 2º mês de tratamento e do acompanhamento bacteriológico do tratamento da TB O DOT determinou taxas mais elevadas de sucesso do tratamento do que o TAA Os resultados obtidos na fase piloto de implementação da estratégia DOTS permitem a expansão para outras áreas da cidade

22 Discussão A implantação da estratégia DOTS não melhorou a oferta de testagem anti-HIV entre os pacientes com TB A violência urbana limitou o acesso dos profissionais de saúde aos pacientes para administração do tratamento no domicílio. O emprego de ACS pode ser uma alternativa para superar esta limitação. Os resultados desta fase piloto revelaram que a estratégia DOTS pode ser eficaz e factível em um grande centro urbano e que o DOT pode aumentar significativamente os índices de sucesso do tratamento

23 39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2008
Prevalence of drug resistance among patients entering a DOTS program, Rio de Janeiro, Brazil Cavalcante SC, Durovni B, Fonseca LS, Saraceni V, Barnes GL, Souza F, Silva RF, Miller A, Chaisson RE 39th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2008

24 Resistência às drogas: AP1, AP5.1 1999-2004
Total TS/ Cultura 393/ 525 (74%) 346/539 (64%) 739/1064 Casos Novos 294 271 565 INH 32 (10,9) 39 (14,4) 71 (12,5) RMP 11 (3,7) 21 (7,7) 32 (5,6) SM 14 ( 2,3) 24 (8,9) 38 (6,7) MR 30 (8,7) 41(7,2) Retratamento 99 75 174 24 (24,2) 13 ( 17,3) 37 (21,2) 15 (15,2) 10 (13,3) 25 (14,3) 12 (20,3) 6 ( 8,0) 18 (10,3) 13 (13,1) 23 (13,2)

25 Discussão De forma semelhante ao descrito globalmente, a resistência à INH foi a mais elevada seguida pela resistência à SM Elevada prevalência de TBMR entre os casos novos inscritos na AP5.1 Prevalência de TBMR entre os casos com história de tratamento anterior semelhante nas 2 áreas Esses resultados necessitam ser confirmados em inquérito de prevalência e nas demais áreas da cidade

26 Submetido Plos Medicine
A Community randomized trial of Enhanced DOTS (DOTS-Ampliada) for control of tuberculosis in Rio de Janeiro, Brazil Cavalcante SC, Durovni B, Barnes, GL, Souza F, Silva RF, Barroso PF, Mohan CI, Miller A, Golub JE,Chaisson RE Submetido Plos Medicine

27 Comunidades randomizadas
Incidência TB ( ) População Renda per cápita R$ Alfabetização de adultos % IDH DOTS Santo Cristo 313,0 9.618 320,57 94,21 0,79 Estácio 285,0 20.632 413,05 94,09 0,83 Benfica 239,5 19.017 376,65 94,5 R.Comprido 179,5 34.833 590,26 97 0,85 DOTS-A Catumbi 389,9 12.914 324,83 95,81 0,80 S. Cristóvão 243,9 38.334 412,39 95,44 Mangueira 331,8 13.594 357,43 94,20 Cidade Nova 5.282 640,31 96,2 0,87

28 DOTS vs DOTS–A: Avaliação de contatos
DOTS: Segue as recomendações do Programa Nacional de TB Pacientes com TB orientados a encaminhar seus contatos à unidade de saúde Avaliação clínica, Rx de tórax Identificar doença ativa DOTS-A: Busca, avaliação e profilaxia de contatos mais intensiva Visitas domiciliares Entrevista estruturada, exame clínico, Rx de tórax Prova tuberculínica Identificar doença ativa infecção latente

29 DOTS–A: Intervenções nos contatos
Infecção TB Latente PPD positivo, definido como induração  5mm HIV soropositivo, independente dos resultados do PPD inicial Terapia Preventiva Contatos adultos nas comunidades DOTS-A são convidados a participar em ensaio randomizado de profilaxia comparando rifapentina à INH Crianças e aqueles que recusam ou não são elegíveis • INH 600mg ou 800mg 2x semana (DOPT) ou INH 300 mg/diária por 6 meses

30 Resultados: casos de TB e contatos 2000 - 2004
DOTS DOTS-A Total Casos inscritos 371 341 712 TB pulmonar 337 311 648 Contatos identificados 1119 1028 2147 Contatos de TB pulmonar 1003 960 1963 Contatos por caso 3.0

31 DOTS –A: Investigação de contatos

32 Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A
Intervenção Incidência 1999 Incidência 2004 Mudança da incidência (%) Estácio DOTS 499 523 + 5 Santo Cristo 509 572 + 12 Benfica 210 237 + 13 Rio Comprido 270 267 - 1 Total DOTS 340 358 São Cristóvão DOTS-A 256 242 - 5 Catumbi 372 379 + 2 Mangueira 434 324 25 Cidade Nova 625 530 - 15 Total DOTS-A 339 305 - 10

33 Taxas de incidência de TB nas comunidades DOTS e DOTS-A
p= vs. 2004

34 Discussão A implementação da estratégia DOTS-A levou a uma incidência de TB significativamente inferior em comunidades urbanas do Rio de Janeiro do que a estratégia DOTS isoladamente Os resultados sugerem que a adição de avaliação de contatos para TB ativa e TB latente, seguida do tratamento apropriado de cada uma das condições, resulta em declínio da incidência de TB na comunidade O efeito de DOTS-A na incidência de TB foi modesto mas significativo. O impacto da intervenção pode ter sido limitado pela cobertura atingida

35 Discussão O estudo identificou uma elevada prevalência de TB latente e TB ativa entre os contatos intradomiciliares dos casos de TB pulmonar, reforçando o alto risco de infecção e doença entre contatos domiciliares de casos de TB pulmonar A avaliação e terapia preventiva dos contatos pode ser uma estratégia importante para a redução da incidência de TB

36 The cost-effectiveness of DOTS in urban Brazil
Mohan CI, Bishai D, Cavalcante SC, Chaisson RE Int J Tuberc Lung Dis, 2007; 11 (1):27-32

37 Métodos Dados de custo coletados na SMS-RJ
Modelo epidemiológico baseado em resultados do programa SMS-RJ Dados epidemiológicos obtidos de estudos publicados Comparar os custos e carga da TB em 10 anos em determinada área : decisão abordagem DOTS ou TAA

38 Discussão Embora custo mais elevado comparado com TAA, DOTS evitou mais casos, óbitos e DALYs (disability adjusted life years) Importantes considerações quanto à generalização desses resultados para fora da cidade do Rio de Janeiro. Dados baseados na performance de DOTS no Rio de Janeiro na ocasião do estudo.

39 Peculiaridades do controle da tuberculose em um cenário de violência urbana de uma comunidade carente do Rio de Janeiro Fabiana B. A.de Souza, Antonio Ruffino-Netto, Marcus B. Conde, Tereza Cristina Scatena Villa, Solange C. Cavalcante J Bras Pneumol. 2007; 33(3):

40 Objetivos e Métodos Introdução: Dificuldades e restrições ao descolamento dos pacientes com TB, dos seus contatos e dos profissionais de saúde verificadas na implantação da estratégia DOTS no município do Rio de Janeiro. Objetivo:descrever as dificuldades e encontradas pela equipe de saúde, especificamente pela equipe de enfermagem, no tratamento de pacientes com TB em comunidades carentes Métodos: abordagem qualitativa descreve a assistência de enfermagem junto aos pacientes com TB e seus contatos, matriculados nos Centros de Saúde da AP1. Roteiro da entrevista abordou as dificuldades encontradas na promoção da adesão ao tratamento dos casos de TB e seus contatos

41 Resultados Idéias centrais têm como eixo a dimensão da violência que se expressa através das regras do tráfico de drogas, das barreiras ao deslocamento dos pacientes e profissionais de saúde para o tratamento da TB, e da segurança pública Destaque sobre as dificuldades que a violência urbana impões ao controle da TB em comunidades de um grande centro urbano

42 Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(5): 544-49
Community DOT for tuberculosis in a Brazilian favela: comparison with a clinical model Cavalcante SC , Soares ECC, Pacheco AGF, Chaisson RE, Durovni B, and the DOTS expansion team Int J Tuberc Lung Dis 2007;11(5):

43 Métodos Zona sul (AP 2.1) da cidade do Rio de Janeiro. 14% da área é ocupada com favelas População da área habitantes Em média 900 casos de TB/ano,incidência de 140/ habitantes, até 2002 taxas de cura em média 70% Rocinha : favela com população estimada de habitantes, 350 casos de TB /ano, incidência de TB de 565/ habitantes

44 Métodos 2002 estratégia DOTS implantada na AP2.1 Dois modelos de DOT:
Rocinha: DOT na comunidade através do programa de agentes comunitários de saúde (PACS) Demais áreas: DOT baseado nos centros de saúde

45 Métodos DOT na comunidade
40 ACS residentes na Rocinha, 2 enfermeiras, 1 administrador Sede do PACS: Igreja local O programa incluiu: rede social de apoio, estabelecimento de parcerias, visita e registro instituições de apoio, eventos artísticos através de ONG, divulgação mídia local, atividades educativas nas escolas DOT no domicílio ou na igreja Avaliação médica e laboratorial mensalmente no centro de saúde mais próximo (CMS Gávea)

46 Resultados Entre 1° de janeiro de 2003 e 31 dezembro de 2004
1811 casos de TB na AP 2.1 1215 tratados com DOT 726 ( 60%) DOT baseado na clínica 489 ( 40%) DOT na comunidade

47 Resultados do tratamento
TAA DOT na clínica DOT na comunidade Residentes em favela Não N (%) Sim Sucesso Total de casos Casos novos Retratamento 313 (82,1) 285 (83,3) 28 (71,8) 163 (75,8) 138 (80,2) 25 (58,1) 362 (76,2) 316 (80,4) 46 (56,1) 206 (82,1) 173 (86,9) 33 (63,5) 442 (90,4) 361 (91,2) 81 (87,1) Abandono 20 (5,2) 35 (16,3) 62 (13,0) 30 (11,9) 23 (4,7) Óbito 23 (6,0) 3 (1,4) 9 (1,9) 1 (0,4) 7 (1,4) Falência 2 (0,5) 8 (1,7) 9 (3,6) 8 (1,6) Transferência 22 (5,8) 10 (4,6) 33 (6,9) 4 (1,7) 9 (1,8) Total 381 215 475 251 489

48 Variáveis associadas ao sucesso do tratamento
Não Residentes em favela Residentes em favela OR Ajustado p valor DOT na clínica DOT na comunidade 0,78 (0,55 - 1,10) 0,16 1,53 (0,97 - 2,43) 3,09 (1,99 - 4,81) < 0,001 Sexo Masculino 0,51 (0,35 - 0,73) 0,0003 Doença pulmonar 0,34 (0,14 - 0,81) 0,0157 Caso novo 2,63 (1,73 - 4,00) 2,31 (1,55 - 3,46)

49 Discussão A implantação da estratégia DOTS resultou em melhora dos índices de sucesso do tratamento mesmo para os pacientes não inscritos em DOT Para pacientes residentes em favelas, as taxas de sucesso do tratamento foram mais elevadas com DOT feito na comunidade do que com DOT no centro de saúde. Essa diferença foi mais acentuada entre os casos de retratamento Para pacientes não residentes em favelas não houve diferença significativa entre os resultados obtidos com DOT daqueles obtidos com TAA

50 Discussão Esse estudo documentou os benefícios de um modelo de DOT na comunidade usando agentes comunitários de saúde, demonstrando elevadas taxas de sucesso do tratamento para todos os pacientes O modelo de DOT baseado na comunidade, empregando ACS e incorporando mobilização social e suporte da comunidade, parece promissor para melhorar os resultados do tratamento da TB em favelas urbanas

51 Impact of a community-based expanded DOTS program in a Rio de Janeiro favela
E.C. Soares,B. Durovni, A.G. Pacheco, W. Vollmer, J. Golub, L. Watkinson, D. Arduini, R.E. Chaisson, S.C. Cavalcante ATS San Francisco International Conference

52 Morbidade da TB na Rocinha
Ano Casos Taxas* 2000 303 537 2001 302 523 2002 367 621 * Casos por 100,000 Objetivo: Comparar as taxas de incidência antes e a após a intervenção

53 Taxas de Incidência e Percentuais de sucesso e abandono do tratamento
% Sucesso tratamento % Abandono Taxas de incidência 700 100 90 600 80 500 70 60 400 %Sucesso e abandono 50 Taxa de incidência/ pop 300 40 200 30 20 100 10 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano

54 Taxas de incidência por faixa etária
<15 15-29 30-44 >=45 1200 1000 800 Incidence rate/100,000 pop 600 400 200 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Ano

55 37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2006
A controlled trial of door-to-door tuberculosis active case finding in a Brazilian favela Miller AC, Soares ESS, Golub JE, Durovni BD, Fonseca Z, Arduino DB, Moulton LH, Chaisson RE, Cavalcante SC 37th World Conference on Lung Health of the IUATLD, 2006

56 Busca Ativa de Casos Data de início: Junho de 2005
Screening sintomas porta- a- porta Coleta de escarro no local

57 Mapeamento Detailed map

58 Busca Ativa de Casos Período: Junho 2005- 2007
Número de domicílios visitados: Número de pessoas entrevistadas: Sintomáticos respiratórios: 719 (1,7%) Escarro examinado entre os SR: 537 (75%) Casos de TB: 20 (3,7%)

59 Conclusões O programa de DOT baseado na comunidade com efetivo envolvimento da comunidade resultou em maior sucesso do tratamento e também em rápida redução da incidência de TB. A busca ativa de casos porta-a-porta mostrou-se efetiva na identificação de casos prevalentes e influenciou na busca pelo cuidado.

60 Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R
Um Ensaio Randomizado de DOTS versus DOTS mais Busca Ativa de Casos para o controle da Tuberculose no Rio de Janeiro Cavalcante S, Durovni B, Chaisson R Coordenação de Doenças Transmissíveis SMS-RJ e Universidade Johns Hopkins

61 DESENHO DO ESTUDO DOTS DOTS + BAC AP5.3 Antares Alagado Barro Vermelho Manguariba Balneário Globo Nova Sepetiba AP 3.1 AP3.1 Op Vicente Mariano Nova Holanda Samora Machel 14 de julho Gustavo Capanema Elis Regina Hélio Schmidt Vila do João Bahiana Morro do Alemão Nova Brasília Adeus Grotão/Caracol Esperança Marcílio Dias Paz Sereno e Fé

62 Impacto do uso da terapia preventiva para TB em pacientes em uso de terapia anti-retroviral, Rio de Janeiro, Brasil: Estudo implementado em fases Durovni B, Cavalcante S, Chaisson R 62

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