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Capítulo 28 Terapia Nutrológica Enteral e Parenteral Julio Sérgio Marchini Isolda Prado Antonio Carlos Iglesias Fernando B Chueri Vivian M M Suen.

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1 Capítulo 28 Terapia Nutrológica Enteral e Parenteral Julio Sérgio Marchini Isolda Prado Antonio Carlos Iglesias Fernando B Chueri Vivian M M Suen

2 Paciente crítico: CUIDADO Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão de nutrientes diminuida perda de nutrientes aumentadas fistulas digestiva queimado septicos (?) neoplásicos (?) albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor anasarca ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo) perda protéica aumentadas sangramento oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado) septicos (?) neoplásicos (?) albuminemia < 3 g/dL

3 Paciente crítico: CUIDADO Exame clínico sugestivo de Marasmo emagrecimento ingestão de nutrientes diminuida perda de nutrientes aumentadas fistulas digestiva queimado septicos (?) neoplásicos (?) albuminemia ~ 3 -3,5 g/dL Exame clínico sugestivo de Kwashiorkor anasarca ingestão de proteínas diminuida (alcoolismo) perda protéica aumentadas sangramento oferta excessiva de hidratos de carbono (soro glicosado) septicos (?) neoplásicos (?) albuminemia < 3 g/dL

4 Paciente crítico: CUIDADO Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias potássio, fósforo e magnésio Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia perdas anormais de nutrientes etc história de etilismo, diabetes ou doença crônia IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +) IMC kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral) IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

5 Paciente crítico: CUIDADO Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias potássio, fósforo e magnésio Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia perdas anormais de nutrientes etc história de etilismo, diabetes ou doença crônica IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +) IMC kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral) IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

6 Paciente crítico: CUIDADO Perda de peso não intencional > 15% em 3–6 meses Ingestão de nutrientes diminuída nos últimos 5 dias potássio, fósforo e magnésio Qualquer sinal de doença crítica: febre anorexia apatia perdas anormais de nutrientes etc história de etilismo, diabetes ou doença crônica IMC > 18 kg/m² reavaliar 3 dias. (prognóstico de usar a via oral +) IMC kg/m² reavaliar 3 dias (iniciar enteral) IMC < 17 kg/m² considerar o uso de nutrição artificial IMC < 13 kg/m² considerar o uso de nutrição parenteral

7 Tempo trânsito < 15 minutos D-xilose < 4g/5 horas Gordura fecal >10 g/dia

8 Via de Alimentação parenteral Ou enteral

9 Via de acesso: cateterização venosa profunda controle radiológico obrigatório via única e exclusiva curativos com técnica asséptica nunca usar mesma via para verificar PVC na presença de febre suspeitar de contaminação 3/1/ :33 9 Terapia nutricional parenteral

10 1/3/ Via de administração

11 { 3/1/ :33 11 Complicações 1. Metabólicas 2. Técnicas 3. Infecciosas Sakamoto, Marchini e cols Medicina (RP): 32, , 1999 Unamuno, Marchini, 2002

12 12 Paciente cirúrgico Terapia nutrológica

13 13 Paciente Consciente ou não

14 14 Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias

15 15 Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias Traumatismo Crâniano, Com lesão vascular

16 16 Cuidado com infusão de soluções hipertônicas, incluindo glicose Paciente que chega na urgência Consciente ou não Primeiro: Condições cardio- respiratórias. Se... Traumatismo Crâniano, Com lesão vascular

17 17 Cuidado com infusão de soluções hipertônicas, incluindo glicose Paciente que chega na urgência Consciente ou não Primeiro: Condições cardio- respiratórias Traumatismo Crâniano, Com lesão vascular horas

18 18 Solução de glicose 50%

19 19 Solução de glicose 50% 3900 mOsmol

20 20 Solução de glicose 50% 3900 mOsmol 50 g glicose 100 mL => 400 kcal = 1672 kJ

21 21 Cuidado com a bula. as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal Solução de glicose 50% 3900 mOsmol 50 g glicose 100 mL => 400 kcal = 1672 kJ

22 22 Cuidado com a bula. as vezes "glicose hidratada" 1 g = 3,4 kcal Solução de glicose 50% 3900 mOsmol 50 g glicose 100 mL => 400 kcal = 1672 kJ horas

23 23 Paciente

24 24 Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias

25 25 Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias Qualquer outro Trauma

26 26 Evitar hipoglicemia Manter hidratação Corrigir distúrbios eletrolíticos Paciente, primeiras 24 horas Primeiro: Condições cardio- respiratórias Qualquer outro Trauma

27 27 Evitar hipoglicemia Manter hidratação Corrigir distúrbios eletrolíticos Paciente Primeiro: Condições cardio- respiratórias Qualquer outro Trauma horas

28 28 Evitar hipoglicemia

29 29 Evitar hipoglicemia Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea

30 30 Evitar hipoglicemia Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea 100 g /dia ou 400 kcal

31 31 Efeitos colaterais, agudos, secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia Evitar hipoglicemia Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea 100 g /dia ou 400 kcal

32 32 Efeitos colaterais, agudos, secundários a hipoglicemia são mais graves que os devido a hiperglicemia Evitar hipoglicemia Glicose é fonte exclusive de energia SN e hemácea 100 g /dia ou 400 kcal horas

33 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação

34 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas

35 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas Água de oxidação = 300 mL

36 36 Perdas: Fístulas Diurese, etc 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas Água de oxidação = 300 mL

37 37 Perdas: Fístulas Diurese, etc 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação Equilíbrio entre entradas (ofertas) e perdas Água de oxidação = 300 mL horas

38 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos

39 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Na e K são observados com mais freqüência

40 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Na e K são observados com mais freqüência Cuidado especial com os intracelulares

41 41 Mg ( mg/d) P ( mg/d) Ca ( mg/d) 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Na e K são observados com mais freqüência Cuidado especial com os intracelulares

42 42 Mg ( mg/d) P ( mg/d) Ca ( mg/d) 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Na e K são observados com mais freqüência Cuidado especial com os intracelulares horas

43 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Por exemplo: correção de hipofosfatemia

44 Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Por exemplo: correção de hipofosfatemia Estimar défict pela volemia e oferecer 1/3 dose/12horas e reavaliar

45 45 Soluções de: fosfato de Na fosfato de K 1- Evitar hipoglicemia 2- Manter hidratação 3- Distúrbios de eletrólitos Por exemplo: correção de hipofosfatemia Estimar défict pela volemia e oferecer 1/3 dose/12horas e reavaliar horas

46 46 Sulfato de Magnésio DARROW Composição: Cada ml contém: Sulfato de magnésio 7H 2 O 0,1232 g. Água para injeção q.s.p. Apresentação: Amp. plást. c/10 ml. Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?

47 16/08/06 47 MgSO 4.7H 2 O ( MOLsal = 246 ) Quantos mls para fornecer 250 mg de Magnésio?

48 16/08/06 48 MgSO 4.7H 2 O ( MOLsal = 246 ) Quantos mEq de Mg ++ equivalem a 250 mg de Mg ++ ?

49 49 Pós 24/48 horas

50 50 Pós 24/48hs Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo maior que 7 dias

51 51 Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo maior que 7 dias Iniciar terapia nutricional via parenteral

52 52 Fazer cálculos usando peso atual do paciente (iniciar com metade) Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo maior que 7 dias Iniciar terapia nutricional via parenteral

53 53 Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias

54 54 Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica

55 55 Considerar, por exemplo: IMC > 18 kg/m2 jejum e reavaliar em 24 horas Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica

56 56 Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias

57 57 Considerar, por exemplo: IMC kg/m2 Albumina > 3,5 g/dL jejum e reavaliar em 24 horas Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica

58 58 Considerar, por exemplo: IMC kg/m 2 Albumina < 3,0 g/dL Iniciar Nutrição Parenteral Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica

59 59 Considerar, por exemplo: Iniciar Nutrição Parenteral (quanto pior o estado nutriconal mais precoce a indicação de parenteral) Pós 24/48 horas Previsão: Impossibilidade de uso do tubo digestivo até 5 dias Avaliar estado nutricional: 1- Exame físico, edema 2- IMC 3- Albumina sérica

60 Dieta via oral 2- Sondas gástricas 3- Sondas enterais Pós 24/48 horas da urgência Previsão: Possibilidade imediata de uso do tubo digestivo Sem suspeita de de má-absorçao (ausência de esteatorréia, etc)

61 61 Pós 24/48 horas da urgência Pacientes jovens, com função motora gástrica preservada

62 62 Iniciar 200 mL 3/3horas. Antes da segunda infusão verificar resíduo (se > 100 mL, repensar) Pós 24/48 horas da urgência Pacientes jovens, com função motora gástrica preservada Sondas gástricas

63 63 Pós 24/48 horas Pacientes idosos, ou com função motora gástrica comprometida

64 64 Iniciar 300 mL, gota a gota, em 12 horas. Reavaliar ritmo de infusão, diarréia, vômitos, peristaltismo Pós 24/48 horas Pacientes idosos, ou com função motora gástrica comprometida Sondas enterais (terceira-quarta porção duodeno) Passar a sonda até o estomago, usar estimulador de peristaltismo gástrico e verificar posição 4 horas após.

65 refeiçõs /dia Pós 24/48 horas Dietas via oral Primeiro dia: verificar aceitação. Só prescrever não é suficiente

66 66 Sem comprometimento de digestão/absorção dietas integrais Pós 24/48 horas Dietas por sonda Se comprometimento de digestão/absorção dietas pré-digeridas

67 67 Hepatopatas Nefropatas Pós 24/48 horas Dietas via oral ou Enteral ou Parenteral Modificar conforme a patologia de base

68 68 Necessidades diferente de Recomendação Pós 24/48 horas Qualidade Quantidade 1- Oferta Calórica 2- Oferta Protéica 3- Balanço hídrico 4- Minerais/vitaminas

69 69 Oferecer o suficiente para cobrir o gasto basal (se necessário prolongar solicitar especialista) Pós 24/48 horas Qualidade Quantidade Iniciar o Cálculo pela oferta calórica

70 70 Gasto energético de pacientes Suen, Marchini e cols. Medicina (RP) 31: 13-21, g proteína consome 966,3 ml O 2 produz 773, 9 ml CO 2 CR=0,801 1 g gordura consome 2019,3 ml O 2 produz 1427,3 ml CO 2 CR=0,707 1 g açúcar consome 828,8 ml O 2 produz 828,8 ml CO 2 CR=1,0 1 g N 2, urina: consome 5939,0 ml O 2 produz 4757,0 ml CO 2 CR=0,801 Gasto energético total = E E = 4,825 x Vo 2 (L/min) e CR estimado de 0,82 E = 3,941 x Vo 2 (L/min) + 1,106 x Vco 2 (L/min) E = 3,941 x Vo 2 (L/min) + 1,106 x Vco 2 (L/min) - 2,17 x Nu (g/min)

71 16/08/06 71 C 6 H 12 O 6 + 6O 2 = 6CO 2 + 6H 2 O C 6 H 12 O 6 + 6O 2 = 6CO 2 + 6H 2 O CO 2 / O 2 = 1 1 kcal 187 mL O 2 e 187 mL CO 2 CH 3 (CH 2 ) 14 COOH + 23O 2 = 16CO H 2 O CH 3 (CH 2 ) 14 COOH + 23O 2 = 16CO H 2 O CO 2 / O 2 16/23 0,7 1 kcal 240 mL O 2 e 166 mL CO 2 e se ocorre lipogenese a partir de glicose e se ocorre lipogenese a partir de glicose – 4glicose + 1O 2 1 ac. palmítico + 8CO 2 + 4H 2 O Implicações respiratórias da terapia nutricional

72

73 3/1/ :33 73 Picos febris Cultura de sangue central e periférica Parar a terapia nutricional Remover cateter???? Origem da infecção conhecida Origem da infecção desconhecida Extra cateter Cateter Remover cateter?? "BLOQUEAR" (14-21 dias) Tratar e reiniciar parenteral Condição Clínica Instável Tratar e reiniciar parenteral Reiniciar parenteral

74 Monitorização da terapêutica Na, K, glicemia = diariamente até estabilização => semanal Demais eletrólitos = valor basal e semanal. Uréia e creatinina = valor basal e cada quinze dias. Indicadores função hepática = basal e mensal.

75 23:33 75

76 76 Oferta calórica exclusiva Esta terapia nutricinal dura horas

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