VULVOVAGINITES Dra. Marli Nogaroto Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Unidade I de Ginecologia – FAMERP/Funfarme

VULVOVAGINITE É uma das queixas ginecológicas mais freqüentes. É uma inflamação dos tecidos vulvares e vaginais, geralmente associada a corrimento anormal. Pode ser conseqüente a: infecções (bactérias, fungos ou protozoários) vaginite atrófica cervicites úlceras genitais vaginites descamativas líquen escleroso reações alérgicas de contato

A VAGINA NORMAL Secreções vaginais normais são compostas de: secreções vulvares das glândulas sebáceas, sudoríparas, de Bartholin e de Skene transudato da parede vaginal células vaginais e cervicais esfoliadas muco cervical líquidos endometriais e das tubas microorganismos e seus produtos metabólicos

A VAGINA NORMAL O tipo e a quantidade da secreção são determinados por processos bioquímicos, influenciados pelos níveis hormonais (estrogênio e progesterona). células superficiais – prevalecem quando há estímulo estrogênico, células intermediárias – predominam na fase lútea devido ao estímulo progestogênico, células parabasais – predominam na ausência de estímulo hormonal (estrogênio e progesterona), pós-menopausa.

Epitélio Vaginal Normal Célula Basal Célula Parabasal Célula Intermediária Célula Superficial

Decompõem o glicogênio em monossacarídeos A VAGINA NORMAL A flora vaginal normal é predominantemente aeróbica, sendo os mais comuns os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio (Lactobacillus acidophilus). pH vaginal normal: 3,5 a 4,5 na menacme (mantido pela produção de ácido lático): Estímulo estrogênico nas células epiteliais vaginais (ricas em glicogênio) Decompõem o glicogênio em monossacarídeos Monossacarídeos podem ser convertidos pelas próprias células e pelos lactobacilos em ácido lático.

A VAGINA NORMAL Bacilo de Doederlein

A VAGINA NORMAL As secreções vaginais normais têm consistência flocular e cor branca. MICROSCOPIA: muitas células epiteliais superficiais e lactobacilos poucos leucócitos nenhuma ou poucas células indicadoras (“Clue-cells”) teste com hidróxido de potássio a 10% (KOH a 10%) negativo coloração pelo Gram: mostra células superficiais normais e predomínio de bacilos gram-positivos (lactobacilos).

Epitélio Vaginal Normal

A VAGINA NORMAL MECANISMOS DE DEFESA: vulva: tegumento; pêlos abundantes; coaptação adequada dos pequenos lábios. vagina: acidez vaginal (pH 3,5 a 4,5); presença de lactobacilos; integridade do assoalho pélvico; justaposição das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais. Colo: muco endocervical; integridade anatômica.

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana é a mais freqüente das infecções genitais baixas: 40 a 50% dos casos 50% das mulheres são assintomáticas é uma infecção polimicrobiana, que resulta de um desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com mudança da sua população bacteriana predominantemente aeróbica (Lactobacillus sp), para anaeróbica (Gardnerella vaginalis, Prevotella sp, Bacteróides sp e fragilis, Mobiluncus sp, Peptoestreptococus sp, Mycoplasma). As razões para esse desequilíbrio são desconhecidas.

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana Quadro clínico: secreção vaginal branca-acinzentada, fina, homogênea, com pequenas bolhas, que revestem finamente as paredes vaginais; ausência de irritação e hiperemia; secreção com odor desagradável, tipo “peixe podre”, que piora após o coito e no final da menstruação.

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana DIAGNÓSTICO: clínica; Teste das aminas (“Whiff test”), com KOH 10%: quando o pH se torna alcalino libera odor de “peixe podre” decorrente da liberação de aminas voláteis (putrecina, cadaverina e trimetilamina); pH > 4,5 (geralmente de 4,7 a 5,7); microscopia: aumento das células indicadoras ou “Clue Cells” – células epiteliais recobertas por granulações (bactérias) aderidas à sua superfície, deixando suas bordas sem nitidez, ausência ou diminuição dos leucócitos, redução dos lactobacilos.

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana TRATAMENTO: Esquemas orais: Metronidazol (droga de escolha): 500mg 12/12hs por 7 dias OU 2,0g dose única Tinidazol (cp de 500mg): 2,0g dose única. Secnidazol (cp de 1000mg): 2,0g dose única. Clindamicina: 300mg 12/12hs por 7 dias. 2) Esquemas tópicos: Metronidazol gel 0,75%: 2 vezes ao dia por 5 dias OU uma vez ao dia por 10 noites. Clindamicina creme 2%: uma aplicação por 7 noites.

INFECÇÕES VAGINAIS Vaginose Bacteriana TRATAMENTO: 3) Orientações à paciente: Parceiros não precisam ser tratados. Há controvérsias quanto ao tratamento do parceiro nas recidivas. Evitar ingestão de álcool, durante o tratamento e 3 dias após, para prevenir o efeito antabuse.

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal é a segunda causa mais freqüente (20 a 25% das vulvovaginites); é uma infecção causada por um fungo comensal da mucosa vaginal e do trato digestório, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento, dependendo do nível de glicose na vagina; 80 a 90% das infecções são causadas pela Candida albicans e o restante, por outras espécies de candida (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, entre outras).

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal FATORES PREDISPONENTES: diabetes, imunodepressão, anticoncepcionais de alta dosagem (controverso), antibióticos de largo espectro, gravidez, obesidade, vestimenta íntima sintética e apertada.

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal QUADRO CLÍNICO: corrimento branco, espesso, grumoso, inodoro, com aspecto de “leite coalhado” ou “nata de leite”, aderido a parede vaginal e colo uterino. prurido vulvovaginal, que pode ser intenso, hiperemia vulvar e vaginal, edema, fissuras e escoriações dos lábios e vulvar; irritação e queimação vulvar; dispareunia de penetração; ardência miccional (“disúria externa”).

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal DIAGNÓSTICO: exame à fresco com KOH à 10% (pseudo-hifas, micélios, esporos), exame a fresco com solução salina (pode haver aumento de leucócitos, visualização de hifas e esporos), pH vaginal = 3,5 a 4,5 bacterioscopia da secreção vaginal (coloração pelo Gram), teste das aminas negativo, indica-se cultura específica (Meio de Sabourand) nos casos recorrentes não identificados com os métodos anteriores.

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal Candida sp

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal TRATAMENTO: Esquemas orais: Fluconazol 150mg – 1cp dose única. Itraconazol 100mg – 2 cp após o almoço e após o jantar, durante 1 dia. Cetoconazol 200mg – 2 cp após o almoço por 5 dias.

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal TRATAMENTO: 2) Esquemas tópicos: Miconazol creme 2% - 7 a 10 noites. Tioconazol: creme 6,5% dose única. óvulo 300mg dose única. Isoconazol: creme 1% - 7 noites. óvulo 600mg – dose única. Terconazol creme 0,8% - 5 noites. Clotrimazol: creme 1% - 7 noites. cápsula vaginal 500mg – dose única. Fenticonazol: creme 2% - 7 noites. Butaconazol creme 2% - dose única. Nistatina creme 100.000UI – 14 noites.

INFECÇÕES VAGINAIS Candidíase vaginal TRATAMENTO: 3) Orientações à paciente: Higiene adequada, Roupas arejadas, Evitar roupas íntimas de tecido sintético, Evitar uso habitual de protetores diários de calcinha, Tratar parceiros em casos de recorrência.

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase é causada pelo protozoário flagelado Trichomonas vaginalis, de transmissão sexual, podendo ocorrer por fomites raramente. incidência: 10 a 15% das infecções vaginais, dependendo da população estudada. é considerada doença sexualmente transmissível (DST) com período de incubação de 2 a 8 dias. pode facilitar a ascensão de outros germes, entre eles o gonococo, e facilitar a transmissão do HIV e pode ocorrer associação com vaginose bacteriana. a maioria dos homens são assintomáticos.

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase FATORES DE RISCO: múltiplos parceiros sexuais, baixo nível sócio-econômico, raça negra, tabagismo, história prévia de DST, não utilização de métodos anticoncepcionais (barreira ou hormonal).

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase QUADRO CLÍNICO: varia desde assintomático até severo, corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso ou espumoso, profuso, com odor fétido, podendo ser acompanhado de prurido vulvar, podem ocorrer: irritação, desconforto vulvar, dispareunia e disúria, pode provocar eritema vaginal e colpite macular (“colo em framboesa”), dor em baixo ventre (ocasionalmente), ficar atento para doença inflamatória pélvica, os sintomas se exacerbam no final ou logo após a menstruação, na gravidez pode causar: ruptura prematura das membranas e prematuridade; e infecção puerperal.

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase DIAGNÓSTICO: clínica; exame à fresco (com SF 0,9%): observação direta do parasita móvel, aumento importante de leucócitos; secreção vaginal corada pelo Gram, ou Giensa, ou Papanicolaou; pH elevado (>5), geralmente entre 6 e 7. cultura: meio Diamond (meio anaeróbico), dífícil de ser realizado; teste das aminas: ocasionalmente positivo.

Trichomonas vaginalis INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase Trichomonas vaginalis

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase TRATAMENTO: Esquemas orais: Metronidazol: 500mg 12/12hs por 7 dias OU 2,0g dose única Secnidazol: 2,0g dose única. Tinidazol: 2,0g dose única. 2) Esquema tópico: Metronidazol gel 0,75% - 7 noites.

INFECÇÕES VAGINAIS Tricomoníase TRATAMENTO: 3) Orientações à paciente: Recomendar abstinência sexual durante o tratamento; Evitar ingestão de álcool para prevenir o efeito antabuse; Tratar o parceiro; Gestantes: tratar somente depois do 1º trimestre.

FIM Bibliografia: Tratado de Ginecologia – Novak, 13ª edição, 2005. Ginecologia Ambulatorial – Aroldo Fernando Camargos e Victor Hugo de Melo, 2001. Manual de Ginecologia – Edmund Chada Baracat, Patricia de Rossi e Ricardo Muniz Ribeiro, 2007.