PROPEDÊUTICA RESPIRATÓRIA Prof. Paulo Roberto Albuquerque UFRN Disciplina de Doenças do Sistema Respiratório

Semiologia respiratória O diagnóstico médico é a operação intelectual em que, associando dados clínicos e métodos complementares, nos permite reconhecer uma doença específica, num paciente individualizado.

História Clínica É um instrumento de fundamental importância , capaz de orientar corretamente a direção do diagnóstico, à medida que se procura ordenar e entender os fatos relatados pelo paciente. Com uma anamnese adequada, a probabilidade de se chegar a um diagnóstico correto é da ordem de 62% e, quando somado ao exame físico de excelência, pode chegar a 82%

História clínica “Medicina é a ciência da Incerteza e uma arte das probabilidades – W. Osler” “A vida é curta, a arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência enganosa e o julgamento difícil - Hipócrates”

Semiologia respiratória Diagnóstico médico Tratamento médico: Habilidade técnica Conhecimento científico Compreensão humana Relação médico-paciente

Princípios da Medicina Massa mutável de conhecimentos, habilidades e tradições aplicáveis a preservação da saúde, à cura das doenças e à atenuação do sofrimento. A Medicina é eternamente mutável –glorificadas verdades de uma geração podem torna-se antigas e deterioradas na seguinte.

Princípios da Medicina Medicina é ciência e arte Asclépio ou Esculápio, deus da medicina ( filho de Apolo com a mortal Coronis ), treinado por Quíron na arte de curar, indagava a seus discípulos: Quereis ser médicos ? Esta é a aspiração de uma alma generosa e de um espírito ávido de conhecimento e estudos. Hipocrátes resgata a medicina dos deuses e a entrega aos homens.

Princípios da Medicina Ao médico, além de conhecimento técnico, exige-se inspiração, renúncia e dedicação. E mais ainda – curiosidade científica, rigor de observação, imaginação criadora, elevado senso ético, probidade, humildade e bom humor

Princípios da Medicina “Medicina, antes de mais nada é conhecimento humano. E este está também nos livros de patologia e de clínica, bem como na obra de Proust, Flaubert, Balzac, poetas de hoje e de ontem, nos modernos e nos antigos” ( Pedro Nava ) Para tratar um doente o médico necessita de habilidade técnica, conhecimento científico e compreensão humana.

Anamnese (Equivale a mais de 50% do diagnóstico) Identificação – nome do paciente e idade (existem doenças Pulmonares que guardam relação com idade): Asma / Sind. Membrana hialina/fibrose cística (início em crianças). DPOC (Bronquite crônica/Enfisema pulmonar) e o carcinoma brônquico incide entre os 40-60 anos (pico). SEXO: DPOC/Carcinoma brônquico (atinge + os homens  tabagismo) RAÇA: Sarcoidose/tuberculose (negros) Colagenose(brancos) Procedência (áreas endêmicas)/Profissão (Sílica/Cavadores poços = Silicose)

Anamnese Antecedentes familiares (história familiar – asma, tuberculose, rinite alérgica, fibrose cística/ mucoviscidose e deficiência de - 1antitripsina). Antecedentes pessoais: Agressões pulmonares prévias (sarampo/coqueluche/tb) que podem levar às bronquiectasias. Passado alérgico (rinite/asma). Uso de drogas imunosupressoras/Corticóide (infecções por agentes oportunistas).

Anamnese Hábitos vida: tabagismo - DPOC/carcinoma brônquico) Alcoolismo (PN. aspirativa - Anaeróbicos e Klebsiella). História epidemiológica – visita a caverna, minas, galinheiros  histoplasmose. limpeza de fossas pós enchente  Leptospirose.

Anamnese História da doença atual - H.D.A – “A maior vantagem do ouvido de um médico é a de ouvir uma boa história” “Ouça o que o paciente diz e ele lhe dirá o diagnóstico” Curta/clara e concisa (deixar o paciente falar) Padrão cronológico (anos, meses, dias...) Sintomatologia pulmonar (07): Tosse Expectoração Hemoptise Chiados Dor Dispnéia Cianose

Anamnese sinais e sintomas em pneumologia Tosse e expectoração Tipo de tosse Freqüência / periodicidade Intensidade Tonalidade / timbre

Anamnese sinais e sintomas em pneumologia Tosse – constitui um importante mecanismo de defesa na remoção das secreções excessivas e de corpos estranhos das vias aéreas, sendo desencadeadas pela estimulação de receptores localizados no aparelho respiratório. Tais estímulos podem ser inflamatórios, mecânicos, químicos, térmicos e reflexos.

Principais causas de tosse Inflamatórias: rinofraringo-sinusites, laringites, traqueites, bronquites, bronquiolites, pneumonias e abscesso pulmonar Mecânicos: granulomas, neoplasias, tumores de mediastino, corpo estranho, secreções brônquicas, compressão – atelectasia, pneumonite Químicos: fumaça, gases, drogas

Principais causas de tosse Estímulos térmicos: ar frio, ar quente Estímulos reflexos: irritação do meato auditivo externo, seios paranasais, paredes da faringe e refluxo gastro-esofágico.

Características das secreções Aspecto e intensidade: mucóide, purulenta Odor ( fétido ) HEMOPTISE: Aspecto Causas : tb, câncer, bronquiectasias, pneumonias, abscesso, embolia, dpoc Diagnóstico diferencial com hematêmese

Dispnéia Conceito Classificação: leve, moderada, grave Taquipnéia Polipnéia Platipnéia Trepopnéia DPN

Dispnéia - patogenia Distúrbio da mecânica respiratória “drive”alterado Alteração da elasticidade Permeabilidade das vias aéreas Distúrbio das trocas gasosas “shunt” Espaço-morto Distúrbio de ventilação-perfusão Dsitúrbio da difusão dos gases Outras: anemia, ansiedade, descondicionamento, distúrbios metabólicos Dispnéia de causa cárdio-vascular

Dor torácica – causas Pulmonares: trauma, infecção, pleurites, neoplasia, TEP Cardíaca: Angina, IAM, pericardites, etc Caixa torácica: neuromuscular, óssea, articular, trauma TGI: esofagite, espasmo esofágico, úlcera, pancreatite, litíase biliar Outras: herpes zoster, ansiedade

Exame físico Inspeção Palpação Percussão Ausculta

Exame físico do tórax Inspeção do tórax – divisão anatômica: Tórax anterior – duas linhas verticais (linha esternal/hemiclaviculares). Duas linhas horizontais (junção manúbrio esternal/ inicio apêndice xifóide – sexta articulação condroesternal. Região axilar – três linhas verticais (anterior, média, posterior – respeitando as pregas axilares anterior/posterior.

Exame físico do tórax Tórax posterior – duas linhas verticais (vertebral/linha escapular); duas linhas horizontais (borda superior da escápula e borda inferior da escápula). A união das linhas verticais/horizontais: Tórax Lateral (2 regiões) Axilar Infra-axilar Tórax posterior (4 regiões) Supra escapular Escapular Interescalpulo-vertebral Infraescapular Tórax anterior (6 regiões) Esternal Supra esternal Hemiclavicular Infra clavicular Mamária Inframamária

Inspeção estática Cor do paciente (cianose/palidez) cianose= sinal tardio de insuficiência respiratória (unha, lábios e mucosa oral). Forma torácica: normal Globoso (enfisematoso/tonel) Piriforme (peito pombo/pectus carinatum) Achatado (raquitismo) Infundibuliforme (tórax sapateiro/ pectus excavatum) Cifoescoliose torácica

exame físico do tórax

“Pectus escavatum”

exame físico do tórax

exame físico do tórax

dedos hipocráticos

Dedos hipocráticos fisiopatologia Leito vascular pulmonar alterado Microtrombos e megacarióciotos em leitos vascular ungueal Proliferação de tecido conjuntivo Expansão tecidual Aumento do fluxo sangüíneo

Dedos hipocráticos semiotécnica

Dedos hipocráticos semiotécnica

Inspeção dinâmica Presença de assimetria/expansibilidade torácica. Ritmo respiratório (taquipnéia, bradipnéia, resp. de Cheyne-Stokes, Biot e Kusmaull). Sinais de Insuficiência respiratória (taquipnéia, uso mm acessória, tiragem e respiração paradoxal).

Palpação do tórax Exames das partes moles cervico-torácica, presença de contraturas , enfisema subcutâneo e gânglios. Sensibilidade torácica (pesquisa fratura costela) ; dor muscular Elasticidade torácica

Palpação do tórax Expansão torácica: expansibilidade lobo superior, médio e inferior – manobra de Rualt Frêmitos: Frêmito tóraco vocal (aumentado - Sind. condensação/cavidades; diminuído – derrames ) Frêmito brônquico (secreções brônquicos). Frêmito pleural (atrito pleural).

Percussão Tórax Som claro pulmonar Maciço Hipersonoro - timpânico

Ausculta pulmonar Aquele que se inicia na ausculta do aparelho respiratório deve, necessariamente, se submeter a um treinamento exaustivo, ouvindo inúmeras vezes um pulmão normal. Aprender características dos sons – quem não sabe o que procura , não saberá identificar o que ouvir. sons pulmonares normais: - murmúrio vesicular - ruído laringotraqueal (sopro glótico). Ruídos adventícios (origem na árvore brônquica, parênquima ou espaço pleural).

Ausculta pulmonar Estertores Formados nos alvéolos e bronquíolos – estertores Estertores Secos ( crepitantes; creptos ) – mais audíveis no final da inspiração Úmidos (estertores subcrepitantes/bolhosos)e – mais audíveis no final da expiração

Ausculta pulmonar Sons de origem brônquica: Roncos – ruído tonalidade grave, geralmente acompanhando a tosse (secreção espessa que adere as paredes brônquicas maiores, reduzindo suas luzes). Sibilos – ruído tonalidade aguda expiratórios, mesma origem roncos (diminuição luz brônquica) Sons de origem brônquica: são mais audíveis na expiração

Ausculta pulmonar Sons de origem pleural: Atrito pleural – ocorre devido a irregularidade (espessamento) da superfície pleural; ao ocorrer o movimento respiratório surge o atrito (audível na inspiração/expiração e não se modifica pela tosse).

Ausculta pulmonar Sons “excepcionais” Sopro tubáreo Sopro pleurítico Sopro anfórico Pectorilóquia Egofonia

“ julgamento difícil ”

Semiologia respiratória O que se quer de um médico é que a sua capacidade de julgamento, de diagnóstico, de humanidade e de altruísmo sejam tão grandes quanto a sua capacidade técnica, apenas suficiente.

Semiologia respiratória Arrogância e prepotência não coadunam com a atividade médica; aquela á a máscara mais banal da covardia e esta é o maior empecilho para uma vida florescente Epiteto ( filósofo )