Profilaxia e Tratamento da Gestante com HIV Interna: Fernanda Sperandio Cott Ginecologia/Obstetrícia Vitória, 2011

Objetivos Quais exames devem ser pedidos na primeira consulta do pré natal Determinar quando fazer uso de antirretrovirais (ARV) na paciente gestante portadora do vírus HIV Quando solicitar CD4 e carga viral Escolher a via de parto

Relembrando...

Exames complementares no pré natal Hemograma VDRL: 1ª consulta do pré-natal, no 3º trimestre da gestação e no momento do parto Tipagem sanguínea Fator Rh Urina tipo I Glicemia de jejum Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

Exames complementares no pré natal Teste de HIV: no 1º e 3º trimestre da gestação Se não fez o pré natal – fazer teste rápido para HIV na hora do parto Sorologia para toxoplasmose (Ig M) e hepatite B (HBsAg) Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, 2005.

Importância Transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção durante a gestação: 25 e 30% (25% transmissão intraútero e 75% intraparto) AZT venoso no parto: transmissão vertical do HIV de 10% TARV durante gestação: transmissão vertical do HIV de 1% Zidovudina e outros medicamentos anti-retrovirais podem reduzir a transmissão perinatal através de uma série de mecanismos. Administração de drogas pré-natal diminui a carga viral materna no sangue e secreções genitais, que é um particularmente importante mecanismo de ação em mulheres com alta carga viral. Mesmo entre as mulheres com Os níveis de HIV RNA <1.000 cópias / mL, no entanto, medicamentos anti-retrovirais têm sido mostrados para reduzir o risco de transmissão. COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p. 484-494, 2002.

Tipos de pacientes Gravidez depois do diagnóstico de HIV Diagnóstico de HIV durante o pré-natal Diagnóstico de HIV na hora do parto

Gravidez depois do diagnóstico de HIV

Gravidez depois do diagnóstico de HIV Paciente está ou não em uso de TARV? Não: Assintomática e CD4 > 350 céls/ml: TARV profilaxia! Iniciar entre a 14° e 28° semana de gestação, e interromper após clampeamento do cordão umbilical Sintomática e/ou CD4 < 350 céls/ml: TARV tratamento! Não usar EFZ! Início imediato. Será mantido no pós parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Gravidez depois do diagnóstico de HIV Paciente está ou não em uso de TARV? Sim: Manter esquema Esquemas compostos por EFZ, este devem ser modificados para lopinavir/r ou nevirapina Escolha dos Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa (ITRNN) Quanto a escolha dos ITRNN na gestacao, a nevirapina (NVP) continua sendo a opcao dessa classe, devido ao potencial teratogenico do efavirenz (EFZ). Quando indicado, iniciar o tratamento com nevirapina, devendo suas doses serem escalonadas para diminuir o risco de efeitos adversos, notadamente o exantema. Inicia-se com um comprimido ao dia durante os primeiros 14 dias, passando-se a dose plena de um comprimido a cada 12 horas, a partir do 15o dia. O IP de escolha para terapia inicial deve ser o lopinavir/r (LPV/r), com base na sua maior experiencia de uso, na alta potencia de supressao viral e no perfil de seguranca na gestacao. A associacao AZT/3TC foi mantida como a dupla de ITRN de primeira escolha para compor o esquema antirretroviral inicial. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Fique atento! CD4 entre 350 e 500 celulas/mm3, pensar em iniciar TARV se: Co infecção com hepatite B ou C Doença cardiovascular ou com risco elevado (acima de 20% - escore de Framingham) Nefropatia do HIV Neoplasias Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias Coinfecção pelo vírus da hepatite B em pacientes com indicação de tratamento para hepatite B: Nesse caso, o esquema antirretroviral deve incluir tenofovir e lamivudina associados a lopinavir/ritonavir; • Coinfecção pelo vírus da hepatite C: O controle da multiplicacao do HIV pode atenuar a evolucao das hepatites cronicas. Como o tratamento da hepatite C precipita os niveis de CD4, pode-se considerar o inicio mais precoce para aqueles que estejam proximos ao limiar de 350 celulas/mm3 e vao iniciar tratamento para hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens mais elevadas, pode ser mais interessante tratar inicialmente a hepatite C, sem introduzir a TARV, para evitar acumulo de toxicidade. A abordagem desses pacientes deve ser individualizada e a prioridade de cada um dos tratamentos, discutida com profissionais experientes no manejo de ambas as infeccoes; Nefropatia do HIV: E a causa mais comum de doenca renal cronica em individuos infectados pelo HIV, acomete particularmente individuos da raca negra, e agressiva e extremamente rara no contexto da supressao viral. Como e frequente que haja dificuldades para obtencao de biopsia renal para o diagnostico, no caso de doenca renal atribuivel clinicamente ao HIV, recomenda-se iniciar a TARV; Neoplasias, incluindo as não definidoras de aids; • Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias: Deve ser confirmada em duas quantificacoes, uma vez tendo descartado o fenomeno de “transativacao heterologa”. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Esquema de TARV Combinado sempre! Preferencial: AZT + 3TC + Lopinavir/ritonavir Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Diagnóstico de HIV durante o pré-natal

Diagnóstico de HIV durante o pré-natal Iniciar imediatamente TARV Esquema preferencial: AZT + 3TC + Lopinavir/r AZT intravenoso durante o trabalho de parto Quando o diagnóstico é estabelecido tardiamente, no 3º trimestre (mais especificamente a partir da 28ª semana), é recomendado o início da TARV logo após a coleta dos exames, mesmo antes da obtenção de seus resultados Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Diagnóstico de HIV na hora do parto

Diagnóstico de HIV na hora do parto AZT IV desde o início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesárea eletiva, a ser mantido até o clampeamento do cordão umbilical Acompanhamento com CD4 e Carga viral no pós parto para indicar início de tratamento Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Quando solicitar CD4 e Carga Viral? Na primeira consulta 4-8 semanas após a adequação da TARV A partir da 34ª semana, para definir a via de parto Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Via de Parto É definida após 34 semanas É o principal momento de transmissão do HIV Parto cesárea: CV desconhecida ou antiga CV> 1.000 Não fez TARV ou só fez com AZT Bolsa rota Parto normal vai demorar muito Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Via de Parto Parto vaginal: TARV combinada CV recente (34° semana) Previsão de parto rápido Evitar toque, romper a bolsa, episiotomia e uso de fórceps Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Amamentação Está contra indicada Responsável por 14% dos casos de transmissão vertical do HIV 1 1. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p. 593-8, 1991.

Não esquecer!!! Todas pacientes HIV positivos deverão usar ARV durante a gestação (profilaxia ou tratamento) Todas as gestantes devem receber AZT IV durante o parto Não usar efavirenz (teratogênico) durante gestação Não é recomendado a amamentação Parto vaginal é exceção Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, Ministério da Saúde, 2010.

Referências Bibliográficas Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendações para Profilaxia da Transmisão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes, 2010. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual ténico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005. COOPER, E. R. et al. Combination of antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., [S.l.], v. 29, p. 484-494, 2002. DE PERRE, V. P. et al. Post-natal transmission of human immunodeficiency virus type-1 from mother to infant: a prospective cohort study in Kigali, Rwanda. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 325, p. 593-8, 1991.

Questões

Residência Médica 2010 (Acesso direto) - SUS - Bahia Paciente 39 semanas de gestação, da entrada na maternidade com queixas de dores abdominais. Não fez o pré natal. Ao exame, PA: 120x80 mmHg. BEG, REN, LOTE, corada, eupneica, afebril. ABD: metrossístoles esparsas, BCF audíveis: 156 bpm. AGU: bolsa íntegra, colo grosso, posterior, pérvio 1 cm. Teste rápido HIV: positivo. Em relação ao caso exposto, é correto afirmar:

A transmissão vertical do HIV tem taxas semelhantes intraútero e intraparto. Deve-se aguardar o início do trabalho de parto para iniciar a terapia antirretroviral. A paciente deve ser internada para avaliação do bem estar fetal e aguardar o parto natural espontâneo. Deve-se orientar a amamentação e o uso de xarope antirretroviral para o RN. Indica-se o uso de antirretroviral venoso antes da cesária eletiva.

Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - RS 2) Em relação à transmissão do HIV, assinale a assertiva incorreta: Cerca de 70% dos casos de transmissão vertical ocorrem no período intraparto, devido à exposição a sangue e a secreções infectadas. A taxa de transmissão pelo leite materno é baixa, mas, mesmo assim, o aleitamento está contra indicado para mães infectadas. Secreções vaginais, liquor, suor, vômitos e secreções nasais são considerados infectantes, independentemente da presença de sangue. Mordeduras e exposição de muscosas têm chance de transmissão abaixo de 1%. Cerca de 30% de transmissão vertical ocorrem nos períodos intraútero e pós-parto.

Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital das Clínicas do Paraná - PR 3) Os esquemas preferenciais da terapia antirretroviral para gestante HIV positiva , a partir da 14° semana de gestação, são representados pela associação de: Lamivudina/estavudina com lopinavir/ritonavir Tenofovir/abacvir com zidovudina/didanosina Lamivudina/zidovudina com efavirenz/hidroxiuréia Atazanazir/nelfinavir com lamivudina/zidovudina Zidovudina/lamivudina com ritonavir/lopinavir

Residência Médica 2010 (Acesso direto) – Hospital São José de Joinville - SC 4) Em relação à transmissão vertical (materno fetal) do HIV é correto afirmar: O momento onde a transmissão vertical do HIV ocorre com maior frequência é durante o parto. O uso de medicamentos antirretrovirais na gestação deve restringir-se à zidovudina (AZT) devido ao risco de anomalias congênitas. De acordo com o consenso do Ministério da Saúde para gestantes, o tipo de parto recomendado no caso de infecção materna pelo HIV deve ser sempre cesárea. O risco de infecção vertical pelo HIV é inversamente proporcional à carga viral materna. O risco de infecção vertical pelo HIV é diretamente proporcional aos níveis de CD4 materno.

Obrigada!!!