Algumas Situações de Emergência no Bloco Operatório Instituto Politécnico de Setúbal – Escola Superior de Saúde Pós-Graduação em Enfermagem Perioperatória Algumas Situações de Emergência no Bloco Operatório Unidade Temática: Emergências no Bloco Operatório Outubro, 2011

A emergência no BO “Num bloco operatório é necessário estar preparado para mudanças rápidas e inesperadas, as emergências ocorrem com frequência, o tempo de reacção é fundamental para dar resposta a essas situações de forma eficaz e eficiente” (Vargas, 2010,p.19)

Origem da emergência As emergências no Bloco Operatório podem ocorrer devido a uma multiplicidade de causas: Origem anestésica Origem cirúrgica Inerente ao próprio doente.

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) A via aérea difícil pode ser definida como uma situação clínica em que um anestesiologista apresenta dificuldade na ventilação por máscara, intubação traqueal ou ambos. (ASA Task Force on Management of the Difficult Airway)

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) Apesar de todo o desenvolvimento científico, a manutenção da permeabilidade das vias aéreas continua a ser um desafio para a anestesiologia. Através da realização da avaliação pré-anestésica é possível reconhecer uma potencial via aérea difícil e planear um conjunto de recursos com vista à resolução desse problema potencial, garantindo a segurança do doente e prevenindo complicações. As emergências com vias aéreas podem acontecer a qualquer momento durante o período perioperatório. Podem originar problemas graves para o doente como lesão cerebral, lesão miocárdica, traumatismo da via aérea e morte.

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) Os critérios de avaliação para previsão de uma via aérea difícil baseiam-se em: Factores anatómicos externos: mobilidade da cabeça e pescoço; mobilidade temporo-mandibular; micrognatia inferior (maxilar inferior anormalmente pequeno); procidência dos incisivos superiores; redução da tira mentoniana; distância esterno-mento; obesidade. Classificação Mallampati Avaliação radiológica (Afonso, et al, 2006)

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) O enfermeiro perioperatório deve ter uma actuação rápida, eficaz, segura e com qualidade, numa situação de VAD, trabalhando autónoma ou multiprofissionalmente, para isso é fundamental que: Seja conhecedor dos meios ao seu dispor para a abordagem da via aérea; Conheça as indicações e funcionamento dos dispositivos existentes; Verifique, mantenha, ordene e prepare criteriosamente os equipamentos e material acessório, para evitar factores de risco acrescidos pela possibilidade da ocorrência de falhas; Saiba reconhecer uma via aérea difícil ao observar o doente;

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) Conheça as manobras facilitadoras da ventilação e entubação; Conheça o algoritmo de VAD; Saiba actuar em conformidade numa situação de VAD; Colabore eficaz e eficientemente em todos os procedimentos e manobras, de acordo com as suas competências, revelando conhecimentos facilitadores de todo o processo; Promova um ambiente seguro para o doente e equipa; Actue num trabalho de equipa.

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) Conheça as manobras facilitadoras da ventilação e entubação; Conheça o algoritmo de VAD; Saiba actuar em conformidade numa situação de VAD; Colabore eficaz e eficientemente em todos os procedimentos e manobras, de acordo com as suas competências, revelando conhecimentos facilitadores de todo o processo; Promova um ambiente seguro para o doente e equipa; Actue num trabalho de equipa. (Ferreira et al, 2009)

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) “O enfermeiro tem um papel muito activo e importante em todo o processo que envolve o manuseamento da via aérea, englobando a manutenção de todo o equipamento que permite segurança, o conhecimento das alternativas existentes que facilita a tomada de decisão e a prestação de cuidados com qualidade englobado numa equipa multidisciplinar que exige saber.” (Ferreira et al, 2009, p.5)

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) ALGORITMO DA VAD Abordagem da Via Aérea com o doente vigil de anestesia geral após indução

Intubação com o doente vigil Abordagem da V. Aérea com técnicas de intubação não-invasivas Abordagem da V. Aérea com técnicas invasivas Intubação traqueal com Broncofibroscopia Sucesso FALHA Adiar Cirurgia Considerar viabilidade de outras opções Abordagem da V. Aérea com técnicas invasivas Acesso Invasivo da V. Aérea Cricotirotomia Traqueostomia percutânea ou cirúrgica Máscara facial ou laríngea Anestesia local Anestesia regional Sociedade Portuguesa de Anestesiologia: Adaptado de Difficult Airway Algorithm (ASA Task Force on Management of the Difficult Airway)

Tentativa de Intubação após indução de Anestesia Geral Tentativa inicial de intubação com SUCESSO Tentativa inicial de intubação FALHA A partir deste ponto considerar: Chamar ajuda Retornar à ventilação espontânea Acordar o doente Ventilação sob máscara facial adequada Ventilação sob máscara facial não adequada Máscara Laríngea (ML) Ténicas não invasivas para intubação difícil Lâminas de laringoscópio alternativas (McCoy ou Miller) Estiletes para intubação (“Bougie, Frova) Máscara Laríngea Fastrach Intubação por fibroscopia Intubação “às cegas” Situação Não-Emergente Ventilo, Não Intubo ML adequada ML não adequada Situação Emergência Não Ventilo, Não Intubo Se Ventilação Sob Máscara Facial ou ML Se tornarem inadequadas Abordagens alternativas para a intubação Chamar Ajuda SUCESSO na Intubação FALHA após múltiplas tentativas Ventilação Emergência não-invasiva Técnicas para ventilação não-invasiva de emergência Combitube Estilete para “jet intratraqueal” Broncoscópio rígido Ventilação adequada FALHA Acesso Invasivo Emergente da V. Aérea Sociedade Portuguesa de Anestesiologia: Adaptado de Difficult Airway Algorithm (ASA Task Force on Management of the Difficult Airway) Acesso invasivo Via Aérea Considerar viabilidade outras opções Acordar o doente

Emergências Anestésicas A. Via aérea difícil (VAD) No sentido de armazenar todos os recursos necessários à abordagem da via aérea difícil, deve ser criado um carro exclusivo e acessível para esta situação, de modo a tornar a resposta mais rápida e eficaz. Alguns dos conteúdos do carro de intubação difícil, devem ser: Lidocaína gel e neosinefrina gotas 0,5% Lidocaína spray e silicone Pinças de Maguill Fibroscópio retromolar Lâminas de Laringoscópio McCoy, Macintosh e rectas Cabos de laringoscópio normal, curto e pediátrico. Máscaras laríngeas de todos os tamanhos Tubos de Guedell de todos os tamanhos Tubos nasofaríngeos Máscaras faciais de borracha e tubos de intubação laríngea Tubos endotraqueais flexíveis e de microcirugia da laringe Tubos orotraqueais com/sem cuff e aramados Confutores rígidos e flexíveis Fibroscópio fléxivel Fast-track Frova Óculos de segurança Adesivo

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) É uma complicação rara, mas com risco de vida que pode ocorrer por acção dos fármacos anestésicos (exposição aos halogenados anestésicos inalatórios e  relaxantes musculares despolarizantes – succinilcolina).  Há uma predisposição para este síndrome, nomeadamente a existência de miopatias diversas (como a distrofia muscular). Existe também uma relação genética autossómica dominante. Mortalidade de 70% se o tratamento não for iniciado precocemente. (HUGHES, 2009)

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) As alterações fisiopatológicas ocorrem devido à exposição dos agentes desencadeantes, levando à libertação de uma quantidade elevada de cálcio intra-celular, originando uma excesiva contracção muscular, aumentando o consumo anaeróbio. Há taquicardia com arritmias, aumento no final da expiração dos níveis de dióxido de carbono, e quebra das células musculares (rabdomiólise) com a produção de mioglobinémia. A mioglobinúria pode levar à insuficiência renal e há acidose respiratória e metabólica, por acumulação do ácido láctico. Quando não tratada a hipóxia e a coagulopatia intravascular provocam a necrose celular e sequelas neurológicas graves como o coma e a morte. (HUGHES, 2009)

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) Os sinais de desenvolvimento de hipertermia maligna, são: o aumento do CO2 expirado, para o dobro ou triplo dos valores habituais (sinal mais precoce); rigidez muscular generalizada, incluindo do masséter; hipertermia (podendo aumentar 1ºC a cada 5 minutos até os 42ºC); aumento do metabolismo corporal. Podem ainda ser observados outros sinais como: taquicárdia e taquipneia; tensão arterial instável; cianose heterogénea da pele; sudação generalizada; diminuição da saturação de oxigénio.

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) O desenvolvimento da hipertermia pode provocar paragem cardíaca e consequentemente, lesões cerebrais e a morte do doente.

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) O enfermeiro como elemento da equipa multiprofissional de saúde deve estar sensibilizado para os sinais de hipertermia maligna e reconhecer a sua detecção precoce, para uma intervenção rápida e eficiente. Os cuidados de enfermagem numa situação de HM situam-se a três níveis e são feitos em articulação dentro da equipa de enfermagem, com o anestesiologista e cirurgião: Supressão imediata do estímulo substituição das traqueias e do ventilador (se possível); hiperventilar com oxigénio a 100%

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) Administrar terapêutica específica: Diminuir a temperatura corporal do doente, com gelo, soros gelados, lavagem gástrica, rectal, vesical e ferida operatória com solução salina. Administrar fluidos gelados endovenosos, mas nunca lactato de ringer, porque propicia o aumento da sintomatologia existente. Monitorizar constantemente a temperatura corporal; Dissolver o Dantroleno Sódico (ampola de 20mg em 60ml de água destilada) e administrar conforme prescrição. Cateterizar acessos venosos ou preparar material de catéter central, catéter urinário e linha arterial , para avaliação de tensão arterial invasiva.

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) DANTROLENO SÓDICO é o fármaco para o tratamento da HM. É um relaxante muscular directo, actua na musculatura esquelética, diminuindo os níveis de cálcio intra-celular e é anti-térmico. A sua acção inicia-se 6 a 20min após aadministração e tem uma duração de 7-10h. Pode provocar: flebites, debilidade muscular, letargia, náuseas, vómitos, toxicidade hepática e hipercaliémia.

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna Os profissionais de saúde que prestam funções no Bloco Operatório devem estar familiarizados sobre os sinais da HM e deve existir um protocolo com a definição da actuação em situação de HM. Deve existir um kit para a Hipertermia Maligna, no frigorífico em prateleira própria. Em situação de HM deve existir um esforço entre os profissionais do BO e da UCI, para que se consiga uma resposta rápida e coordenada, para diminuir a mortalidade e morbilidade associada a esta emergência.

Emergências Anestésicas B. Hipertermia maligna (HM) Quando é identificada uma pré-disposição do doente para a ocorrência de HM, deve ser marcada a cirurgia para o 1º tempo da manhã; A sala operatória deve ser encerrada durante a noite, para diminuir a poluição atmosférica e o enfermeiro deve preparar o ventilador: Remover os vaporizadores; Substituir a cal sodada; Lavar o ventilador com oxigénio a 100% durante 20 min; Substituir as traqueias; Analisar o gás expirado, para assegurar ausência de agentes voláteis. (Centeno, 2011)

Referências Bibliográficas AESOP – Enfermagem Perioperatória: da filosofia à prática de cuidados. Lisboa: Lusodidacta, 2006. 356p. ISBN: 972-8930-16-X. AFONSO, Ana, et al – Intubação difícil. AESOP revista. Vol.7:19 (Abr.-Nov 2006), p. 9-12. ISSN 0874-8128. CENTENO, M.ª João – Hipertermia Maligna. Unidade Curricular: Enfermagem Perioperatória II: Pós-graduação de Enfermagem Perioperatória: IPS, 2011. 27p. FULLER, Joanna Kotcher – Surgical Technology: Principles and Practice. 5th ed. Saunders Elsevier. 2010. ISBN 978-1-4160-6035-2. FERREIRA, Isilda, et al, - O papel do enfermeiro na via aérea difícil, 2009. 3º Curso Teórico-Prático de manuseamento da via aérea para enfermeiros.

Referências Bibliográficas HUGHES, Suzanne; MARDELL, Andy – Oxford Handbook of Perioperative Pratice. Oxford University Press, 2009. ISBN 978-0- 19-923964-1. ROTHROCK, Jane – Alexander: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico. 13ªed. Lusodidacta. 2009. ISBN 978-989.8075-07-9. SILVA, Filomena, et al – Hipertermia maligna. AESOP revista. Vol.3:7 (Mar.-Maio 2002), p. 11-14. ISSN 0874-8128. VARGAS, M.ª do Carmo – Gestão de Conflitos e desgaste profissional no Bloco Operatório. [versão electrónica] (2010). [em linha]. Consultado em 10 Out.2011. Disponível na www: <URL: http://repositorioaberto.univ-ab.pt/bitstream/ 10400.2/1702/3 /GEST%C3%83O%20DE%20CONFLITOS.pdf. http://www.spanestesiologia.pt/?page_id=69

Trabalho Elaborado por: Daniela Filipa Freitas Dias