TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DO HIV RONALDO HALLAL DEPARTAMENTO DE DST E AIDS SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE CPLP MARÇO DE 2010

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS DE INTERESSE ASSESSOR TÉCNICO DO PROGRAMA NACIONAL DE DST-AIDS DESDE 2004 COORDENAÇÃO DA ELABORAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES EM TARV – 2008 COORDENAÇÃO DOS TRABALHOS DO COMITÊ ASSESSOR ADULTO NÃO RECEBI OU RECEBO NENHUMA FORMA DE APOIO OU PAGAMENTO DE COMPANHIAS FARMACÊUTICAS

TESTAR E TRATAR É UMA ALTERNATIVA VIÁVEL COMO ESTRATÉGIA DE SAÚDE PÚBLICA?

ACESSO AO TRATAMENTO NO MUNDO: QUESTÕES BÁSICAS A RESPONDER ACESSO A PRESERVATIVOS NO MUNDO É INFERIOR A 50% DAS NECESSIDADES ACESSO A SERVIÇOS DE SAÚDE RESTRITO PRINCIPALMENTE NA ÁFRICA APROXIMADAMENTE 10 MILHÕES DE PESSOAS NECESSITAM TARV NO MUNDO CERCA DE 42% TEM ACESSO PARTE DESTAS PESSOAS TEM ACESSO APENAS A MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA E ALGUNS DE SEGUNDA LINHA

AUMENTO DA DEMANDA POR TRATAMENTO NO BRASIL 600.000 pessoas vivem com Hiv ou Aids Em 2009 190.000 pessoas em tratamento Em 2009 25.000 pessoas iniciaram com tratamento antirretroviral no Brasil Aumento da sobrevida para mais de 108 meses Cerca de 15 mil pacientes estão em seguimento clinico com CD4 350-500 cel Aproximadamente 3 mil mulheres que viviam com HIV engravidaram em 2008 Orçamento/2009 para Aquisição de ARV: R$ 1 bilhão

*Produzidos atualmente no Brasil IP ITRN e ITRNt RITONAVIR (1996) SAQUINAVIR (1996)* INDINAVIR (1997)* AMPRENAVIR (2001) LOPINAVIR/r -cáp (2002) LOPINAVIR/r-comp (2006) ATAZANAVIR (2004) FOSAMPRENAVIR (2005) DARUNAVIR (2007) ZIDOVUDINA (1993)* ESTAVUDINA (1997)* DIDANOSINA (1998)* LAMIVUDINA (1999)* ABACAVIR (2001) DIDANOSINA EC (2005) TENOFOVIR (2003) ITRNN NEVIRAPINA (2001)* EFAVIRENZ (1999)* INIBIDOR DE FUSÃO ENFUVIRTIDA (2005) INIBIDOR DE INTEGRASE RALTEGRAVIR (2009) *Produzidos atualmente no Brasil

Recomendações de tratamento não inclui o objetivo prevenção da transmissão Contagem de CD4 Brasil 2010 OMS 2006 EACS 2007 DHHS 2008 IAS França 2009 Reino Unido <200 Tratar TARV recomendada sem demora. Iniciar TARV recomendada Recomendar sempre 200-350 Recomendar tratamento Considerar tratamento Recomendar na maioria das ocasiões Considerar, com tendência a iniciar quando CD4 está mais próximo de 350 que de 200 cel/mm3 >350 TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml, idade > 55 anos, co-morbidades. nefropatia associada ao HIV, co-infecção hepatite B. co-infecção HCV, neoplasias Não iniciar TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai mais de 50-100 cel/ano, idade > 55 anos, co-infecção HCV Não tratar se CD4>500 cel/ml, independente da CV O momento ideal não está definido. Considerar especificidades do paciente e co-morbidades. Iniciar se: nefropatia associada ao HIV, gestante ou co-infecção hepatite B. TARV geralmente não recomendada, mas considerar se CV >105 c/ml. Considerar idade e presença de co-morbidades TARV pode ser oferecida se CV>105 c/ml e/ou CD4 cai mais de 50-100 cel/ano. Considerar idade > 50 anos, presença de co-infecção B e C, nefropatia e motivação Não recomendar para a maioria. Aponta tendência a se considerar para pacientes selecionados (carga viral elevada, idosos, com co-morbidades como hepatite B ou C)

Status clínico e imunológico Quadro 1 – Novas recomendações para início de terapia antirretroviral no Brasil - 2010 Status clínico e imunológico Recomendação Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível ou CD4 > 500 células/mm3 Não tratar (1) (Nível de evidência 5 Grau de recomendação D) Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3 Considerar tratamento para determinados subgrupos (2) (Nível de evidência 2b Grau de recomendação B) Assintomáticos com CD4 < 350 células/mm3 Tratar Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4(3) (Nível de evidência 1b Grau de Sintomáticos 8

PARADIGMA OBJETIVOS DO INICIO DO TRATAMENTO ESTÃO ASSOCIADOS A REDUÇÃO DO RISCO DE PROGRESSÃO DA DOENÇA E MORTE. EXCETO: PROFILAXIA POS-EXPOSIÇÃO SEXUAL PROFILAXIA POS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL VIOLËNCIA SEXUAL PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL DO HIV REDUÇÃO DA TRANSMISSIBILIDADE CONSIDERADA VANTAGEM ADICIONAL A SUPRESSÃO DA REPLICAÇÃO VIRAL

EVIDÊNCIAS DE TRANSMISSÃO SEXUAL ENTRE CASAIS SORODISCORDANTES ESTUDO LONGITUDINAL ESPANHOL ENTRE 1991-2003 ENVOLVENDO 393 CASAIS SORODISCORDANTES NÃO IDENTIFICOU TRANSMISSÃO QUANDO FOI USADO TARV, MAS SEM TARV A TAXA CUMULATIVA DE TRANSMISSÃO FOI 8.6% ESTUDO EM TAIWAN DE 1984 A 2002, ESTIMOU UMA QUEDA DE 53% NA TAXA DE TRANSMISSÃO APÓS A INTRODUÇÃO DA TARV ESTUDOS EM UGANDA, RWANDA E ZAMBIA: GRANDES COORTES CASAIS SORODISCORDANTES CONFIRMAM QUE TRATAMENTO REDUZ O RISCO DE TRANSMISSÃO COORTE DE 145 PACIENTES EM TARV COM CV INDETECTÁVEL (<40 CÓPIAS): 7 PACIENTES (5%) TINHAM CV DETECTÁVEL NO SÊMEN (AIDS, 2008 LETTER) Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly Active Antiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A meta-analytic Review. JAMA 2004;292: 224-36. Burman W, Grund B, Neuhaus J, Douglas J, Friedland G, Telzak E, Colebunders E, Paton N, Fisher M, Rietmeijer C. EpisodicAntiretroviral Therapy Increases HIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy: Results of a Randomized Controlled Trial. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49:142–150.

CARGA VIRAL E RISCO DE INFECÇÃO SEXUAL Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. N Engl J Med 2000 Mar 30;342(13):921-9.

CONCLUSÕES Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 5 A UTILIZAÇÃO DE TARV PERMITE EXCLUIR TODO RISCO RELEVANTE DE TRANSMISSÃO EM CASO DE SUPRESSÃO VIRAL COMPLETA O RISCO DE TRANSMISSÃO SEXUAL SEM USO DE PRESERVATIVOS É INFERIOR A 1:100 000 PARA CASAIS QUE DECIDIREM POR SEXO DESPROTEGIDO, A ADESÃO E ACONSELHAMENTO SE TORNARÃO TEMAS CENTRAIS NA SUA RELAÇÃO RECOMENDAÇÕES: TRATAMENTO E SEGUIMENTO REGULARES, SUPRESSÃO VIRAL MÁXIMA APÓS 6 MESES DE TARV E AUSÊNCIA DE DST CONSEQUÊNCIA PARA CASAIS SORODISCORDANTES: APÓS INFORMAÇÕES E ACONSELHAMENTO DECIDIR SOBRE SEXO DESPROTEGIDO DESDE QUE CV SUPRIMIDA E AUSÊNCIA DE DST PESSOA SEM PARCEIRO DEVERIA SABER QUE SE ESTIVER EM TRATAMENTO E SEM DST NÃO TRANSMITE O VÍRUS: POTENCIAL EFEITO DESINIBIDOR X ACONSELHAMENTO PERMANENTE PARA SEXO SEGURO

PUBLICAM BOLETIM REAFIRMANDO PRÁTICAS DE SEXO SEGURO COM USO DE PRESERVATIVO SEMPRE

Discussão Os estudos analisados não identificaram transmissão em casais heterossexuais sorodiscordantes quando o parceiro soropositivo estava em tratamento e tinha CV < 400 cópias. Não foi possível estratificar taxas de transmissão de acordo com a presença de DST, uso de condom, direção da transmissão ou prática sexual Comparação pelo uso ou não de TARV demonstrou uma redução de transmissão de 92% (de 5.64 para 0.46/100 pessoas/ano) Há considerável incerteza quando ao papel da presença de DST e quanto a real risco de transmissão: a redução atribuída a TARV varia entre 2 e 100 vezes Um ECR com 1750 casais sorodiscordantes e seguimento de 5.75 anos produzirá importantes informações AIDS, 2009, 23:000-000

METODO - PREMISSAS CASAIS MONOGÂMICOS SEM 0UTROS CONTATOS SEXUAIS COM 100 RELAÇÕES SEXUAIS EM 1 ANO PROJETADO RISCO PARA 10 000 CASAIS (1 000 RELAÇÕES SEXUAIS) EM 10 ANOS RISCO AUMENTA COM O MAIOR NUMERO DE EXPOSIÇÕES ESTABELECIDOS ESTRATOS DE CV INDETECTAVEL (5, 10, 50 E 400 COPIAS) E SEU RESPECTIVO RISCO DE TRANSMISSÃO

CONCLUSÕES EMBORA A TARV REDUZA DE FORMA IMPORTANTE A INFECTIVIDADE, NÃO DEVERIA SUBSTITUIR O USO DE PRESERVATIVOS EMPREGO DA TARV NÃO SIGNIFICA AUMENTAR O USO DE PRESERVATIVOS E PODE SIGNIFICAR O OPOSTO: CASAIS SORODISCORDANTES PODERIAM SENTIR- SE “FALSAMENTE SEGUROS” PARA O SEXO DESPROTEGIDO MESMO COM CARGA VIRAL ABAIXO DE 400 CÓPIAS, O RISCO DE TRANSMISSÃO AINDA ESTARIA PRESENTE

TRANSMISSIBILIDADE DISTINTA EM DIFERENTES ESTÁGIO DA INFECÇÃO

CONCLUSÕES O POTENCIAL TAMANHO DO EFEITO RELACIONA- SE COM A PREVALÊNCIA DA EPIDEMIA MAIOR FREQÜÊNCIA DE TESTAGEM: ANUALMENTE PARA IDENTIFICAR INFECÇÃO RECENTE CUSTO-EFETIVIDADE E CUSTO TOTAL NÃO SÃO ACESSÍVEIS PELA MODELAGEM O MODELO UTILIZADO NÃO CAPTA A VARIAÇÃO REAL NO RISCO DE TRANSMISSÃO ENTRE DIFERENTES PARCERIAS SEXUAIS: FREQUÊNCIA DE RELAÇÕES, USO DE PRESERVATIVO, PRESENÇA DE DST

CONSEIL NATIONAL DU SIDA OPINION AND RECOMMENDATIONS REGARDING THE POTENTIAL FOR TREATMENT AS AN INNOVATIVE TOOL FOR FIGHTING THE HIV EPIDEMIC - 9 APRIL 2009 - ADOPTED BY THE FRENCH NATIONAL AIDS COUNCIL, IN PLENARY SESSION, 9 APRIL 2009 AFIRMA O DIREITO DE ACESSO AO CONHECIMENTO TARV NÃO ELIMINA O RISCO E NÃO SE OPÕE AS MEDIDAS DE SEXO SEGURO: É MEDICALIZADO, NÃO- COMPORTAMENTAL, DISSOCIADO DO ATO SEXUAL E RESPONSABILIZA APENAS QUEM ESTÁ SOB TARV MENSAGEM DEVE SER DADA COM CAUTELA SEM SUBSTITUIR MÉTODOS DE BARREIRA PODE SER UM AUXÍLIO A PVHA COM INIBIÇÃO SEXUAL DEVIDO AO MEDO DE TRANSMITIR MOTIVAÇÃO ADICIONAL PARA O TRATAMENTO

PARA AUTORIDADES DE SAÚDE CONSEIL NATIONAL DU SIDA OPINION AND RECOMMENDATIONS REGARDING THE POTENTIAL FOR TREATMENT AS AN INNOVATIVE TOOL FOR FIGHTING THE HIV EPIDEMIC - 9 APRIL 2009 - ADOPTED BY THE FRENCH NATIONAL AIDS COUNCIL, IN PLENARY SESSION, 9 APRIL 2009 RECOMENDAÇÕES PARA AUTORIDADES DE SAÚDE FORTALECER DIAGNÓSTICO PRECOCE E ESTRUTURAR AMPLIAÇÃO DO TRATAMENTO FINANCIAR ESTUDOS QUE DIMENSIONEM O IMPACTO EM PREVENÇÃO, QOL... REDEFINIR MENSAGEM DE PREVENÇÃO ESTABELECENDO CARÁTER COMPLEMENTAR ENTRE DISTINTAS FERRAMENTAS: TARV, RISCO RESIDUAL E CONDOM PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE TÉCNICAS E TREINAMENTO PARA ABORDAR ESTAS QUESTÕES APERFEIÇOAR A ABORDAGEM A SEXUALIDADE DE PVHA IDENTIFICAR PVHA COM DIFICULDADES COM A PREVENÇÃO E DISCUTIR TRATAMENTO PARA REDUZIR TRANSMISSIBILIDADE CASO DEMANDADO PELA PESSOA

PROBLEMAS PARA ADOÇÃO COMO MEDIDA DE SAÚDE PÚBLICA TOXICIDADE: QUANTOS CASOS DE LIPODISTROFIA OCORRERÃO? FADIGA DO TRATAMENTO A LONGO PRAZO FLUTUAÇÃO DA ADESÃO OSCILAÇÃO NA CARGA VIRAL (BLIPS) RESISTÊNCIA TRANSMITIDA: QUANTAS PESSOAS COM MULTIRRESISTÊNCIA? RISCOS EM INTERROMPER O TRATAMENTO PRESENÇA DE DST CAPACIDADE DO REGIME ARV EM PENETRAR EM COMPARTIMENTOS DO CORPO INDICAÇÃO DE TRATAMENTO SEM BENEFICIOS CLINICOS AVALIADO APENAS EM PEQUENO NUMERO DE CASAIS HETEROSSEXUAIS, COM TEMPO DE SEGUIMENTO CURTO TRANSMISSIBILIDADE SEXUAL X SUBTIPOS VIRAIS ACESSO AO TRATAMENTO: PRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS, COBERTURA…

CONCLUSÕES CONSIDERANDO TARV PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS QUE A INDETECÇÃO VIRAL REDUZ TRANSMISSIBILIDADE, MAS NÃO EXISTE “RISCO ZERO” RESPONSABILIZA EXCLUSIVAMENTE A PVHA PELA PREVENÇÃO COM O RISCO DE REDUZI-LA A UMA FONTE VIRAL MODELOS MATEMÁTICOS NÃO CONSEGUEM TRADUZIR A DIVERSIDADE DO COMPORTAMENTO HUMANO NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS NA LITERATURA PARA SUA ADOÇÃO COMO MEDIDA DE SAUDE PUBLICA EXISTEM INTERESSES EVIDENTES DA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA DEVE SER CONSIDERADA COMO ESTRATÉGIA EM CONTEXTOS ESPECÍFICOS NO PLANEJAMENTO PARA REPRODUÇÃO PARA PESSOAS QUE VIVEM COM HIV E DESEJAM FILHOS PROFILAXIA DA EXPOSIÇÃO SEXUAL ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA PARA PESSOAS QUE NÃO CONSEGUEM UTILIZAR PRESERVATIVO

REESTABELECER O FOCO AMPLIAR O ACESSO A PREVENÇÃO E AO TRATAMENTO INTRODUÇÃO DE MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINHA ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO BASEADAS ESSENCIALMENTE NAS PRÁTICAS DE SEXO SEGURO E NO USO SEGURO DE DROGAS

PARTE DO NOSSO DESAFIO É DETERMINAR QUAIS TECNOLOGIAS E QUAIS USOS TEM IMPACTO NA VIDA DAS PESSOAS E NÃO NO INTERESSE ECONÔMICO

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