Secreção Vaginal e Prurido vulvar Enízia R. de Queiroz Fernandes Coordenação Internato em Ginecologia Isabella Gomes Interna de GO UFC - Unidade Sobral

Introdução A presença de fluxo vaginal anormal é uma das queixas mais freqüentes em ambulatórios de ginecologia de atenção primária.

Introdução isoladamente, porém, quando associado Prurido vulvar pode manifestar-se isoladamente, porém, quando associado a outros sintomas crônicos como queimação, dor ou irritação, chama-se vulvodínia.

SECREÇÃO VAGINAL MUCORRÉIA VULVOVAGINITES CERVICITES

SECREÇÃO VAGINAL Mecanismo de Autodepuração - epitélio poli - estratificado - pH ácido - lactobacilos - condições hormonais Impede a proliferação de germes aeróbios e anaeróbios

MUCORRÉIA Secreção vaginal : fisiológica (clara de ovo). Acomete cerca de 10% das mulheres. Influências: hormonais, orgânicas, nutricional, psíquicas. Não se associa a outros sintomas. Não há outras evidências no ex. físico e subsidiários. Lactobacilos em abundância. Exame especular :mucosa vaginal e colo de aspecto rosa-claro com ausência de inflamação e infecção áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido .

MUCORRÉIA Exame microscópico a fresco - células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos. Tratamento: tranqüilizar e explicar a fisiologia normal da genitália. Mucorréia intolerável - encaminhar para Ginecologista (colposcopia). Cauterizar quando ?

VULVOVAGINITES Significado : Infecções da vulva e vagina Etiologia : Fungos, Bactérias, Protozoários, Vírus. Fatores Predisponentes : hábitos inadequados de higiene, promiscuidade sexual, doenças sistemicas, idade, distúrbios comportamentais, gravidez, uso de fármacos.

CERVICITES Significado: Infecção que acomete os epitélios do colo uterino( escamoso e glandular ). Etiologia : Neisseria Gonorrhoeae, Chlamídia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simples, Papiloma vírus humanus, Germes Anaeróbios, Fungos.

CERVICITES Fatores Predisponentes:: hábitos inadequados de higiene, atividade e promiscuidade sexual, doenças sistêmicas, idade, gravidez, paridade, cirurgias, distúrbios do comportamento, uso de fármacos, duchas vaginais.

CERVICITES Diagnóstico Clínico: secreção purulenta, visível no ecto ou endocervice, associada ou não a secreção vaginal anormal, fácil sangramento à manipulação do colo uterino, seja por coito, coleta de exame citológico, introdução do espéculo vaginal. Maioria das vezes assintomáticas. Gestantes: pode causar prematuridade, ruptura prematura de membranas, infecção fetal. Tratar Parceiros, Pesquisar Sífilis, oferecer HIV. ( M.S.B. - DST )

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR Significado: alteração inflamatória e atrofiante da vulva. Etiologia: desconhecida Diagnóstico Clínico: - Sintomas: irritação local, prurido(85%), dispaurenia, sintomas urinários. - Exame Clínico: pele atrófica, pálida, perda de pêlos,fissuras, hiperceratose, pode atingir região perianal.

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR Casos avançados : perda da arquitetura vulvar com apagamento dos lábios e fusão parcial da linha média no intróito vaginal. Diagnóstico Anatomopatológico: quando suspeitar malignidade.

LIQUEN ESCLEROSO VULVAR Tratamento: corticóide tópico( Propionato de clobetasol 2 x dia 3 meses ou continuado), Propionato de Testoterona a 3% 2x dia 3 meses, Casos refratários e meninas: Progesterona creme a 0,3% 2xdia 4 meses. Gestantes e Lactantes: uso liberado de corticóides. Revisão Anual . Encaminhar para Dermatologia.

DERMATITE VULVAR Diagnóstico clínico : prurido, eritema, liquenificação, fissura. Diagnóstico de exclusão Etiologia : alërgenos de produtos de higiene, roupas sintéticas, medicação, após episódio de candidíase. Tratamento: excluir o fator precipitante, banhos de assento, hidrocortisona a 1 % 3xdia 3 sem.

HERPES GENITAL - Doenças de caráter cíclico provocada pelo Herpes vírus hominis tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. - Formas básicas de infeção: primária(primoninfecção) e recorrente ( manifestação em pessoas já infectadas). - Primoinfecção: inicia -se com o aparecimento de mácula eritematosa seguida de erupção de pequena vesículas que se agrupam e posteriormente rompem -se, tornando - se ulceradas. - Dor intensa e prurido acompanham o quadro. - Na infecção recorrente a sintomatologia é mais branda, sendo o prurido e a dor os sintomas mais freqüentes. -

HERPES GENITAL Diagnóstico: - Clinico - Exame citológico ( Papanicolaou) - células multinucleadas ou microimunoflurescência do raspado da lesão. -Terapêutica: insatisfatória e controversa, não existindo medicação específica. - Na eventualidade de optar -se por tratamento medicamentoso: aciclovir - 200 mg de 4/4 horas, por 5 a 7 dias. valaciclovir ou fanciclovir) 500 mg de 12/ 12 horas, por 5 a 7 dias) - Quando do aparecimento do surto, iniciar o tratamento o mais precocemente possível.

Neoplasia Intra Epitelial Vulvar e do Colo Uterino Significado : conjunto de alterações celulares pré malignas que podem levar à carcinogênese. Etiologia: vulvar - ainda controverso colo uterino - lesão de baixo grau lesão de alto grau Co-fatores + HPV

Secreção Vaginal e Prurido Vulvar Propedêutica anamnese exame físico exame microscópico:a fresco,bacterioscópico, Papanicolaou. pH vaginal cultura da secreção vaginal testes sorológicos

O PROCEDIMENTO BÁSICO PARA O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL EXAME À FRESCO Uma gota de soro fisiológico / lâmina de vidro limpa / material colhido Com espátula de Ayre, raspar suavemente a parede lateral da vagina e fundo de saco A mistura não deve ficar concentrada para não dificultar o exame. Objetiva ( 10 /40 ) MO - Parasitas móveis ( tricomonas), - hifas e esporos ( candidíase),- células com granulações (células -guia ou clue cells) - Gardnerela).

Caso clínico Identificação: M.S.P, 28 anos, professora, casada há 3 anos, em uso de ACO, sem filhos Q.P: corrimento e coceira H.D.A: Há cerca de 3 semanas vem apresentando fluxo vaginal aumentado, de cor branca, sem odor, associado a prurido intenso, evoluindo com dor intensa, principalmente a micção. Refere dispaurenia. Há 1 semana fez uso de Nitrato de Isoconazol via vaginal, o que exacerbou os sintomas de queimação e prurido. Refere ainda poliúria e polidipsia

Caso clínico Hist. Fisiológica: G1 P 0 A1( 3 mes de gestação,espontâneo), menarca aos 12 anos, sexarca - 16 anos, 3 parceiros, 3 episódios de vaginites tratadas no último ano. Hist. Familiar: mãe diabética, pai hipertenso, tia materna Ca de colo uterino.

Caso Clínico Exame físico: C BEG, hidratada, normocorada, afebril ACP fisiológica Abdome flácido, indolor, sem massa palpável Ex. ginecológico: à inspeção apresenta edema e intensa hiperemia de vulva associado à escoriações,epitélio adelgaçado. Ex. especular: presença de secreção esbranquiçada, grumosa, tipo leite talhado,vagina sensível. Teste de Schiller ( - ) / Iodo ( + ) malhado fino colpite difusa Teste das aminas ( Hidóxido de Potássio a 10 %) : ( - )

Hipótese diagnóstica? Exames a solicitar? Conduta terapêutica? Caso clínico Hipótese diagnóstica? Exames a solicitar? Conduta terapêutica?

Exame a fresco - 40 - 60 % presença de pseudo-hifas e esporos morfologicamente semelhantes a cândida sp

Glicemia de jejum Hemoglobina glicada 120 mg / 100 dl 5% ( Normal entre 4 a 6 % )

Corrimento vaginal / Leucorréia É uma anormalidade na quantidade ou no aspecto físico do conteúdo vaginal, que se exterioriza pelos órgãos genitais externos. Acomete em todas as idades. Diagnóstico clínico / Sindrômico. Freqüentemente associado ao prurido vulvar. Pesquisar causa.

Prurido vulvar Queixa freqüente Pode acompanhar diferentes lesões Geralmente associado à vulvodinia e corrimento vaginal As vezes de difícil diagnóstico e tratamento

Etiologia do Prurido Vulvar Infecciosa: vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, herpes, papilomavírus humano, verminose (oxiuríase), pediculose, escabiose. Alérgica: irritação por uso de sabonetes, talcos, perfumes, sabonete, roupa sintética e justa, medicações tópicas. Traumática: acidentes e cirurgias. Neurológica: nevralgia periférica,afecções medulares. Doença Dermatológica: líquen escleroso, atrofia por hipoestrogenismo, outras. Neoplasia: LIE , Lesão invasora Psicogênica

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DO FLUXO GENITAL OPAS- nível primário objetivo - identificar e tratar as cervicites como forma de prevenção da DIP( DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA) QUAL A DIFICULDADE ? - manifestação clínica/ agente etiológico “Valorização de risco”:”BAIXO / ALTO PARA CERVICITES

“VALORIZAÇÃO DE RISCO” Baixo / Alto risco para cervicites PERGUNTAS SINALEIRAS: 1. Seu parceiro sexual apresenta secreção uretral ou úlceras genitais ? 2. Tem idade inferior a 21 anos ? 3. Qual o seu estado marital ? 4. Relaciona-se com seu marido ou companheiro sexual há menos de 3 meses ? 5. Teve mais de um companheiro sexual nas últimas 4 semanas ?

PERGUNTA CHAVE 1. Seu parceiro apresenta secreção uretral ou ùlceras genitais ?

PERGUNTA CHAVE 2. Tem idade inferior a 21 anos ?

PERGUNTA CHAVE 3. Qual o seu estado marital ? Solteira, casada, separada, divorciada viúva ?

PERGUNTA CHAVE 4. Relaciona-se com seu marido ou companheiro sexual há menos de 3 meses ?

PERGUNTA CHAVE 5. Teve mais de um companheiro sexual nas últimas 4 semanas ?

VALORIZAÇÃO DE RISCO PARA DIAGNÓSTICO DE CERVICITE Se a resposta for afirmativa para duas ou mais destas perguntas, a probabilidade de estar acometida por CERVICITE é alta (valorização de risco positiva ). MANEJO: Tratar gonoco e clamídia. Caso haja evidências clínicas e laboratoriais de tricomonas, cândida,vaginose bacteriana - tratar vulvovaginites específicamente.

CONCLUSÃO OBJETIVO DA OPAS - MELHORAR O DIAGNÓSTICO DAS CERVICITES SEM PERDER OS CASOS DE VULVOVAGINITES, PRINCIPALMENTE EM CENTROS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.

Vulvovaginites / Cervicites VAGINOSE BACTERIANA Infecção polimicrobiana: Gardnerella + bactérias anaeróbias +  lactobacilos 50% das infecções genitais baixas Discreta resposta inflamatória

Vulvovaginites / Cervicites VAGINOSE BACTERIANA QUADRO CLÍNICO: corrimento abundante, homogêneo, branco-acinzentado, de odor fétido, com pequenas bolhas, associado a disúria, dispaurenia, prurido e colpite discreta.

LEUCORRÉIA

Vulvovaginites VAGINOSE BACTERIANA DIAGNÓSTICO: - 3 dos seguintes critérios: características clínicas do corrimento pH vaginal > 4,5 teste das aminas positivo exame microscópico demonstrando as células-chave “ clue cells”.

Diagnóstico Citológico da Vaginose Bacteriana Clue-cells

Vulvovaginites VAGINOSE BACTERIANA TRATAMENTO : Medidas gerais: abstinência sexual, acidificação do meio vaginal, duchas vaginais com peróxido de hidrogênio a 1,5% Medicamentoso: derivados imidazólicos por via sistêmica. Recomendações: 2g DU, 2g no 1º e 3º dia ou 500mg 12/12h por 7 dias.

Vulvovaginites TRICOMONÍASE Trichomonas vaginalis – protozoário anaeróbio, flagelado, com movimento contínuo característico 10 – 15% dos corrimentos vaginais infecciosos Transmissão principalmente sexual Freqüente associação com o gonococo e com flora anaeróbica

Vulvovaginites TRICOMONÍASE Q.C: corrimento profuso, amarelo ou amerelo-esverdeado, bolhoso, fétido, associado a prurido, disúria e dispaurenia Exame ginecológico: colpite focal expressa pelo colo em framboesa e pelo aspecto tigróide ao teste de Schiller

TRICOMONÍASE

VULVOVAGINITES Tricomoníase - DST 25% dos casos de vulvaginites muitas vezes assintomáticas período de incubação de 4 a 28 dias DIAGNÓSTICO: clínico e microscópico pH vaginal em torno de 5 a 7 Teste das aminas fracamente positivo Ex a fresco: motilidade característica do agente presente em 80% dos casos Ex corado: protozoário de forma ovóide, polimorfonucleares numerosos, lactobacilos escassos, alterações nucleares simulando alterações coilocitóticas ou displásicas

Trichonomas vaginalis Diagnóstico Citopatológico

Vulvovaginites TRICOMONÍASE Tratamento Acidificação do meio vaginal Nitroimidazólicos VO dose única Gestante: clotrimazol tópico – eficácia  Tratar parceiro

Vulvovaginites - Cervicites GONOCOCIA Neisseria gonorrhoeae Transmissão sexual Predileção por pH alcalino Propaga-se de forma ascendente e superficial, acometendo endocérvice, endométrio, túnica mucosa da tuba uterina, podendo evoluir para pelviperitonite e peri-hepatite(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Quadros atípicos - rastreiar HIV(Kamenga 1995) Monif ( critérios para estadiamento da DIP)

VULVOVAGINITES / CERVICITES GONOCOCCIA Q.C: pouco expressivo, corrimento espesso e purulento, friabilidade do epitélio. DIAGNÓSTICO: exame bacteriológico de material coletado da endocérvice evidenciando diplococos gram-negativos agrupados aos pares no interior dos leucócitos

QUAL O DIAGNÓSTICO ?

Vulvovaginites GONOCOCIA TratamentoPenicilina G procaína 4.800.000UI IM dividida em 2 doses de 2.400.000 em cada nádega Probenecida 1g meia hora antes Alternativas: doxicilina 100mg 12/12h por 7 dias, tetraciclina 500mg 6/6h por 4 dias, ampicilina 3,5g DU, tiafenicol 2,5g DU Azitromicina 1 g DU oral Tratar parceiro Resistência: Espectinomicina 1g IM DU

Vulvovaginites Infecção por Chlamydia Parasitas intra-celulares obrigatórios, gram – Grande espectro clínico: infecções genitais causadas pelos sorotipos D e K Freqüentemente associada a gonococcia Formas altas de infecção estão associadas a esterilidade, gravidez ectópica e algia pélvica crônica (DIP).

Vulvovaginites / Cervicites Infecção por Chlamydia Quadro Clínico: geralmente assintomática, corrimento mucopurulento nos casos de endocervicite. Diagnóstico: - exame citológico ( baixa sensibilidade) - detecção de antígenos pela imunofluorescência direta e ELISA, cultura celular

Infecção por Chlamydia CERVICITES Infecção por Chlamydia Tratamento -Tetraciclina e derivados - Doxicilina 100mg 12/12h por 7-14 dias, - azitromicina 1g DU - Gestação: estearato de eritromicina 500mg 12/12h ou amoxilina 500mg 8/8h por 7 dias - Tratar parceiro

Vulvovaginites / Cervicites Candidíase 20-25% dos corrimentos vaginais infecciosos 75 % das mulheres no menacme um episódio, 40 a 50% destas um segundo episódio. 5% episódios recorrentes, por vezes intratáveis. Fungo gram +, saprófita C. albicans é a + comum - 85 a 90 % C. glabrata e C. tropicalis em 15-10%

Vulvovaginites CANDIDÍASE Fatores predisponentes Gravidez Diabetes ACO ou estrógenos exógenos Imunodepressores ATB de amplo espectro Duchas vaginais, vestuário inadequado

Vulvovaginites CANDIDÍASE Q.C: corrimento branco, em placas, aderente, com aspecto de leite coalhado, prurido intenso determinando hiperemia, maceração e escoriações na região vulvar, levando a disúria e dispaurenia A forma ulcerativa pode simular a infecção herpética Exame especular: colpite difusa

Exame especular

Vulvovaginites CANDIDÍASE Classificação Não-complicada: episódios isolados e manifestações clínicas leves a moderadas Complicada: candidíase vulvovaginal recorrente, manifestações clínicas severas, outras espécies que não C. albicans, ou na presença de diabetes, imunossupressão ou gravidez

Vulvovaginites CANDIDÍASE Diagnóstico: quadro clínico e exame microscópico pH vaginal ácido Exame microscópico a fresco ou corado: identifica-se o agente na forma de filamentos ramificados (pseudo-hifas) e de seus brotamentos (esporos), leucócitos numerosos e alterações nucleares intensas Cultura (ágar-Sabouraud)

EXAME A FRESCO

Vulvovaginites CANDIDÍASE Medidas gerais Evitar roupas justas ou sintéticas, evitar duchas vaginais ou desodorantes íntimos, identificar e corrigir os fatores predisponentes, alcalinização do pH vaginal, embrocação vulvovaginal com violeta de genciana a 1%

Vulvovaginites CANDIDÍASE Tratamento específico Não-complicada: fluconazol 150mg VO DU, itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia, cetoconazol 400mg/dia por 5 dias, isoconazol 600mg via vaginal DU, tioconazol 100mg/dia por 3 dias... Os AINEs  a resposta imune do hospedeiro

Vulvovaginites CANDIDÍASE Complicada: os agentes azólicos tópicos podem exacerbar os sintomas Tto tópico: Nistatina por 14 noites + bicarbonato de sódio Via sistêmica: evitar dose única Corticosteróides tópicos de baixa potência pode propiciar alívio

Vulvovaginites CANDIDÍASE Recorrente Etapa inicial: remissão clínica e micológica da doença – tto tópico por 14 dias ou sistêmico com fluconazol 150mg a cada 2 dias por 6 dias ou itraconazol 200mg por 14 dias Tratamento supressivo por 6 meses Tópico: clotrimazol cp vaginal 500mg/sem ou itraconazol 50-100mg/dia Tratar parceiro

Vulvovaginites Tratamento Espécies não-albicans: nistatina creme vaginal 5g/noite ou cápsulas vaginais de ác. Bórico 600mg/dia por 14 dias Gestação: qualquer formulação tópica de longa duração após 3º trimestre. Em caso de recorrência manter com cp vaginal até o término da gestação .

Infecção por HPV Relacionada com neoplasias Regride em 25% dos casos, persiste em 60% e evolue em 14% Transmissão sexual Fatores de risco: jovens, atividade sexual, maior número de parceiros, algum grau de imunossupressão, outras DSTs, fumo, ACOs, baixo nível sócio-econômico.

Infecção por HPV Diagnóstico Clínico Fatores de risco Prurido, ardência genital, corrimento perimenstrual de difícil resolução e com freqüentes recidivas Exame ginecológico: formas subclínicas – áreas acetobrancas múltiplas ou não, de diferentes dimensões, espículas digitiformes ou ainda em forma de colpite papilar difusa, formas clínicas – verrugas, condilomas ou pápulas em qualquer parte da genitália Associado à candidíase ou vaginose

Exame vulvar - Verrugas genitais

Infecção por HPV Diagnóstico laboratorial Exame citopatológico( Papanicolaou): coilocitose, multinucleação, atipias nucleares, disqueratose e discariose. Biópsia: papilomatose, hiperplasia de camadas basais, acantose com coilocitose acompanhadas de paraqueratose. Identificação do agente Métodos de Biologia Molecular (Captura Híbrida), Tipagem de baixo e alto grau

EXAME CITOPATOLÓGICO

Infecção por HPV Tratamento Expectante:casos de leve intesidade, formas sub-clínicas, assintomáticas. Controle clínico periódico com citologia, colposcopia e eventual biópsia Destrutivos locais Agentes químicos: Podofilina – em desuso devido á toxicidade Podofilotoxina

Infecção por HPV Agentes químicos Solução de ác. Tricloroacético: aplicações tópicas semanais para infecções clínicas e subclínicas na vagina e colo. Escolha em gestantes Fluorouracil: creme de uso comedido devido a complicações. Usado em imunocomprometidos Interferon: ainda em avaliação, oneroso Imiquimad: aplicar sobre o condiloma 3x/sem até o desaparecimento. Lavar região 10h após aplicação

Infecção por HPV Agentes físicos: Eletrocoagulação: lesões clínicas ou subclínicas, isoladas ou múltiplas, com ou sem anestésia tópica. Não é adequada para lesões endocervicais ou lesões com dx de NIC de alto grau CAF (Cirurgia de Alta Freqüência) e Criocauterização: semelhantes Laser : fácil realização, pouco doloroso, cicatrização fácil. Não adequado para situações que precisam do estudo anatomopatológico

Infecção por HPV Métodos cirúrgicos Lesão de alto grau Exérese da lesão - CAF, laser, bisturi de lâmina fria Conização Amputação do Colo uterino Seguimento clínico, citológico e colposcópico periódico

Pediculose púbica Muito contagiosa Transmitidade pelo contato íntimo ou pelo compartilhar de toalhas e lençois Q.C: prurido intenso e constante e lesões maculopapulares na vulva Dx: visualização macroscópica dos ovos ou das lêndeas nos pêlos ou identificação do agente na microscopia

ESCABIOSE

Escabiose genital Contato próximo Associado a lesões em outras áreas Quadro Clinico: prurido intenso, intermitente, principalmente durante a noite Diagnóstico clínico e microscópico

ESCABIOSE

Tratamento Creme de permetrina a 5% Roupas e lençois trocados diariamente e lavados em água quente Contra-indicado na gestação ou amamentação

Bibliografia NICHOLAS. C. Lambrou e col. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar .GINECOLOGIA UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. MANOLE, 2005. Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia - 4a. Ed. Artes Médicas. BRUCE. B.Duncan, col. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 3ª. Ed.

“O médico deve ser honesto, mas também competente, porque a ignorância de hoje favorece a desonestidade de amanhã.”

OBRIGADA!