O papel da biópsia de aspiração por agulha fina no diagnóstico e acompanhamento de neoplasias da tiróide Ana Rita Simões Lígia Figueiredo 11 de Outubro de 2006

Tiróide situada na parte anterior do pescoço glândula endócrina produz: - T3 (tiroxina) - T4 (triiodotironina) - Calcitonina

Tiróide Doenças Neoplásicas Não Neoplásicas: bócio Benignas: Malignas: quistos adenoma carcinoma hiperplasia Neoplasia: crescimento anormal e desorganizado num tecido ou órgão

Aspiração por agulha fina (“Fine-needle aspiration” – FNA) Usado há mais de 25 anos na avaliação de doenças palpáveis na tiróide Excelentes resultados apesar disso Método controverso Necessidade de citopatologistas experientes needle tract seeding

Materiais e Métodos Características da amostra: - 309 FNAs de 295 doentes, entre 1979 e 1984 - 91,5% de mulheres e 8,5% de homens - média de idades de 44,8 anos (entre os 16 e os 79) Indicação clínica comum: presença de um nódulo na tiróide - Os testes foram efectuados por um endocrinologista e os resultados analisados por patologistas 60 casos foram sujeitos a intervenção cirúrgica Teste Gold Standard

Materiais e Métodos Preparação para a aspiração: 1. O doente fica deitado, com uma almofada debaixo dos ombros 2. O pescoço do doente é extendido posteriormente 3. A pele é limpa com Betadine 4. Aplica-se anestesia local

Materiais e Métodos Técnica da aspiração:

Insuficientes para diagnóstico Resultados Nº de doentes Percentagem Neoplasia Benigna 69 22.4% Maligna 11 3.6% Não Neoplasia 193 62.3% Insuficientes para diagnóstico 36 11.7% Total 309 100% Tabela 1 – Resultados obtidos por FNA

Resultados Nº de doentes Percentagem Neoplasia Benigna 35 58,3% Maligna 8 13,4% Não Neoplasia 17 28,3% Total 60 100% Tabela 2 – Resultados obtidos por cirurgia

Resultados Conceitos estatísticos: Doença + – Diagnóstico Verdadeiros Positivos (VP) Falsos Positivos (FP) Falsos Negativos (FN) Verdadeiros Negativos (VN)

Verdadeiros Positivos (VP) Verdadeiros Negativos (VN) Resultados FNA Cirurgia Nº de diagnósticos* Falsos Positivos (FP) neoplasia benigna não neoplasia 10 neoplasia maligna - não neoplasia - neoplasia benigna Falsos Negativos (FN) neoplasia 7 Verdadeiros Positivos (VP) 33 Verdadeiros Negativos (VN) Total - 57 *3 FNAs foram insuficientes para diagnóstico Tabela 4 – Diagnósticos citológico (por FNA) vs. histológico (por cirurgia) Os restantes 235 doentes não sujeitos a cirurgia foram acompanhados sem terem sofrido alteração na sua classificação clínica

valor preditivo positivo valor preditivo negativo Resultados percentagem de Falsos Negativos (FN) 2,3 % percentagem de Falsos Positivos (FP) 3,2% Sensibilidade 93,0% Especificidade 96,5% valor preditivo positivo 88,9% valor preditivo negativo eficácia 94,0% sensibilidade = especificidade = valor preditivo positivo = valor preditivo negativo = eficácia = Tabela 5 – Análise estatística

Resultados Foram encontradas complicações em apenas 6 dos 309 casos (2%): - duas bradicárdias e desmaios - um hematoma - um caso de dor nas 24 horas após o FNA - uma punção traqueal todas elas complicações ligeiras Não houve casos de needle tract seeding.

Necessidade de triagem dos doentes! Discussão dos resultados Incidência dos nódulos da tiróide nos E.U.A.: - 4% da população - grande maioria: bócios nodulares benignos As neoplasias malignas são os tumores endócrinos mais comuns, mas representam apenas: - 1% dos cancros - 5% dos nódulos na tiróide Apenas 20% dos doentes sujeitos a cirurgia apresentam carcinoma Necessidade de triagem dos doentes! Baixa incidência

Discussão dos resultados Métodos de diagnóstico pré-operativos: cintigrafia ultrassonografia raios-X ao pescoço informação clínica terapia supressiva métodos com sensibilidade e especificidade reduzidas alguns deles são caros e pouco fiáveis na distinção entre nódulos malignos e benignos

Discussão dos resultados Pontos de vista, relativos ao FNA, encontrados na literatura: Por um lado: - perigoso e inadequado no diagnóstico do cancro da tiróide - deve ser usado em último lugar na avaliação dos nódulos Por outro: é o melhor método e aquele que deve ser usado primeiramente na avaliação do doente os autores corroboram esta ideia, porque…

Discussão dos resultados - obtiveram excelentes sensibilidade e especificidade - houve poucas complicações (e ligeiras) - os diagnósticos foram mais esclarecedores do que os obtidos por cintigrafia e ultrassom - é um método de diagnóstico mais barato que os restantes - no caso de lesões císticas, pode ter efeitos terapêuticos

Discussão dos resultados Pontos de vista, relativos ao FNA, encontrados na literatura: Frable: Autores Frable FP 3,2% 0% a 2% FN 2,3% 0,3% a 6,4% Val. Previsto + 88,9% 89% a 98% Val. Previsto - 96,5% 93,6% a 99,3% Tabela 6 – comparação de estudos

Discussão dos resultados Lowhagen et al. um grande número de diagnósticos por FNA confirmados histologicamente apresentam uma percentagem de falsos negativos menor que 10% e de falsos positivos abaixo de 2% Van Herle: - a precisão do FNA varia entre 50% a 90%, dependendo da perícia de quem o executa e analisa 1330 casos 2309 casos combinação* FP 0,5% 1,1% 0,9% FN 1,7% 1,6% * obteve-se, neste caso, uma precisão de 97,5% Tabela 7 - comparação de estudos

Discussão dos resultados Blum: - pouco entusiasta relativamente à precisão do FNA baseado estudo efectuado pelo National Institute of Health – NIH: - 24% de falsos positivos Explicação dos autores: - demasiados médicos a realizar a aspiração - não foi feita nenhuma pré-selecção, baseada no diagnóstico citológico, dos doentes sujeitos a cirurgia - como diagnósticos positivos, foram consideradas apenas as neoplasias malignas e não todas as neoplasias, como no estudo apresentado Falta de especificidade taxa de FP elevada

Discussão dos resultados Kolendorf et al.: - consideram que o FNA deve ser usado no diagnóstico de lesões, mas que é limitado no diagnóstico de neoplasias malignas - obtiveram uma correlação diagnóstico citológico/diagnóstico histológico de apenas 75% Crítica dos autores: - o resultado obtido dever-se-á ao reduzido número de doentes estudados

Discussão dos resultados principal limitação do FNA: - avaliação de neoplasias foliculares: adenoma vs. carcinoma necessidade de recorrer-se à cirurgia No entanto, não deixa de ser um método valioso no diagnóstico pré-operativo, já que identifica a natureza da doença

Discussão dos resultados Consequências da aplicação do FNA na Mayo clinic: - o custo clínico para doentes da tiróide diminuiu em 25% - o número de cirurgias à tiróide decresceu de 67% para 43% - o número de casos de cancro diagnosticados cirurgicamente aumentou de 14% para 29% Segundo Hamburguer et al., a vulgarização do FNA da tiróide poderá resultar numa redução anual de custos do acompanhamento de doentes com nódulos, nos E.U.A., de cerca de $15,000,000

o médico pode decidir com maior precisão a favor ou contra a cirurgia Conclusão Os autores recomendam a biópsia de aspiração por agulha fina como método de diagnóstico inicial de nódulos da tiróide: - é o método de diagnóstico que fornece mais informação - é bastante seguro - tem um custo reduzido - pode ser repetido as vezes necessárias, inclusive no posterior acompanhamento de lesões benignas é aplicável em todo o tipo pessoas, incluindo idosos e doentes que não podem ser sujeitos a cirurgia o médico pode decidir com maior precisão a favor ou contra a cirurgia É, segundo os autores, o método de diagnóstico que apresenta uma melhor relação custo-eficácia

Bibliografia http://www.yourdictionary.com/images/ahd/jpg/A4thyroi.jpg http://www.endocrineweb.com/thyroid.html http://en.wikipedia.org/wiki/Thyroid http://www.pathlabsofark.com/fna.gif