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Teste Diagnósticos Avaliação
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Testes diagnósticos – Para que?
Rastreamento de um fator de risco Medida de colesterol Diagnóstico de doença Radiografia de pulmão Estimativa de prognóstico Busca de metástases
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O teste é útil? Qual a reprodutibilidade? Qual a acurácia?
Os resultados alteram as decisões clínicas? Qual aceitabilidade e riscos ? A realização do teste melhora o desfecho clínico? Qual o papel do novo teste?
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Reprodutibilidade Variação depende de quando, como e por quem é realizado o exame. Variação intra-observador Falta de reprodutibilidade quando um mesmo observador ou laboratório realiza o teste repetida vezes Variação interobservador Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais observadores
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Reprodutibilidade Teste com baixa reprodutibilidade intra e interobservador Pouca utilidade clínica
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Reprodutibilidade Tipo de estudo – transversal
Comparar resultados do teste em uma amostra de pacientes Testes que dependem de varias etapas Ex: citologia vaginal Coeficiente de concordância
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Reprodutibilidade Kappa – grau de concordância além do esperado pelo acaso. -1 + 1 -1 = discordância total 0 = concordância por acaso +1 = concordância total
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Acurácia Até que ponto o teste separa os doentes dos não doentes. Comparar o teste com padrão ouro Padrão Ouro – melhor critério diagnóstico disponível, mais invasivo, caro, complexo. Tipo de estudo Caso-controle Transversal
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Acurácia Caso-controle Avaliação dos testes em: Casos – doentes
Controle – pacientes com quadro compatível cuja doença foi posteriormente descartada Retrospectivo – mais sujeito à viéses Ùtil somente para doenças raras
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Acurácia Transversal Pacientes consecutivos com suspeita de um diagnóstico Aplicação dos dois testes Melhor tipo de estudo pois inclui amplo espectro de pacientes Prospectivo – menos víes Questão ética – teste de screening. Ex: mamografia
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Acurácia Desenho híbrido
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Acurácia Padrão Ouro Teste Doença Não Doença Positivo Verdadeiro Falso
Negativo Padrão Ouro
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Sensibilidade e Especificidade
Probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença. Especificidade: Probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.
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Sensibilidade e Especificidade
ND T+ T- Sensibilidade = a + c Especificidade = b + d
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Valor Preditivo Valor Preditivo Positivo: Valor Preditivo Negativo:
Probabilidade de existir a doença, dado que o teste foi positivo. Valor Preditivo Negativo: Probabilidade de não existir a doença, dado que o teste foi negativo.
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Valor Preditivo b c d a VPP + = a + b VPN - = c + d D ND T+ T-
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Os resultados alteram a decisão clínica?
Teste oferece ou não outras informações que mudem a conduta: Exemplos Rx seios da face em criança Ultrassom para suspeita de apendicite Estudo antes e depois sobre tomada de decisão
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Estudos aceitabilidade e risco
O teste é aceitável para a população? Colonoscopia para detecção de câncer de cólon Quais os potenciais riscos Falso positivo – screening neonatal Verdadeiro positivo – densitometria óssea Falso negativo Do próprio exame – utilização de contraste
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Efeito do teste no desfecho
Os pacientes testados tem um desfecho melhor – sobrevida Ensaio clínico randomizado – PSA e câncer de próstata Estudos observacionais
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Qual o papel do novo teste?
Comparar apenas com padrão ouro pode ser insuficiente Verificar se o teste: Substituir exames existentes Utilizado em triagem Adicionado aos exames existentes
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Substituição Exemplo: Diagnóstico de hérnia de disco
Mielografia – Teste existente, mais invasivo Ressonância Magnética – Novo teste, menos invasivo
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Triagem Mais simples, rápido e barato
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Triagem Dor abdominal aguda em fossa ilíaca direita
Teste de triagem – Escore de Alvarado
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Triagem Escore de Alvarado >= 5 Sensibilidade de 93%
Especificidade de 64% VP+ =86%
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Triagem
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Adicionar novo exame Mais caro, difícil ou invasivo
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Adicionar novo exame
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Avaliação Crítica de Artigos de Teste Diagnóstico
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Os pacientes do estudos eram representativos?
Incluir pacientes com suspeita da doença, para quem o teste será utilizado Exemplo – antígeno carcinoembriônico (CEA) e câncer de cólon Se compararmos pacientes com câncer avançado e pacientes sem câncer o CEA parece ser sensível Se incluirmos pacientes não graves e outros tipos e câncer ou doença gastrointestinal – sensibilidade cai drasticamente
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Foi utilizado um padrão ouro
Padrão ouro adequado Aplicado de maneira “cega” e de forma semelhante nos dois grupos Exemplo: Após ecocardiografia passar a escutar um sopro antes não percebido Após tomografia “localizar” o nódulo pulmonar no RX simples
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Quais os resultados? Sensibilidade Especificidade
Valor preditivo positivo Valor preditivo negativo
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Posso aplicar nos meus pacientes?
Reprodutibilidade Disponível O teste pode alterar minha prática clínica? O paciente pode ser beneficiado com o resultado?
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