Tuberculose O controle pode ser atingido? Sidney Bombarda Comissão de Tuberculose - SBPT Divisão de Tuberculose - SES SP Disciplina de Pneumologia - FMUSP

Erradicação Forma radical de controle Extinção, por métodos artificiais, do agente etiológico de uma doença infecciosa ou de seu vetor É impossível a sua reintrodução em qualquer região do mundo A manutenção da vigilância ou de qualquer medida de prevenção é totalmente desnecessária Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Eliminação Alternativa próxima à erradicação Mais viável Cessação da transmissão em extensa região geográfica Persiste o risco de sua reintrodução Falha na vigilância Modificação do agente ou vetor Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Controle Last , 1993 O controle abrange uma série de atividades destinadas a reduzir a incidência e a prevalência de uma doença até alcançar um nível tal, que a mesma não mais constitua problema de saúde pública Acuña & Romero, 1984 Uma série de esforços e intervenções integrados, dirigidos à população ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir, diagnosticar precocemente ou tratar um agravo à saúde, assim como limitar os danos por ele gerados . Waldman EA, Rev Dir Sanitário, 2000

Metas e estratégias 1996 2000 2006 - 2015 2011 - 2015

Metas globais Curar 85% dos casos Abandono < 5% Diagnosticar 70% dos casos Curar 85% dos casos Abandono < 5% 2015: reduzir a incidência e a mortalidade pela metade 2050: eliminação incidência global = 1:1.000.000 habitantes por ano

Estratégia PAL

Estratégia DOTS Directly Observed Treatment Short course 1993 - TB emergência mundial 1996 - Estratégia DOTS como resposta global para o controle da TB. Conjunto de boas práticas para o controle da TB com 5 componentes Compromisso político Diagnóstico bacteriológico de qualidade Tratamento padronizado e tomada supervisionada de medicamentos Gestão eficaz de medicamentos Sistema de monitoramento: notificação >> encerramento

Estratégia Stop TB Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios Expansão da estratégia DOTS Tratar TB/HIV, TBMR e outros desafios Fortalecimento do sistema de saúde Envolvimento de todos os provedores de saúde Empoderar portadores de Tb e comunidade Capacitar e promover pesquisa

Ações para o controle da TB no país TDO - Tratamento Diretamente Observado Aumentar a cura e diminuir o abandono Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios Recomendação internacional Melhor medida de biossegurança Tosse Postura ativa Interrogar, identificar, BAAR e tratar (TDO) Descobrir precocemente os casos Reduzir a transmissão

Busca ativa

Tratamento diretamente observado Flexibilidade no atendimento Equipe capacitada Incentivos

Estado de São Paulo Resultado de tratamento - 2008 7,6% 12,7% 85,8% 73%

Remover barreiras Co-morbidades Estratégias de reabilitação social HIV, tabagismo, diabetes mellitus Estratégias de reabilitação social Melhora da auto-estima Outras demandas sociais Abandono >>> resistência medicamentosa

A WHO / The Union monograph on TB and Tobacco Control - 2007 Infecção Doença Recidiva Conversão do escarro Gravidade Resistência adquirida Mortalidade www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

Tuberculose e tabagismo Infecção: 1.03 e 3.2 Fumantes e Ex-fumantes Fumantes passivos Tempo Quantidade www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

Tuberculose e tabagismo Doença: Tabagistas (1.012 e 6.26) Fumantes passivos (1.6 e 9.3) Recidiva (2.48 e 2.8) Atraso no diagnóstico Falência de tratamento Conversão do escarro Resistência medicamentosa www.who.int/tobacco/resources/publications/port_sept09.pdf

Tuberculose e Diabetes mellitus 1940s: Estreptomicina HIV Desigualdade social 1920s: Insulina Obesidade Envelhecimento Diabetes 2000: 171 milhões >>> 2030: 366-440 milhões Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Mozaffarian D. Arch Intern Med, 2009

Associação TB/DM Infecção latente: 42% Risco de adoecimento: 2.44 a 8.33 Insulino dependência Hemoglobina glicosilada Idade Resistência medicamentosa? Dooley K, Chaisson RE. Lancet Infect Dis, 2009 Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

Imagem Fatores Tempo de doença e imunidade Apresentações atípicas Segmentos inferiores Doença disseminada Idade Perez-Guzman C . Int J Tuberc Lung Dis, 2001 Al-Tawfiq JA . Int J Tuberc Lung Dis, 2009

Interações medicamentosas Rifampicina Indutor do citocromo P450 Interação com hipoglicemiantes orais Isoniazida Interação com metformina Neurite periférica (piridoxina 40 mg) Metabolismo alterado da glicose Alteração na farmacocinética dos MAT Peloquin CA. Jeon CY. PloS Med, 2008 Shetty N. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

Tuberculose e diabetes mellitus Em pacientes com tuberculose Screening para diabetes Em pacientes com diabetes mellitus Screening para tuberculose Screening para infecção latente? Em pacientes com tuberculose e diabetes mellitus Tempo de tratamento? TDO para as duas doenças?

Tuberculosis and diabetes mellitus in Sao Paulo State - Brazil Preliminary results (1998-2005) MALE 129630 (68.1%) FEMALE 60722 (31.9%) DM 6093 (4.7%) NDM 123537 (95.3%) 3158 (5.2%) 57564 (94.8%) HIV 82900 (64%) 36874 (60,7%) 3589 (4.3%) 79311 (95.7%) 1644 (4.4%) 35230 (95.6%) HIV+ 287 (7.9%) HIV- 3302 (92.1%) 21989 (27.7%) 57322 (72.3%) 90 (5.4%) 1554 7945 (22.5%) 27285 77.5%) DEATH 68 (23.6%) 223 (6.2%) 4199 (19%) 2524 (4.4%) 21 (23.3%) 65 (4.2%) 1544 (19.4%) 680 (2.4%)

Tratamento - Esquema básico Casos novos e retratamentos (>10 anos) Drogas Dose 2RHZE R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos 4RH PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS): RHZ Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento

Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade Multirresistência Esquemas TBMR Resistência a R+H 2S5EQZT 4S3EQZT 12EQT R ou H + outra Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade TBXDR Resistência a R+H+Q+(A,K,Ca)

Multirresistência no Brasil www.ensp.fiocruz.br, 26/06/12

TBXDR Grupos Drogas Grupo 1 Primeira Linha R, H, P, E Todas as possíveis Grupo 2 Aminoglicosídeos Estrepto, Amica, Kana, Capreo Apenas 1 Grupo 3 Quinolonas Ofoxa, Levo, Moxa Grupo 4 Segunda Linha Etionamida, Terizidona, PAS, Ciclosserina Até completar 4 drogas Grupo 5 Possível efeito terapêutico Imipenem, Linezolida, Clofazimina, Amoxa+clavulanato, Tiocetazona, Altas doses de isoniazida (16 a 20 mg/kg/dia), Claritromicina DynaMed, 2012 Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006

OBRIGADO! sbombarda@ig.com.br