Segurança dos STENTS farmacológicos “A visão do clínico” Miguel Gus mgus@terra.com.br

O clínico e a cardiopatia isquêmica A cardiopatia isquêmica é uma doença de tratamento clínico..... A menos que haja disposições em contrário.

O clínico e a cardiopatia isquêmica Vantagens da ACTP ou na SCA c/supra. Vantagens da avaliação invasiva pós trombólise em SCA c/supra. Vantagens de revascularização em SCA sem supra de alto risco (CRM ou ACTP). Vantagens da CRM em pacientes estáveis –Tronco/ multi-arteriais com disfunção de VE. Em 4 anos 1/3 dos pacientes estáveis necessitarão ACTP ou CRM (tratamento clínico ótimo).

O clínico e a cardiopatia isquêmica A cardiopatia isquêmica é uma doença de abordagem invasiva..... A menos que haja disposições em contrário.

Circulation. 2007 Mar 20;115(11):1440-55

Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2784-814

New England Journal of Medicine March 8th; 356

“Pooled Analysis” ( 4 anos) STENT- Sirolimus x STENTS usual Spaudling C, et al. NEJM 2007; 356: 989-997 Stent usual N=870 Stents Sirulmus N=878 Desfechos clínicos 1,24 (0,84-1,83) Morte IAM Q 1,64 (0,78-3,47) 0,85 (0,55-1,33) IAM não-Q Trombose - Aguda 4,02 (0,45-35,9) Sub-aguda 1,50 (0,42-5,30) Tardia 0,0 1,0 2,0 4,0 1748 pacientes

“Analysis of 14 Trials” ( 5 anos) STENT- Sirolimus x STENTS usual Kastrati A, et al. NEJM 2007; 356: 1030-1039 Stent usual N=2472 Stents Sirulmus N=2486 Desfechos clínicos 1,03 (0,80-1,30) Morte Morte/ IAM 0,97 (0,81-1,16) 0,43 (0,34-0,54) Morte/ IAM/ Rev Diabéticos 1,27 (0,83-1,95) Morte 4958 pacientes NNH para trombose tardia = 180 0,0 1,0 2,0

The FDA Prespectives Circulatory System Devices Advisory Panel (7 e 8 de 12/2006) O risco de trombose com o uso “on-label” de STENTS revestidos não supera os benefícios. Bloqueio anti-plaquetário duplo por pelo menos 1 ano com o uso de STENTS revestidos. O uso “off-label” está associado com aumento de trombose, morte ou IAM. Uso de bula: Sirulimus ≤ 3cm Coronária nativa Diâmetro ≥ 2,5 mm e ≤ 3,5 mm Paclitaxel ≥ 2,5 cm ≤ 3, 75 cm Diâmetro ≥ 2,5 mm e ≤ 3,75 mm

The FDA Prespectives Circulatory System Devices Advisory Panel (7 e 8 de 12/2006) O risco de trombose com o uso “on-label” de STENTS revestidos não supera os benefícios. Bloqueio anti-plaquetário duplo por pelo menos 1 ano com o uso de STENTS revestidos. O uso “off-label” está associado com aumento de trombose, morte ou IAM.

Registro EVENT 43,1% duas características off-label Win HK et. al. JAMA 2007; 297: 2001 43,1% duas características off-label 13,2% três ou mais características off-label

Situações que caracterizam o uso “off-label” Registro EVENT (3323 pacientes) Win HK et. al. JAMA 2007; 297: 2001

Utilização de STENTS revestidos D.E.S. cover Registry 5541 pacientes Beohar N et. al. JAMA 2007; 297:1992

Custo benefício dos STENTS revestidos Polanczyk CA, Wainstein MV, Ribeiro JP. Arq Bras Cardio 2007; 88: 464-474 Probabilidade de estenose Probabilidade de estenose Lesão única, sintomáticos,DM representados

Eficácia x Efetividade Em condições ideais funciona? Eficácia Adesão Seleção Equipe Centros Generalização Validade interna Em condições reais funciona? Efetividade

The FDA Prespectives Circulatory System Devices Advisory Panel (7 e 8 de 12/2006) O risco de trombose com o uso “on-label” de STENTS revestidos não supera os benefícios. Bloqueio anti-plaquetário duplo por pelo menos 1 ano com o uso de STENTS revestidos. O uso “off-label” está associado com aumento de trombose, morte ou IAM.

Registro Sueco SCAAR 19771 pacientes RR: 1,18 (1,04-1,35) Logerqvist B et. al. N Engl J Med 2007;356:1009-19.

Registro Sueco SCAAR 19771 pacientes RR: 1,32 (1,11-1,57) Logerqvist B et. al. N Engl J Med 2007;356:1009-19.

Registro Sueco SCAAR Subgrupo de 1 STENT RR:1,23 (1,02-1,48) Logerqvist B et. al. N Engl J Med 2007;356:1009-19.

STENTS farmacológicos são seguros? Podem aumentar a mortalidade (mesmo em subgrupos de baixo risco) Análise de registro NNH 200/ ao ano Aumentam o risco de trombose tardia. Análise de 14 ensaios com Sirulimus NNH 180 ao fim de 4 anos Análise de 5 ensaios com Paclitaxel NNH 180 entre 1- 4 anos

A visão do clínico no momento Os STENTS ( nos moldes atuais) podem ser considerados: Bloqueio anti-plaquetário duplo sem limite de tempo. Quando a questão sintoma é prioritária. Outros métodos de revascularização não são possíveis.

Lições do episódio A re-estenose é um problema com solução possível. Dispositivo correto, dose correta e tratamento complementar correto. Ensaios clínico em hemodinâmica: Desfechos como demais ensaios com agentes farmacológicos. Tempo de acompanhamento adequado. Estratégias de farmacovigilância. Considerar desfechos primordiais (ensaios de equivalência). Reconhecer que TIMI, re-estenose entre outros não são desfechos intermediários.