ENCONTRO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS E TUBERCULOSE A Iniciativa PAL (Practical Approach to Lung Health) Ailton C. Alves Júnior Médico especialista em Pneumologia Sanitária pela ENSP – FIOCRUZ Ex-Residente Prog. Reg. TB da PAHO/WHO, em WDC – USA. Goiânia, 29 de junho de 2012.

Quem sou eu? Exatamente. O próprio. O Mycobacterium tuberculosis.

Agora, me encontre aqui…

e aqui!

Sistemas de saúde atuais Fragmentados. Organizados para atenção ao usuário com condição aguda. APS não exerce a sua função. Sub-financiados. Pouco eficazes, efetivos e eficientes.

A carga de TB no Mundo, 2010 100 milhões de novos infectados pelo bacilo da TB Quase 9 milhões de doentes (25 mil/dia) Quase 1,5 milhão de mortes Quase 10 milhões de crianças órfãs pela TB (2009) Fonte: OMS. Global Tuberculosis Control, 2011

Fonte: Alves, A. Escola Comunitária Moçambicana, 2011

O Problema  Permanência de uma alta carga de TB A Resposta  Estratégia Stop TB e Planos Regional, Nacional e Estadual Os Desafios  Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TBDR, APS… As Ações  Practical Approach to Lung Health (PAL) para o fortalecimento dos sistemas de saúde a) Conceito, pilares e objetivos b) Principais resultados c) Diretrizes para implantação d) Riscos e oportunidades 8

A Estratégia STOP-TB, recomendada pela OMS para alcançar os ODM (2015) 9

Linhas Estratégicas de Trabalho Linha estratégica 1: Expansão e/ou fortalecimento do DOTS de alta qualidade Linha estratégica 2: Abordagem de TB/HIV, TB-MDR e outras necessidades das populações pobres e vulneráveis Linha estratégica 3: Contribuir para o fortalecimento dos Sistemas de Saúde, com base na APS, por meio de uma abordagem compreensiva para as doencas respiratórias (iniciativa PAL), além da rede de laboratório e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos. Linha estratégica 4: Engajamento de todos os provedores de saúde (PPM) para a melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da comunidade por meio de parcerias Linha estratégica 6: Capacitação e promoção de pesquisas (diagnóstico, tratamento, vacina, etc.) Fonte: The Global Plan to STOP TB, 2011-2015 10

Plano 2011-2015 Metas, objetivos, alvos e atividades A principal meta do componente DOTS do Plano Global é reduzir a carga global de TB, por meio do diagnóstico precoce, tratamento de alta qualidade para todos os casos e prevenção da transmissão da TB. Para alcançar esta meta, há seis objetivos críticos e alvos associados. Fonte: The Global Plan to STOP TB, 2011-2015

Plano 2011-2015 Objetivo 1: garantir o diagnóstico precoce de todos os casos de TB Educar os trabalhadores de saúde sobre a abordagem prática de saúde pulmonar (PAL), incluindo a cessação do tabaco e o manejo coordenado das enfermidades respiratórias, que também pode aumentar a detecção dos casos, como também a sensibilização sobre a TB na população geral. PAL está entre as atividades principais do Objetivo 1: - “fortalecer PAL (incluindo a cessação do hábito de fumar e a prevenção) e ACMS”. Fonte: The Global Plan to STOP TB, 2011-2015

PAL: Practical Approach to Lung Health Abordagem aos portadores de queixas respiratórias: Baseada na APS; Sindrômica; Sistematizada; Integrada (TB, IRA’s, Asma e DPOC).

GARD: Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases Abordagem baseada em: estimativa das necessidades da população; formulação, adoção e identificação dos mecanismos de implantação de políticas de saúde.

Como a Iniciativa PAL pode fortalecer o sistema de saúde? La prioridad en salud es clara, pero mientras mas fácil es definir las prioridades abordarlas es más complejo 15

Sistemas de saúde e casos respiratórios: uma relação com problemas... 1) As queixas/condições respiratórias são muito frequentes e impactantes na APS mundial: Respondem por 20% – 35% da demanda dos usuários. 11 milhões de mortes/ano e mortalidade proporcional de 20%. 2) SR são identificados pelos programas de TB na APS, mas respondem por apenas 5% dos consultantes > 15 anos de idade. 3) Casos de TB e outros pacientes têm sintomas similares. 16

Assim eu reino há milhares de anos...

Sistemas de saúde Positividade da baciloscopia diagnóstica 2006   VEN BRA DOR COL MEX ELS Sintomáticos respiratórios 84240 522329 62492 224166 548508 50557 Casos TB BK+ 3494 42093 2929 4320 11566 900 % BK+ 4 8 5 2 No de suspeitos de TB sem diagnósticos 80741 480236 59563 219846 536942 49657

Linhas-Guias TB ??? Suspeitos de TB BK - Tratamento TB Baciloscopia de escarro Antibioticoterapia Tratamento TB Tosse persistente Baciloscopia de escarro e Cultura BK+ BK - ??? 19

??? Consultantes 4) Casos BK+ são uma pequena porcentagem dos SR. 30% 70% Sintomas respiratórios Outros sintomas 10% 90% Tosse persistente ≥ 2 semanas Sintomas respiratórios Agudos Estratégia Pal Opção: RX para triagem (Anormal → Escarro) Exame de escarro 5 a 10% 90 a 95% Positivo Negativo ??? Estratégia Pal TB Atenção integrada (incl. diagnóstico TB) Monitoramento de TB nos casos de DRC

5) A presenca de muitos guidelines de doenças em separado na APS tende a resultar em um incoordenado manejo da saúde respiratória do usuário. A Iniciativa PAL reúne todos esses protocolos em seus níveis de atenção.

Qual é a proposta da Estratégia PAL? Estandarizacão e integracão do manejo de casos para priorizar as enfermidades respiratórias em cada nível do sistema de saúde 22

Estratégia PAL – Componentes e Pilares (-) Estandarização do tratamento das afecções respiratórias. Coordenação entre os organismos pertinentes implicados. APS estruturada. PCT estruturado (DOTS). Compromisso político. Financiamento. Adaptação dos protocolos com a observação de requisitos mínimos.

Objetivos gerais - PAL Melhorar o manejo clínico (qualidade da atenção) para as doenças respiratórias, especialmente na APS. Melhorar a capacidade de tomada de decisões (eficiência) do sistema de saúde para as doenças respiratórias. Perú El Salvador 24

Objetivos epidemiológicos – PAL 1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissão da infecção TB. 2) Diminuir o índice de letalidade por PNM. 3) Prevenir complicacões das IVAS bacterianas. 4) Reduzir o número de crises de asma e exacerbações de DPOC, assim como reduzir o número de casos de formas graves de asma. 25

Objetivos de qualidade de atenção - PAL 1) Melhorar a detecção de casos de TB nos usuários com outras pneumopatias. 2) Melhorar a qualidade do diagnóstico de TB. 3) Reforçar a qualidade da atenção de pacientes com TB. 4) Estandarizar/melhorar o manejo das IRAs, asma e DPOC. 26

Objetivos de gestão - PAL 1) Estandarizar a farmacoterapia das enfermidades respiratórias. 2) Promover o estabelecimento de listas de medicamentos essenciais. 3) Ajudar a definir e formular os critérios de solicitação de exames complementares. 4) Estabelecer critérios de referência e contra-referência. 27

Objetivos de gestão - PAL 5) Definir as atribuições de cada profissional de saúde por nível de atenção. 6) Determinar os equipamentos essenciais necessários no diagnóstico e tratamento das enfermidades respiratórias. 7) Contribuir na racionalização do manejo dos recursos existentes no sistema de saúde. 8) Definir indicadores de vigilância e avaliação da eficiência da prestação dos serviços de saúde. 28

Objetivos de rentabilidade - PAL 1) Reduzir o custo por paciente com quadro respiratório. 2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o grau de absenteísmo e incapacidade associados à asma e ao DPOC. 3) Reduzir o número de consultas de urgência e necessidade de unidade de cuidados intensivos por parte de pacientes com asma e DPOC. 4) Aumentar o número de pacientes com sintomas respiratórios manejados na APS. 5) Reduzir o nível de morbilidade hospitalar relacionado com as enfermidades respiratórias. 29

Principais resultados das experiências de países (atualmente mais de 40) PAL is likely to increase respiratory disease management in PHC setting, since it tends to decrease referral to upper health level (Bolivia, El Salvador, Guinea, Jordan, Kyrgyzstan) PAL is likely to improve the quality of the process of diagnosis of TB (Algeria, Bolivia, Morocco, South-Africa, Syria, Tunisia) PAL is likely to improve TB case detection among respiratory patients in PHC (adj. OR=1.72 in South Africa, RP=1.70 in Algeria) PAL decreases drug prescription, particularly antibiotics and adjuvant drugs (Algeria, Bolivia, El Salvador, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Nepal, Syria, Tunisia) PAL improves the quality drug prescription for CRD patients (Algeria, Chile, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, South Africa, Syria, Tunisia) PAL reduces the average cost of drug prescription per respiratory patient (Algeria, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Morocco, Syria, Tunisia) Some data suggest that PAL may contribute to improving the quality of life of patients with CRD (Chile, Nepal) Randomized control trials' findings suggest that PAL is likely to be cost- effective (South Africa, Nepal)

Resultados de Estudos de Viabilidade PAL Países Diminuição do referenciamento de pacientes respiratórios Guiné, Quirguistão, África do Sul e Bolívia Aumento de solicitações de microscopia de escarro (BAAR) Síria, África do Sul, Argélia Aumento da probabilidade de detecção de Tuberculose África do Sul, Argélia Diminuição do número de drogas prescritas por paciente respiratório Tunísia, Marrocos, Síria, Jordânia, Argélia, Bolívia e Quirguistão Diminuição de hospitalizações e procura à urgência Chile Aumento do custo efetividade do cuidado com tuberculose e outras doenças respiratórias Nepal, África do Sul Fonte: Finding the way through the respiratory symptoms jungle: PAL can help. M. van den Boom*, A. Seita*, S. Ottmani# and G.B. Migliori. Eur Respir J 2010; 36: 979–982 DOI: 10.1183/09031936.00116810 CopyrightERS 2010

Impacto de PAL no encaminhamento de pacientes Porcentaje de pacientes referidos Variación Valor P   Estudio base Estudio impacto % Bolivia 13.30% 8.70% -34.60% < 0.001 Guinea 57.40% 48.00% -16.40% < 0.0001 Jordania 6.10% 4.50% -26.20% < 0.01 Kyrgyzstan 40.10% 26.80% -33.20%

Sputum smear examination request in patients with respiratory symptoms for more than 2 weeks Type of study SSE request Total Proportion RP p-value ---------------------------------------------------------------------------------------- Bolivia Baseline 48 113 42.5% 1 Impact 54 98 55.1% 1.3 0.07 Syria Baseline 3 66 4.5% 1 Impact 8 46 17.4% 3.9 < 0.05 Tunisia Baseline 8 160 5.0% 1 Impact 23 129 17.8% 3.6 < 0.001 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- SSE: sputum smear examination; RP: ratio of proportions.

Impacto da PAL na prescrição de medicamentos Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia --------------------------------------------------------------------------------------------------------- - % pacientes com prescricão de drogas - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§ Razão de drogas por pacientes que receberam Prescrição de drogas - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%* % pacientes com ATB entre todos os pacientes respiratórios - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%** Média de custo da Prescriç. de drog./pact - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%* *: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05. 34

PAL effect on drug prescription in seven countries Algeria Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia Syria ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- % patients with drug prescription - 3.3%*** - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§ - 2.4%** Ratio of drugs per patients who received drug prescription - 10.1%* - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%* - 14.3%* antibiotic prescription - 10.0%** - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%** - 33.3%* Average drug prescription cost per patient - 13.6%* - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%* - 26.2%* ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ *: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.

Sputum smear examination request in patients with respiratory symptoms for more than 2 weeks Type of study SSE request Total Proportion RP p-value ---------------------------------------------------------------------------------------- Bolivia Baseline 48 113 42.5% 1 Impact 54 98 55.1% 1.3 0.07 Syria Baseline 3 66 4.5% 1 Impact 8 46 17.4% 3.9 < 0.05 Tunisia Baseline 8 160 5.0% 1 Impact 23 129 17.8% 3.6 < 0.001 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- SSE: sputum smear examination; RP: ratio of proportions.

Sputum smear examination request in patients with respiratory symptoms for more than 2 weeks Type of study SSE request Total Proportion RP p-value ---------------------------------------------------------------------------------------- Bolivia Baseline 48 113 42.5% 1 Impact 54 98 55.1% 1.3 0.07 Syria Baseline 3 66 4.5% 1 Impact 8 46 17.4% 3.9 < 0.05 Tunisia Baseline 8 160 5.0% 1 Impact 23 129 17.8% 3.6 < 0.001 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- SSE: sputum smear examination; RP: ratio of proportions.

PAL effect on the prescription of adjuvant drugs among patients who received any drug prescription Algeria Bolivia Jordan Syria Tunisia Kyrgyzstan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Expectorant - 57.1% - 88.9% - 37.3% - 16.5% - 47.3% - 17.2% Vitamin - 44.9% - 57.1% - 50.0% - 54.3% - 14.7% - 41.7% ORL solutions - 15.6% - 100.0% ----- + 37.7 - 55.3% - 44.1% Aspirin + 2.8% - 50.0% + 50.0% - 60.9% - 33.1% - 49.4% Antihistaminic - 27.1% - 79.3% - 45.4% - 13.5% + 69.7% - 51.3% Paracetamol + 17.0% - 43.8 + 4.3% + 13.2% + 17.8% + 62.7% Nasal decongestant ----- + 4.5% + 75.0% - 5.5% + 0.4% + 26.8% NSAI - 49.7% + 163.3% ------- - 17.5% - 28.8% -------- Other drugs - 48.9% - 27.8% ------- - 8.9% ----- -------- Average cost per patient - 15.5% - 25.1% - 16.3% - 7.2% - 20.2% - 30.9%

Effect of PAL on bronchodilators' prescription Algeria Bolivia Jordan Kyrgyzstan Syria Tunisia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Any bronchodilator + 58.5% - 17.9% + 44.2% - 35.1% - 4.0% + 23.4% * Inhaled β agonist + 104.6% + 200.0% + 155.0% + 26.6% + 179.0% + 113.0% * Other β agonist form - 11.6% - 18.8% - 33.3% - 47.6% - 80.0% * Theophylline + 4.5% - 50.0% - 62.0% - 48.8% - 49.0% - 11.5% *Other Bronchodilator - 0.3% - 25.0% - 100.0% 0.0% - 100.0% * Average cost/patient -21.6% + 28.6% + 20.5% + 26.5% + 33.0% - 36.4%

Effect of PAL on corticosteroids' prescription Algeria Bolivia Jordan Kyrgyzstan Syria Tunisia --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Any corticosteroid + 32.1% - 89.0% + 125.0 % - 54.3% + 9.7% - 35.8% * Inhaled steroid + 223.8% 0.0% + 166.7% + 434.0%* + 600.0% 0.0% * Oral steroid + 8.1% - 66.7% + 250.0% - 12.3%* + 16.7% - 43.0% * Injectable steroid - 58.8% - 91.0% - 33.3% - 23.5% - 41.0% *Nasal steroid + 24.8% 0.0% - 150.0% 0.0% + 50.0% * Average cost/patient -10.9% ??? - 15.0% + 260.0% + 105.2% + 8.4%

Key achievements in PAL development PAL is a component of Stop TB Strategy and is included in the Global Plan to Stop TB 2006-2015 PAL considered or promoted by the main global initiatives on respiratory illnesses Collaboration with technical agencies: FILHA and The Union Collaboration with academic institutions and respiratory societies WHO Working Group on PAL established

Achievements in PAL development (cont…) PAL surveys carried out in 9 developing countries from 3 continents PAL strategy defined and edited PAL brochure edited for advocacy Process to adapt, develop and implement PAL defined (WHO document edited) Many country PAL guideline models

Achievements in PAL development (cont...) Decentralization of PAL development at WHO regions' level PAL focal points in EMRO, EURO and SEARO Many international and regional workshops on PAL organized Establishment of international PAL experts initiated Many publications on PAL experience available (Algeria, Nepal, South Africa, Bolivia, Jordan, Kyrgyzstan, Syria) 2 cost-effectiveness studies carried out (S.Africa and Nepal) PAL presentations in international meetings Funding for PAL implementation considered in bilateral (Finland, GTZ, the Netherlands, USAID) and multilateral cooperation (Global Fund)

Diretrizes para implantação de PAL Compromisso político. Avaliação preliminar para adaptar melhor PAL. Criação de um Grupo de Trabalho específico. Criação de uma linha-guia PAL/adaptação de outros protocolos específicos (política, recursos, prioridades e perfil epidemiológico). Desenvolvimento de material de capacitação. Implantação de área-piloto. Desenvolvimento de um plano para implementar PAL. Adoção do plano pelas autoridades de saúde. Mobilização de recursos para implementar o plano. Inclusão de PAL no currículo das instituições de ciências de saúde.

Países com atividades PAL (Dez/2011): 67 Fase preliminar: Discussão ou disponibilidade de plano para iniciar PAL: Afghanistan, Bhutan, Cameroon, DRC, Ethiopia, Gambia, Guinea Bissau, Iran, Kazakhstan, Kosovo, Lesotho, Lithuania, Maldives, Myanmar, Oman, Sao Tome et Principe, Somalia, Sudan, Timor Leste, Turkmenistan, Ukraine, Venezuela, Yemen, Zambia Adaptação e desenvolvimento: Belarus, Bosnia-Herzegovina, Costa Rica, Fiji, Kenya, Kuwait, Lebanon, Nicaragua, Rep. Korea (South), Rwanda, Senegal, Sri-Lanka, Tajikistan, Uruguay Fase piloto: Argentina (Santa Fe Province), Armenia, Brazil (Minas Gerais State), Burundi, India (Kerala State), Indonesia, Malawi, Mali, Mexico (Mexico City), Romania, Solomon Islands, Uganda and Uzbekistan Fase preparatória de expansão: Algeria, Guinea and Peru Fase de expansão: Bolivia, Chile (100%), Cuba, Egypt, El Salvador (100%), Jordan, Kyrgyzstan (100%), Morocco, Nepal, South Africa (90%), Syria, Tunisia, Vietnam Fonte: Ottmani, S. WHO, maio de 2012.

Constraints in PAL development 1 P staff (on part time) with a secretary to coordinate all PAL activities in WHO at global level Not enough technical capacities and expertise available in the WHO regions and worldwide to assist countries to implement and expand PAL Funding resources for global and regional activities depend on few donors which are more interested in HIV/AIDS control (only USAID is assuring some funding for coordination) PAL experiences in countries still not enough documented at global level (need for more publications)

DIFICULDADES Visão fragmentada dos gestores públicos, sendo percebida como uma estratégia não integrada ao planejamento de saúde geral. Geracão de duplicação de atividades em diferentes níveis devido à falta de envolvimento de todos os atores. Surgimento de situações não previstas (ex.: Influenza, fragilização da APS) que atrasam o cumprimento do cronograma.

Estratégia PAL - Oportunidades Incrementar o acesso aos medicamentos para as enfermidades respiratórias crônicas. Definir e elaborar normas que garantam equipamentos diagnósticos confiáveis e exequíveis. Desenvolver campanhas de saúde pública de promoção de saúde respiratória com envolvimento social.

http://www.who.int/tb/health_systems/pal/en/index.html# cartonjunior@hotmail.com África do Sul 50