Programa de Controle da Tuberculose TRATAMENTO JULHO 2014

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sanguessugas Sanguessugas Foi muito usada como tratamento da TB, no inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr. Broussai Foi muito usada como tratamento da TB, no inicio do século XIX. Foi introduzida por Dr. Broussai

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Hermann Brehmer Médico alemão que em 1854 conseguiu construir o Primeiro Sanatório só para TB. Foi construído em Gorbersdorf (Silesia) nos Alpes Germânicos a 650 m

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sanatório de Assy Plateau, criado pela iniciativa privada, numa época de poucas opções de tratamento

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Os Sanatórios dispunham de grandes varandas para o repouso dos pacientes com TB

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sanatório de Manresa (Catalunha –Espanha) CURA SOLAR diária no terraço do Sanatório

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Terapia HELIO-MARINA, reservada para pacientes com TB osteoarticular, peritonial ou ganglionar

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sala de isolamento de Recém-Nascidos em Sanatórios anti TB A grande mortalidade infantil foi um dos problemas da prevenção da TB

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Sanatório de Starnnington. Primeiro sanatório britânico de TB, para crianças

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Cura SOLAR para o tratamento da TB Vertebral

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Sanatórios antituberculosos Repouso Alimentação Cálcio Clima seco das alturas

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA Cirurgia no Tratamento da Tuberculose TRATAMENTO DA TUBERCULOSE GLUCK Y SCHMIDT em 1881 ligam o hilo de um cão. Em 1882 Gluck realiza uma ressecção pulmonar. KROENLING realiza em 1884 a primeira ressecção por tuberculose, porem sem êxito. THEODORE TUFFIER realiza em 1885 a primeira ressecção pulmonar com êxito em tuberculose

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Edouard Bernard de Cerenville (1843-1915) Realiza em 1885 a primeira TORACOPLASTIA, ressecando três costelas

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE 1901 – Francisque Crotte, aplicando a sua terapêutica elétrica para a tuberculose a uma paciente. Crotte foi o fundador do Institut Médical Crotte em Lyon, para a cura da tuberculose

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Moderno equipamento de ELETROTERAPIA, Hospital Geral México 1905 (Cedida por Dr. Villarreal)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Anuncio de Lâmpada Solar para o tratamento da Tuberculose 1920

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Carlo Forlanini (1874-1918) Primeiro médico a usar com sucesso o PNUMOTÓRAX como tratamento da TB Foi uma revolução e foi usado durante várias décadas

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Indicações de um paciente com Tuberculose em 1924 Hospital Geral do México (Cedida por Dr. Villarreal) Medicamentos externos Fricção com tintura de iodo Injeção de quina Injeção de óleo canforado Massagens, toques de eletricidade Medicamentos internos Colheradas de chá de folhas de digital Cresota Guaiacol Xarope de benzoato de sódio Dieta -Um litro de leite ao dia -Um litro de mingau de milho (atole) ao dia com pão

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Primeiro aparelho usado para produzir Pneumotórax Terapêutico Usado pela primeira vez por Carlo Forlanini, revolucionou o tratamento da TB e seu uso de generalizou durante décadas

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Aplicação de Pneumotórax (1929)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TORACOPLASTIA, Método de colapsoterapia

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Pneumotórax intrapleural à direita Toracoplastia esquerda (1951)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Pneumoperitoneo terapêutico (1960)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Vincenzo Monaldi Nápoles, Itália Foi quem popularizou a CAVERNOSOMIA (drenagem aberta de uma cavidade tuberculosa)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PLOMBAJE Procedimento idealizado por Davis y Chamberlain, utilizavam lucita, polietileno, gelfoam, parafina

TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Estreptomicina  Dr. Albert Schatz  19 de outubro de 1943 (no laboratório de Selman Waksman, New Jersey) Acido Aminosalicílico (PAS)  Jorgen Lehmann, Suécia, 1944 Tiacetazona  1946 Isoniazida  1912 e redescoberta em 1952 Pirazinamida  1952 (só utilizada nos 1980´s) Pesquisa de Madras  1956 Tratamento ambulatorial (fim dos sanatórios) Etambutol  1961 Rifampicina  Piero Sensi, Itália 1965

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Dr. Selman A Wasksman e Dr. Schatz

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Frasco com a forma primitiva de comercialização da Estreptomicina (1950)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS RAZÕES PARA A BUSCA DE NOVAS DROGAS DE AÇÃO ANTITUBERCULOSA: Diminuição do tempo de tratamento atual de casos novos Melhorar os resultados dos tratamentos das TMDR Melhorar o tratamento da Infecção Tuberculosa Latente PRINCIPIOS DE INVESTIGAÇÃO: Novas drogas com ação frente ao M. tuberculosis Novo uso de antimicrobianos que se acreditava ter pouca ou nenhuma ação frente a tuberculose Imunomoduladores Novas vias de administração Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS DIFICULDADES Tempo de 10 a 15 anos Análise de 10.000 substâncias/custo de milhões de dólares Superar etapas complexas e longo tempo de validação em animais de experiência e em seres humanos ~ NOVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS Novas Rifampicinas (rifabutina, rifapentina ,rifalazid) Novas Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) Diarylquinolinas (TMC 207 ação inovadora- inibe o ATP sintetase) Oxazolidinonas (linezolida, PNU-100480, AZT5847) Nitroimidazol (PA824, OPC-67683) Pyrroles (LL3858) Diaminas (SQ 109) Novos macrolideos Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS Fase 1 Fase 2 Fase 3 Drogas existentes, re-desenvolvidas para a tuberculose Rifapentina Linezolida Gatifloxacina Moxifloxacina SQ-109 PNU-100480 AZD-5847 Novas drogas desenvolvidas para a tuberculose TMC-207 OPC-67683 PA-824

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE PRINCIPIOS GERAIS MONOTERAPIA  Resistência aos fármacos mutação espontânea de ~1 bacilo de cada 105-108 (população média de bacilos = 107-109) ASSOCIAÇÃO DE VARIOS FÁRMACOS Fármacos “bactericidas precoces”  bacilos de multiplicação rápida, diminui a carga bacilar  Isoniazida (INH) e Rifampicina (RMP) Fármacos “esterilizantes”  bacilos lentos e intermitentes (recidivas aos 2 anos)  Rifampicina (esquemas de curta duração) e Pirazinamida Etambutol  prevenção de resistências (bacteriostático fraco)  resistência primaria a Isoniazida > 4% (quarta droga)  BRASIL 2009 Estreptomicina  bactericida fraco Tioacetazona  bacteriostático fraco (sem uso atual  Síndrome de Stevens-Johnson na co-infecção HIV-TB) Prevenção de resistências, secundárias ao mal uso do tratamento  eficaz >95%  TS(observado)  Estratégia DOTS

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Bacilos intermitentes Extracelular Caseum sólido Possível recidiva População bacilos <105 RIFAMPICINA Bacilos rápidos Extracelular pH=6,5-7 Muito oxigênio (parede da caverna) Grande quantidade de bacilos (mutação) Bacilos lentos Intra-macrofágicos pH ácido População bacilos <105 Bacteriostático Concentração próxima da CIM Interfere na síntese da parede bacteriana Previne aparecimento de resistências a outras drogas (INH /RMP) Boa tolerancia digestiva Toxicidade ocular infrequente ISONIAZIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE Bacilos com mutação Isoniazida 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos Rifampicina 1 por cada 10.000.000-100.000.000 bacilos Estreptomicina 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos Etambutol 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos Pirazinamida 1 por cada 100-10.000 bacilos Quinolonas 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos Outros 1 por cada 1.000-1.000.000 bacilos População bacilar nas lesões de tuberculose TB BK+ 1.000.000.000 - 10.000.000 TB BK- 10.000 - 1.000.000 TB Extrapulmonar 10.000 - 1.000.000

PRINCIPIOS GERAIS TRATAMENTO DA TUBERCULOSE ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar REGIME PROLONGADO E BIFÁSICO Fase intensiva: redução da população bacilar Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes TRATAMENTO REGULAR Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE VANTAGENS DA NOVA APRESENTAÇÃO Redução do número de comprimidos Proporciona maior conforto Impossibilidade de tomada isolada Paciente não seleciona medicamentos Simplificação da gestão farmacêutica Em todos os níveis

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE APRESENTAÇÃO

150/75 mg Comprimido ou cápsula Esquema Básico (EB) para tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar (Adultos e Adolescentes) exceto Meningite Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses 2 RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg 2 comprimidos 2 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 4 RH Fase de manutenção RH 150/75 mg Comprimido ou cápsula 4

Tratamento da TB Pulmonar e Extrapulmonar em Crianças < 10 anos exceto Meningite Fase do tratamento Fármacos Peso do paciente Até 20 kg >21 a 35 kg >36 a 45 kg > 45 kg mg/kg/dia mg/dia 2 RHZ Fase de Ataque R 10 300 450 600 H 200 400 Z 35 1000 1500 2000 4 RH manutenção *Prefiro fazer a medicação de acordo com o peso do paciente (conforme esquema para até 20 kg)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Indicações do Esquema Básico Caso Novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não pelo HIV. (*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou por menos de 30 dias Retratamento: recidiva(*) ou retorno após abandono (*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com esquema I ou EB, com cura, independente do tempo em que esse primeiro episodio ocorreu.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Permanecem sem alteração Medicações em formulações individualizadas para uso em esquemas especiais Esquema INH + RMP + PZA para crianças até 10 anos Recomendação para supervisionar o tratamento Testagem anti HIV para TODOS os pacientes com tuberculose

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Definição de TBMR: resistência a R + H Tuberculose MDR Definição de TBMR: resistência a R + H Quando a Atenção Básica ou Referencia Secundária identificarem um caso de monoresistencia à R ou H, deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referencia Terciária mantendo o Esquema Básico A responsabilidade pela conduta terapêutica para todos os casos de resistência é da Referencia Terciária.

150/75 mg Comprimido ou cápsula Esquema Básico (EB) para tratamento da Meningite Tuberculosa (Adultos e Adolescentes) Regime Fármacos Faixa de peso Unidade/dose Meses 2 RHZE Fase intensiva RHZE 150/75/400/275 mg comprimido em dose fixa combinada 20 a 35 kg 2 comprimidos 2 36 a 50 kg 3 comprimidos > 50 kg 4 comprimidos 7 RH Fase de manutenção RH 150/75 mg Comprimido ou cápsula 7 *Associar corticóides por 4 a 8 semanas

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Esquemas Especiais (EE)

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Recomendações para a conduta diante de alterações hepáticas TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Com doença hepática prévia Hepatite viral aguda Hepatopatia crônica: Viral, Auto-imune e Criptogênica Hepatopatia alcoólica: Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem cirrose TGO / TGP > 3 x LSN 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO < 3 x LSN Esquema Básico Com cirrose Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto Icterícia Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Esquemas Especiais para alterações hepáticas Utilizar preferencialmente esquemas com Rifampicina ou Isoniazida, por serem mais eficazes contra o bacilo O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolonico pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento para prevenir resistência ao medicamento, pois é fundamental na composição do Esquema de Multirresistência

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE Tratamento – Esquemas Especiais Referência Secundária R – RIFAMPICINA E – ETAMBUTOL H – ISONIAZIDA Z - PIRAZINAMIDA

exames bacteriológicos da TB Recomendações para os exames bacteriológicos da TB Cultura, Identificação e TS para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento Cultura, Identificação e TS para TODOS os casos de retratamento, no retorno da paciente ao sistema Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o laboratório para otimizar o fluxo de exame e de resultado.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS RMP nível sérico Anticoagulantes orais Anticoncepcionais Hipoglicemiantes orais Cetoconazol Corticoides Digitálicos Enalapril Narcóticos e analgésicos Teofilina ARV  Ritonavir, Indinavir, Saquinavir RMP hepatotoxicidade INH Cetoconazol Fenil hidantoínas Etionamida Isoniazida Sulfas ARV  Ritonavir, Indinavir, Saquinavir RMP hipoglicemia Sulfaniluréias Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS INH absorção Antiácidos Deriv. imidazólicos INH hepatotoxicidade Fenil hidantoinatos RMP INH efeito Benzodiazepinicos RMP INH seu metabolismo Acetaminofem INH indução de toxicidade carbamazepina INH seu metabolismo Corticoides INH hipoglicemia Sulfaniluréias Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS PZA hepatotoxicidade RMP INH Cetoconazol EMB absorção Antiácidos SM nefrotoxicidade Cefalosporinas Polimixinas Drogas curarizantes (efeito aditivo) Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011