Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT - Brasil Departamento de Vigilância Epidemiológica

Sistema de Saúde no Brasil

Organização do Sistema de Saúde no Brasil 1953 - Ministério da Saúde 1975 - Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica 1988 - Constituição Federal de 1988 Sistema Único de Saúde SUS 3 3

Organização do Sistema de Saúde no Brasil Sistema Único de Saúde (SUS) - Público, universal e descentralizado Prevenção e controle de doenças Assistência Privado: Agência Nacional de Saúde Suplementar ANSS (~ 25% da população têm planos de Saúde) 4 4

Competências das esferas envolvidas Estadual Diretorias Regionais Federal Municipal Distritos Sanitários Identifica situação epidemiológica Medidas de controle Diretriz Política Assegura qualidade das ações e o cumprimento das metas estabelecidas Executa e acompanha a qualidade da prestação de serviço 5 5

ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA ATENÇÃO TERCIÁRIA – Hospitais, Pronto Atendimento Maternidades (urgência e emergência/ centros de pesquisa) ATENÇÃO SECUNDÁRIA – Unidades de Referência ATENÇÃO PRIMÁRIA – Unidades Básicas Tradicionais e Estratégia Saúde da Família 49,67% população coberta ESF em 2009 94% municípios com ESF em 2009 49,67% população coberta ESF em 2009

SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE Notificação – compulsória / investigação Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) Sistema de Informações de Nascidos Vivos (Sinasc) Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) Sistema de Informação de Tuberculose Multi Resistente Sistema Gerenciador de Ambientes Laboratoriais (GAL)* A implantação será concluida até 2010, (UF com GAL: RN, CE, PR, RS, MG, MS, PE e Fiocruz)

SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÃO Serviços de saúde – notificação e investigação Secretaria Municipal de Saúde Transmissão dos dados Secretaria Estadual de Saúde Internet/CD Secretaria de Vigilância em Saúde (MS) via Internet Linkagem Sinan_TB/Sinan_Aids Linkagem Sinan_TB/TBMR Dados disponíveis on-line

Constituição rede de laboratórios Port. 2031/2004 SISLAB Laboratórios de Referência Nacional- LRN Laboratórios de Referência Regional- LRR Centros Colaboradores- CC Laboratórios de Referência Estadual- LRE Laboratórios de Referência Municipal- LRM Laboratórios de Fronteiras- LF Laboratórios Locais - LL REDES NACIONAIS DE LABORATÓRIOS DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AMBIENTAL EM SAÚDE EPIDEMIOLÓGICA DE ASSISTÊNCIA

O País e a Tuberculose

26 Unidades Federadas Distrito Federal ~ 190 milhões de habitantes 5ª maior população do mundo 5.562 municípios 11 regiões metropolitanas prioritárias para o Programa

Tuberculose no Brasil 73 mil casos de TB notificados em 2008 Estimativa de 92.000 casos (OMS, 2008) Brasil: 18º país em número de casos 108º país em incidência 4,5 mil mortes por ano 4ª causa de mortes por doenças infecciosas 1ª causa de mortes dos pacientes com aids 12 12 12

Recursos financeiros

Recursos disponíveis (em US$ milhões) para tuberculose no Brasil, 2001 a 2009 (incluídos os medicamentos) US$ 74.0 71.6 58.8 44.3 27.4 29.7 74.0 13.6 9.3 6.3 5.2 Ano Fonte: MS / SVS / PNCT

Recursos do PNCT (em R$) para apoio as ações com a sociedade civil. 1.501.819 1.162.000 726.718 Fonte: PNCT_ago 2009 Fonte: PNCT_ago 2009 Obs.: execução do recurso 2009 em 2010

Capacitações

Capacitações realizadas - PNCT 2007 30 capacitações 610 profissionais capacitados ~ R$1.300.000 2008 31 capacitações 821 profissionais capacitados ~ R$2.500.000 * Excetuadas as capacitações do FG 17

CRITÉRIOS PARA PRIORIZAÇÃO Municípios prioritários para o PNCT: 315 por critérios epidemiológicos 181 por critérios demográficos e epidemiológicos (capitais + população >100.000 hab. + 80% incidência do Brasil ou taxa de mortalidade > que a média do Brasil) Municípios Projeto Fundo Global – 57 (pertencer às regiões metropolitanas com alta carga de TB em todas as formas e baciliferos, resultado de tratamento, mortalidade, rede assistencial - hospitalar, ambulatorial e PSF/PACS - e co-infecção TB/HIV)

Percentual de óbitos causados por doenças infecciosas. Brasil, 2007. 40 % 30 20 10 HIV Septicemia Outras Diarréia Tuberculose D. Chagas Doenças Infecciosas Fonte: MS / SVS / SIH.

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM)

Taxa de incidência de TB. Brasil, 1990- 2015*. Por 100 mil hab Meta para 2015 redução de 50%: 25,9 51,4 37,1 (2008) Queda = 26% (1,6% ao ano) 27,4* 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Fonte: MS / SVS / SINAN e IBGE * estimativa

Taxa de incidência de TB, todas as formas e bacilífera Taxa de incidência de TB, todas as formas e bacilífera. Brasil, 2001-2008. Por 100 mil/hab. FONTE: MS/SVS/SINAN Base Atualizada: jul/09 FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09

Coeficiente de incidência de tuberculose todas as formas, Brasil, 2008. Brasil: 37,1/ 100.000 hab. ok Fonte: MS / SVS / SINAN e IBGE * Casos por 100.000 habitantes.

Taxa de incidência de TB*. Brasil e UF, 2008 ok Unidades Federadas Fonte: SVS / MS

Taxa de mortalidade TB. Brasil, 1990 a 2015*. 1991 1992 1993 1994 2015 1995 2014 1997 1998 1999 2000 2001 1996 2002 2003 2004 2005 2010 2011 2012 2013 2006 2007 2008 2009 Óbitos por 100 mil hab 3,6 2,5 (2007) Meta para 2015 redução de 50%: 1,8 Queda = 32% (2% ao ano) 1,5* Fonte: MS / SVS / SIM e IBGE * estimativa

Taxa de mortalidade de TB. Brasil, 2000 a 2007. Por 100 mil/hab. FONTE: MS/SVS/SIM e IBGE

Mortalidade TB por UF. Brasil, 2007 Brasil: 2,4/100.000 habitantes Brasil, 2,5/100.000 Fonte: SIM – SVS - MS

Tuberculose e Gênero

Percentual de casos novos de TB por sexo. Brasil, 2001 a 2008. ~ 1,8H/1M FONTE: MS/SVS/SINAN Base Atualizada: jul/09

Coeficiente de Incidência de TB BK+, por sexo. Brasil, 2001 a 2008. Por 100 mil hab. Por 100 mil hab. FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09

Coeficiente de incidência de TB BK+, por sexo e faixa etária Coeficiente de incidência de TB BK+, por sexo e faixa etária. Brasil, 2008. Por 100 mil hab. FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09

Indicadores Operacionais

Casos novos pulmonares, BK+, BK- e não realizado. Brasil, 2001 a 2008. % % FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09

Percentual de cura de tuberculose por Unidade Federada, 2007 % Média Nacional > 80% Entre 75 e 80% Entre 70 e 75% < 70% FONTE: MS/SVS/SINAN 34

Série histórica das coortes de casos novos BK+. Brasil, 2001 a 2008* % Fonte: PNCT/SVS/MS – atualizada jul/2009 * 1º Semestre 2008

Série histórica das coortes de retratamentos, todas as formas de TB Série histórica das coortes de retratamentos, todas as formas de TB. Brasil, 2001 a 2008* % Fonte: PNCT/SVS/MS – atualizada jul/2009 * 1º Semestre 2008

TRATAMENTO SUPERVISIONADO

Casos novos com tratamento supervisionado. Brasil, 2001 a 2008 % % FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09

Situação de encerramento, casos novos em DOTS. Brasil, 2001 a 2008* * 1º Semestre FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09 * 1º Semestre

Situação de encerramento, casos novos BK+, em DOTS. Brasil, 2001 a 2008* FONTE: MS/SVS/SINAN e IBGE Base Atualizada: jul/09

Populações Vulneráveis

Populações mais vulneráveis (em relação à população geral) Indígenas: 4 vezes PVHA: 30 vezes Presidiários: 40 vezes Moradores de rua: 60 vezes

Co-infecção TB/HIV

HIV no Brasil: informações gerais Estimativa de infectados pelo HIV (2006): 630.000* Prevalência da infecção pelo HIV: Fem. 0,42% - Masc. 0,82% - Geral 0,61% (pop. 15 a 49 anos) * Estudo Sentinela Parturientes 2006 44

Casos acumulados e taxa de incidência de casos de aids. Brasil, 2000 a 2007*. Ano de diagnóstico Número de casos Taxa de incidência (por 100.000 hab.) 2000 30032 17,7 2001 31224 18,1 2002 38156 21,8 2003 38131 21,6 2004 37621 21,0 2005 37071 20,1 2006 35459 19,0 2007 33689 17,8 Fonte: MS/SVS/D-DST/AIDS Casos notificados no SINAN, registrados no SISCEL/SICLOM até 30/06/2008 e SIM de 2000 a 2007. População: MS/SE/DATASUS, em <www.datasus.gov.br/informações em saúde> acessado em 04/11/2008 * Dados preliminares para os últimos 5 anos 45

Percentual de casos de aids com TB. Brasil, 1990 a 2006 % 9,6 Fonte: SINAN e PN-DST/AIDS

Casos novos de TB e resultado teste HIV. Brasil, 2001 a 2008. % % TB/HIV, Brasil, 2001 a 2008 FONTE: MS/SVS/SINAN Base Atualizada: jul/09

Cura e óbito dos casos novos TB* e TB/HIV. Brasil, 2001 a 2007 % % FONTE: MS/SVS/SINAN Base Atualizada: jul/09 *Casos TB, excluídos HIV+. - Óbito encerramento

Diagnóstico laboratorial

Controle de qualidade dos laboratórios que realizam baciloscopia Controle de qualidade dos laboratórios que realizam baciloscopia. Brasil, 2008. n° Fonte: CGLAB/SVS/MS Estados Fonte: CGLAB/SVS/MS

Resultados de baciloscopia. Brasil, 2008. n° Estados Fonte: CGLAB/SVS/MS

Resultados de cultura. Brasil, 2008. n° Estados Fonte: CGLAB/SVS/MS

Testes de sensibilidade realizados. Brasil, 2008. Estados Fonte: CGLAB/SVS/MS

TB MDR Inquéritos de resistência e alguns dados de notificação

Resistência farmacológica na TB – disseminação observada e esperada ao longo do tempo

Amostra representativa para o país 1996-1997- Inquérito Nacional Amostra representativa para o país casos ambulatoriais - nunca tratados e retratados Padrão de Resistência Fármacos Primária Adquirida R 1,1% 0,8% H 3,5% 6,7% E 0,1% 0,2% S 2,5% 3,9% MDR RH 0,9% 5,7% MDR RHS 0,3% 1,4% ----------------------------------------------------------------------------------- Total 9,2% 21,8% CRPHF/MS, Relatório final, 1998, Bol Pneumo Sanit, 2000 Braga JU et al. NEJM 1998 I Inquérito 13 UF 56

1996-1997- I Inquérito Nacional Amostra representativa para o país casos ambulatoriais - nunca tratados e retratados Padrão de Resistência Fármacos Primária Adquirida R 1,3% 6,6% H 4,4% 11,3% MDR RH 1,1% 7,9% ----------------------------------------------------------------------------------- Total 8,5% 21,0% CRPHF/MS, Relatório final, 1998, Bol Pneumo Sanit, 2000 Braga JU et al. NEJM 1998 Mudanças: na tabela: 1. resistência primária a RH foi de 1,1% (slide anterior: 0,9) e adquirida foi de 7,9% (slide anterior: 5,7%). 2. Resistência Isoniazida (H) foi de 4,4% (slide ant:3,5%) para primária e de 11,3% (slide ant 6,7%). 3. Resistência Rifampicina (R) foi de 1,3% (slide ant:1,1%) para primária e de 6,6% (slide ant 0,8%). 4. Circulo I Inquerito 13 UF (antes estava II Inquerito e 7 UF) II Inquérito 7 UF 57

2007-2008 - II Inquérito Nacional Amostra representativa para o país casos ambulatoriais - nunca tratados e retratados Padrão de Resistência Fármacos Primária Adquirida R 1,5% 8,0% H 6,0% 15,3% MDR RH 1,4% 7,5% ----------------------------------------------------------------------------------- CRPHF/MS, Relatório preliminar, JUBraga II Inquérito 7UF 58

II Inquérito Nacional de Resistência - 2008 Resistência a pelo menos uma droga TS (n) % CI 95% Caso novo 3329 10.0 9.0 - 11.0 Retratamento 610 18.7 15.8 - 21.9 Total 3939 11.3 10.4 - 12.0 Fonte: CRFHF / MS , 2008

II Inquérito Nacional de Resistência Resultados parciais À Isoniazida TS (n) % CI 95% Caso novo 3324 6.0 5.2 - 6.8 Retratamento 608 15.3 12.6 - 18.0 Total 3932 7.4 6.6 - 8.2 À Rifampicina DST (n) % CI 95% Caso novo 3328 1.5 1.2 - 2.0 Retratamento 610 8.0 6.1 - 10.4 Total 3938 2.5 2.1 - 3.0 Fonte: Autorizado pelo PNCT, MS – out 2008

II Inquérito Nacional de Resistência Resultados parciais À Isoniazida + Rifampicina TS (n) % CI 95% Caso novo 3328 1,4 1,0 – 1,8 Retratamento 610 7,5 5,7 – 9,9 Total 3938 2,3 1,9 – 2,8 Fonte: Autorizado pelo PNCT, MS – out 2008 61

Evolução das resistências no Brasil I e II Inquéritos casos ambulatoriais - nunca tratados e retratados Padrão de resistência Primária Adquirida Fármacos I* II** R 1,3 1,5 6,6 8,0 H 4,4 6,0 11,3 15,3 MDR 1,1 1,4 7,9 7,5 **Resultados preliminares *CRPHF/MS, Relatório final, 1998, Bol Pneumo Sanit, 2000 Braga JU et al. NEJM 1998 62

Casos de TB MDR e XDR no Brasil, 2002 a 2008 Ano Nº de casos novos de TBMR 2002 336 2003 321 2004 319 2005 392 2006 328 2007 346 2008 356 2009 234 (*) (*) agosto de 2009

Casos e percentuais de TB MDR e XDR no Brasil, 2007 e 2008 Resistência Casos % MDR Primária 62 17,9% 87 24,4% Adquirida 284 82,1% 269 75,6% Total 346 100% 356 XDR 2 4

Evolução das resistências no Brasil Resultados do I e II Inquéritos À Isoniazida I II* Caso novo 4,4% 6,0% Retratamento 11,3% 15,3% * Resultados preliminares Fonte: Autorizado pelo PNCT, MS – out 2008 65

Evolução das resistências no Brasil Resultados do I e II Inquéritos À Rifampicina I II* Caso novo 1,3% 1,5% Retratamento 6,6% 8,0% * Resultados preliminares Fonte: Autorizado pelo PNCT, MS – out 2008 66

Evolução das resistências no Brasil Resultados do I e II Inquéritos À Isoniazida + Rifampicina I II* Caso novo 1,1% 1,4% Retratamento 7,9% 7,5% * Resultados preliminares Fonte: Autorizado pelo PNCT, MS – out 2008 67

Tratamento Tuberculose

Sistema de tratamento - TB Vantagens Gratuito, governamental, com controle de qualidade Integrado ao SUS Medicamentos fornecidos totalmente pelo SUS Formulação 2 em 1 (RH) desde o início esquema RHZ Sem conflitos com medicina privada Normas técnicas produzidas e exaradas em conjunto MS e sociedades de especialistas Ganho recente: participação ativa da sociedade civil Incorporação da estratégia DOTS para aumento de adesão

Problemas mais relevantes Brasil único pais epidemiologicamente importante usando 3 fármacos Retratamento sem cultura e TS (Ex: 6% RJ) Baixa efetividade do esquema III Detecção insatisfatória co-infecção HIV (<60%) Diagnóstico tardio da resistência (média 24 meses  referência para DR) Alta mortalidade em todos tratamentos (~ 5%)

Avanços

Avanços Priorização política (orçamento, Mais Saúde, FG, etc.) Política de ampliação das parcerias (fortalecimento da Parceria Brasileira contra a TB, criação dos comitês metropolitanos, fóruns de ONGs, etc.) Ampliação da participação da Sociedade Civil e do controle social Articulação com o Fundo Global, PN-DST/Aids, DAB e outras instituições governamentais e não governamentais Articulação com CONASS e CONASEMS e Conselhos de Saúde dos três níveis da administração pública Descentralização (ESF e AB) Expansão do TS para 86% continua...

Avanços (continuação) Construção de consensos e normalização de conceitos (revisão das normas) Mudança do esquema terapêutico (< abandono, > adesão, > cura) Aconselhamento e testagem para o HIV e quimioprofilaxia para TB Aumento da participação brasileira em fóruns e parcerias internacionais (Global Fund, Stop TB, OPAS, USAID, CDC, UNION, Gates Foundation, PALOPS, etc.)

Desafios

Desafios Melhoria do sistema de informação Fortalecimento do componente diagnóstico (laboratórios) Expansão do tratamento supervisionado com qualidade, descentralização, ampliação do acesso e expansão da cobertura para toda a rede básica (com ênfase na ESF) Aumentar a taxa de cura (de 70% para mais de 85%) Reduzir a taxa de abandono (de 8% para menos de 5%) Controlar a co-infecção TB/HIV Manutenção da política de parcerias com instituições governamentais e não governamentais Manutenção da priorização política da TB

Draurio Barreira Coordenador do PNCT draurio.barreira@saude.gov.br (61)3213-8234 76 76