Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono

Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo III Genético Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Gozal et al, 2008

Pathophysiology

Estrutura Óssea e Partes Moles White D – AJRCCM 172;1363-1370, 2005

D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down

Quando Tratar ?

Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento Beebe DW. Sleep 29(9), 1115-1134, 2006

Porque Tratar ? Melhorar padrão de sono Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2 Eliminar dos sintomas Melhorar na qualidade de vida Reverter complicações

Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com Hipertrofia Tonsilar Pré Pós 2 anos N 19 Índice de despertar, ev/h 12 + 5 7 + 2 * N2, % 43 45 N3, % 32 30 REM, % 20 21 IAH, ev/h 6,1 + 4,3 0,3 + 0,2 * Média SpO2 REM, % 92 + 3 95 + 2 * SpO2 mínima, % 82 + 11 91 + 9 * Pizarro G –UNIFESP, 2011

Mucopolissacaridose Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima Moreira e cols -UNIFESP

Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia SAOS Ronco Primário UNIFESP - Pizarro e cols, 2011

Qualidade de Vida 48 crianças 5,9 anos Questionário OSA-18 40 dias após ATT ↓ 18 perguntas

Qualidade de Vida 33 crianças, idade 5 – 16 anos Child Health Questionnaire Form v. 28 Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia Pré x 4 anos: ↑ QOL em 9/13 domínios 3 meses x 4 anos: ↑ QOL em 3 domínios ↓ domínio “comportamento” 4 anos x controle: ↓ saúde global Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81

Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778

Síndrome Metabólica e SAOS Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49 (2.52, 16.70) Redline et al – AJRCCM 176;401-408, 2007

Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças ↑ PCR-us ↑ IGF-1 ↑ IL-6 (↓ IL-10) ↑ TNF-α ↑ P-selectina ↑ sCD40L ↑ Noradrenalina urinária alterações cognitivas sonolência alterações CV

Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Magras Pré Pós Glicemia 84 87 Insulina 8,8 8,7 HDL 92 66 * LDL/HDL 45 64 * Apolipoproteina B 102 56 * PCR us 4 1,1 * Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Obesas Pré Pós Glicemia 89 90 Insulina 26 20 * HDL 117 91 * LDL/HDL 38 52 * Apolipoproteina B 96 62 * PCR us 6,1 2,4 * Gozal D – AJRCCM 2008, 177:1142-49

Fisiopatologia e Tratamento Problema Anatômico Adenoamigdalectomia Cirurgia nasal (desvio de septo, ou ↑ cornetos) Traqueostomia Distração Osteogênica de Mandíbula Expansão maxilar rápida Perda de peso Anti-inflamatório (VO, intranasal) Disfunção Muscular Pressão positiva em vias aéreas - PAP

Adenotonsilectomia

Revisão Cochrane –Adenotonsilectomia em Crianças com SAOS Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS Ausência de estudo controlados e randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008

Tratamento Cirúrgico – SAOS Crianças Fator de Risco Nível de Evidência Adenotonsilectomia Hipertrofia tonsilar II Outros fator. risco V UPFP Down, PC Glossectomia Macroglossia Distração osteogênica de mandíbula Pierre-Robin Traqueostomia Urgência II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007

Complicações Peri-operatórias da Adenotonsilectomia Idade < 3 anos SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO2 min < 75%) Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) Desnutrição Obesidade Doenças neuromusculares Anomalias craniofaciais II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

Complicações Indução, intra- e pós-operatório Dificuldade de permeabilizar vias aéreas encefalopatia hipóxico-isquêmica morte Paraplegia luxação da art. C1-C2 e compressão medular Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas

Edema agudo de Pulmão Sinais no PO Imediato Taquipnéia Taquicardia  SaO2 Estridor ausente Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4%

Edema agudo de Pulmão Tratamento Prevenção Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos Prevenção dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo traqueal, secreção excessiva

Subluxação C1-C2 MPS Sindr. de Down Acondroplasia

Rx Coluna Cervical

Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS Brieztke – Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: 979-984

SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22% Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:672-683

Ganho de Peso e Recorrência da SAOS

Tratamento Clínico Nível de Evidência CPAP V Reposicionamento mandibular II Distração maxilar rápida Permeabilizar cavidade nasal II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007

Distração Osteogênica de Mandíbula

Dispositivo de Distração Maxilar 31 crianças Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 → 0,4 ev/h Nadir SpO2 78 → 95% Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6

Budesonida nasal em SAOS leve Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 2,9 → 4,0 A/F 0,77→ 0,77 IAH 3,7 → 1,3 A/F 0,71 → 0,57 Cross over RCT 8 weeks post discontinuation of Budesonide N=25 Pós Bud Pós Placebo IAH 1,8+0,3 1,4+0,2 Nadir SaO2 91,9+0,6 92,2+0,5 IDesp 7,4+0,7 7,7+0,7 Kheirandish-Gozal – Pediatrics 122:e149-e155, 2008 Kheirandish-Gozal, L. et al. Pediatrics 2008;122:e149-e155

CPAP - BiPAP

IAH = 22,4 / h Nadir SaO2 60%

IPAP 14 EPAP 6

PAP & Cognição 10 – 16 anos Escore z IMC 2,6 33 controles 71 Má adesão 67 Boa adesão Pré x 4 meses Beebe DW – PlosOne 2011, 6(03):e16924

PAP em Crianças com SAOS UNIFESP

Dados de Adesão

Resumo

Adesão ao CPAP Autor Idade Pressão (cm H2O) Adesão > 4 h / noite McNamara 1 – 8 meses 4 – 7 85% Waters 1 m – 15 anos 4 – 16 86% O´Donnell 1 – 18 anos - 82% Marcus 1 – 19 anos 5 – 20 75 - 100% Downey < 2 anos 6 – 9 100%

Adesão ao CPAP em Crianças Estudo retrospectivo 79 crianças 66% meninos Idade 10 + 5,1 anos 78% doença complexa 39% uso imediato 66% após 3 meses 82% após 3,5 anos

Idade e Adesão ao PAP

CPAP x BIPAP Marcus CL – Pediatrics 2005, 177(3): e452-55

CPAP - UNIFESP N 37 Idade, anos 12 + 6 Sexo, masc (%) 25 (68) IAH, ev/hr 45 + 37 Pressão 11 + 3 Adesão, h 7,4 + 2,1 N (> 4 h/noite), % 80 Tempo de uso, meses 35 + 30

Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao PAP Reforço positivo Reforço negativo Reforço diferencial Análise do comportamento Contra-condicionamento Modelar Extinção por fuga

Treinamento Comportamental PAP em Crianças

Complicações - CPAP Lesão de pele 70% Obstrução nasal 45% Coriza nasal 45% Sangramento nasal 15% Vazamento excessivo 17% Claustrofobia 0% 50

Complicações - CPAP Dificuldade de expirar 36% Irritabilidade ocular 31% Ressecamento do nariz 39% Ressecamento da boca 36% Retira no fim da noite 0% 51

Complicações