Programa de Gerenciamento de Doações de Órgãos em Terapia Intensiva: DONOR ACTION Simpósio Satélite Novartis VIII Congresso Mineiro de Nefrologia I Encontro das sociedades de Nefrologia de MG, ES e RJ Ouro Preto, MG 23 de abril 2009 Eduardo Rocha, MD, PhD Professor Adjunto de Medicina - UFRJ Membro do Depto. de Imunobiologia - ABTO Presidente do comitê de Nefrointensivismo - AMIB Presidente da Sociedade de Nefrologia do Rio de Janeiro - SONERJ

Caso clínico 1: Um senhor de 46 anos chega à emergência de um hospital passando mal. Dor de cabeça, vômitos, tonteira. Pai falecido de IAM aos 54 anos, mãe viva, 67 anos, diabética. Exame físico: PA 180/110 mmHg, edema generalizado, hálito urêmico, hipocorado. RX de tórax: aumento de area cardíaca e edema pulmonar Laboratório: creatinina sangue: 7,8 mg/dl, anemia normocrômica/normocítica Ultrassonografia abdome: rins de tamanho reduzido e ecogeniciade aumentada

Perguntas sobre o Caso clínico 1: 1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico? 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico? 3) Qual o tratamento indicado? 4) Qual o prognóstico deste paciente? 5) Quantos casos semelhantes ocorrem? 6) Quanto se gasta com esta doença? 7) Como reduzir a incidência da doença?

Respostas sobre o Caso clínico 1: 1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico? 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico? 3) Qual o tratamento indicado? 4) Qual o prognóstico deste paciente? 5) Quantos casos semelhantes ocorrem? 6) Quanto se gasta com esta doença? 7) Como reduzir a incidência da doença?

Respostas sobre o Caso clínico 1: Qual é o provável diagnóstico sindrômico? DOENÇA RENAL CRONICA 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico? NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA 3) Qual o tratamento indicado? DIALISE E TRANSPLANTE 4) Qual o prognóstico deste paciente? 5) Quantos casos semelhantes ocorrem? 6) Quanto se gasta com esta doença? 7) Como reduzir a incidência da doença?

Respostas sobre o Caso clínico 1: Qual é o provável diagnóstico sindrômico? DOENÇA RENAL CRONICA 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico? NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVA 3) Qual o tratamento indicado? DIALISE E TRANSPLANTE 4) Qual o prognóstico deste paciente? 5) Quantos casos semelhantes ocorrem? 6) Quanto se gasta com esta doença? 7) Como reduzir a incidência da doença?

107 m SBN

Mortalidade de pacientes em diálise Annual mortality (%) 100 Dialysis 10 General population 1 0.1 Male Female 0.01 Black White 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85 Age (years)

Prognóstico de pacientes com DRC nas fases pré-diálise 5-Year Follow-Up More recently, we’ve come to appreciate that patients with CKD are at risk for outcomes other than ESRD. In fact, as data like these demonstrate, patients with CKD are more likely to die than to reach ESRD. n = 14,202 n = 1,741 n = 11,278 n = 777 CKD = chronic kidney disease ESRD = end stage renal disease RRT = renal replacement therapy GFR = glomerular filtration rate Keith D, et al. Arch Int Med 2004;164:659-663.

106 m

População de Estado do RJ IBGE – julho/2008: 15.872.362 habitantes Total de municípios: 92 Total de centros de diálise credenciados ao SUS (APAC): 66 Municípios que possuem centro de diálise: 29

TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA FORMULARIO DE SOLICITAÇÃO DE INGRESSO DE PACIENTES NOVOS DATA DA SOLICITAÇÃO: __/__/____ DADOS DO SOLICITANTE GESTOR MUNICIPAL: MEDICO RESPONSÁVEL PELA SOLICITAÇÃO: _________________________ Nº CRM: DADOS DO PACIENTE NOME: _____________________________________________________________ SEXO: ( ) F=FEM ; M=MASC DATA DO NASCIMENTO:__/__/____ ETNIA: ______ MUNICIPIO DE RESIDENCIA: ____________________________________________ ENDEREÇO: ____________________________________BAIRRO:______________ CPF: _____________ CARTÃO SUS: _________________ TELEFONE: ________________ CEP:_______________ DOENÇA DE BASE: ___________________________ ORIGEM DO PACIENTE: ( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE SATÉLITE. QUAL? __________________________ ( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE HOSPITALAR. QUAL? _______________________ ( ) TRANSFERIDO DE UNIDADE AMBULATORIAL. QUAL? _____________________ DATA DA 1ª DIALISE NA VIDA: __/__/____ DATA DA 1ª DIALISE NA UNIDADE:__/__/____ METODO DIALÍTICO ATUAL: ( ) HEMODIALISE ( ) DPAC ( ) DPA ( ) DPI UREIA ____ CREATININA ____ POTASSIO ____ CLEARENCE CREATININA ____ PESO ____­­­_ ALTURA _____ DIURESE ____ GLICOSE ____ ALBUMINA _____ HEMOGLOBINA: _________ HBSAG:( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ANTI-HCV:( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ANTI-HIV:( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE ACESSO: ( )CATETER DE DUPLA LUZ; ( )CATETER TENCKHOFF; ( )FAV RESUMO DA USG RENAL:________________________________________ OUTRAS OBSERVAÇÕES _______________________________________________ ___________________________________________________________________

Ambulatório Hospital

SITUAÇÃO ATUAL DA TRS NO ESTADO DO RJ - 2009 Dados SBN: Prevalência (nacional): 468 pacientes pmp Prevalência (sudeste): 593 pacientes pmp Incidência anual (nacional): 141 pacientes pmp Incidência anual (sudeste): 157 pacientes pmp Dados SESDEC-RJ: Prevalência (estadual): 551 pacientes pmp (regulados por APAC) Prevalência (estadual): 633 pacientes pmp* (total por estimativa) Incidência anual (estadual): 219 pacientes pmp (regulados por APAC) Incidência anual (estadual): 252 pacientes pmp* (total por estimativa)

Regiao Municipio MÊS NOV/2008 EM R$ BAIA ILHA GRANDE ANGRA DOS REIS 230517,0 BAIXADA LITORANEA CABO FRIO 263089,6 CENTRO-SUL PARACAMBI 128577,1 TRES RIOS 301074,8 VASSOURAS 59955,0 MEDIO PARAIBA BARRA DO PIRAI 325866,8 BARRA MANSA 131761,1 RESENDE 63452,5 VALENCA 166921,6 VOLTA REDONDA 231424,4 METROPOLITANA I BELFORD ROXO 877739,7 DUQUE DE CAXIAS 793916,4 MAGE 244205,5 NILOPOLIS 220050,3 NOVA IGUACU 636401,8 RIO DE JANEIRO 6357871,5 SAO JOAO DE MERITI 279381,4 METROPOLITANA II ITABORAI 379992,6 NITEROI 754777,1 RIO BONITO 317281,4 SAO GONCALO 903063,6 NOROESTE BOM JESUS DO ITABAPOANA 62471,5 ITAPERUNA 208781,0 SANTO ANT DE PADUA 232998,6 NORTE CAMPOS GOYTACAZES 676123,8 MACAE 280185,8 SERRANA NOVA FRIBURGO 178285,3 PETROPOLIS 323620,1 TERESOPOLIS 149600,9   15.779.388,3 R$ 15.779.388,3

107 m

sociedades regionais AMIB NORTH NE AMIB SE CW SOUTH 25 regionais

AMIB members regional distribution n = 12.519 North: 774 Northeast: 2,251 Central-west: 896 Southeast: 7,058 South: 1,467 Other countries: 73 18

Intensive Care Medicine in Brazil (2003) 1,296 ICUs / 9,306 ICU beds (2.0% total beds | average = 7,1 beds) Public hospitals: 77.6% Private hospitals: 22.4% ICM costs: R$41,12 bil (32% from total health care) Public = R$18,16 bil Private = R$22,96 bil Fonte: ILAS 19

Qualidade em UTI: Projeto Quati 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Série Número 2932 7564 11280 14794 20501 19405 12300 88776 Tempo de Internação (D) 2,9 2,6 2,4 2,1 2,2 2,3 2,5 Origem Emergência 32% 39% 38% Centro Cirúrgico 36% 30% 35% 34% 31% 33% Enfermarias 21% 17% 15% 16% 18% 19% Hemodinâmica 10% 9% 7% 6% 1% 3% 4% 5% Tipo de Internação Clínico 53% 52% 51% 47% 50% 49,4% PO Eletivo 22% 24% 26% 23% 20% 23,0% Coronariano 8% 14% 11% 14,3% PO Urgência 6,6%

Projeto Quati 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Série Mortalidade SMR 19,6% 17,2% 13,9% 16,3% 18,2% 18,9% 17,9% 17,4% SMR 0,99 1,03 0,90 1,04 0,84 0,87 0,94 Indicação Inadequada 1,5% 1,0% 1,3% 1,1% 0,8% 1,2% 24% 35% 22% 29% 48% 51% 53% 39% 1,47 1,69 1,50 1,82 1,57 1,19 1,77 Re-internações 4,9% 7,0% 9,2% 5,2% 5,9% 10,1% 13,6% 8,2% 21% 18% 25% 26% 23% 1,31 0,95 1,07 1,14 0,86 0,85 0,97 Sepse 6,3% 5,0% 5,4% 7,4% 7,7% 6,1% 47% 52% 49% 1,13 1,20 1,24 1,25 1,05 0,96

Caso clínico 2: Um senhor de 46 anos chega à emergência de um hospital, inconsciente, trazido pela ambulância. Exame físico: PA 180/110 mmHg. Exame neurológico sugere MORTE ENCEFÁLICA RX de tórax: discreto aumento de area cardíaca e edema pulmonar Laboratório: creatinina sangue: 1,8 mg/dl, hemograma normal. Ultrassonografia abdome: rins de tamanho normal e ecogeniciade levemente aumentada

Perguntas sobre o Caso clínico 2: 1) Qual é o provável diagnóstico sindrômico? 2) Qual é o provável diagnóstico etiológico? 3) Qual a conduta mais indicada? 4) Qual o prognóstico deste paciente? 5) Quantos casos semelhantes ocorrem? 6) Quantos casos semelhantes doaram órgãos?

Aplicando ferramentas de gestão no processo de doação de órgãos Donor Action 2009 24

Os primeiros passos: Sevilla, 1994 Eurotransplant International Foundation (The Netherlands) The Partnership for Organ Donation (Boston, MA) Organización Nacional de Trasplantes (Spain) Donor Action Working Group Donor Action 2008 25

Tarefas do grupo de trabalho Identificar as etapas críticas do processo de doação Comparar a prática e protocolos atuais com o processo ideal Identificar áreas para melhorias Estabelecer um método compreensivo e reprodutível que permita um maior número de doações de órgãos 1998: criada a Donor Action Foundation Donor Action 2009 26

Um programa de Controle de Qualidade Donor Action: Um programa de Controle de Qualidade Focado em Unidades de Terapia Intensiva Identificação de quantos, por que e quando os doadores potenciais são perdidos Destaca o papel dos profissionais intensivistas e suas necessidades no processo de doação Sugere medidas corretivas através de guidelines práticos & ferramentas para a identificação de falhas no processo Cria, quando necessário, protocolos de doação Monitora o sistema continuamente Baseia-se em dados objetivos Donor Action 2008 27

Donor Action, Organizational program development & evaluations Int’l Training Workshops & roll-out support for national implementation DA System Database management National DA Working Group Workshops and other training adapt Donor Action materials develop educational tools identify hospitals; get commitment train local users support local implementation appoint Donor Action Committee conduct/analyse Diagnostic Review set up staff infrastructure support hospital implementation International Management National Regional Local Donor Action 2008 28

Donor Action - Status 2007 Implemented on local, regional or national scale pilot country, but program substituted by national initiatives implementation scheduled for 2006 no activities in 2004-2005 Donor Action 2008 29

O Programa na Prática: 5 fases Fase 1 - Ganho de apoio, começando… Fase 2 - Aquisição de dados basais Fase 3 - Análise de dados Fase 4 - Implementando melhorias no processo Fase 5 - Avaliação contínua e ajuste fino Donor Action 2009 30

Protocolo de DA Diagnostic 3 Componentes: 1. Medical Record Review (MRR) 2. Hospital Attitude Survey (HAS) 3. DA System Database Donor Action 2008 31

Objetivos do Medical Record Review Medir a lacuna entre doadores potenciais e efetivos Demonstrar quando e onde os doadores se perdem Estabelecer dados basais que permitam quantificar as melhorias nas taxas de doação Donor Action 2009 32

Medical Record Review flowchart all death records no contra-indications to organ donation contra-indications to organ donation no signs of brain death* signs of brain death brain death not diagnosed* brain death diagnosed family approach/ consent no family approach/ consent no referral referral *alternative pathway for NHBD, tissue cases donation Donor Action 2009 33

Objetivos do Hospital Attitude Survey Um questionário simples, rápido, anônimo para avaliar a equipe de saúde quanto a suas: atitudes & conhecimento sobre doação e transplante apoio, envolvimento e capacitação profissional relcionados ao processo de doação necessidades educacionais & treinamento Estabelecer vaores basais que permitam avaliar os progressos obtidos Donor Action 2009 34

DA System Database Donor Action 2008 35

Donor Action - Logistics International: DAF Int’l Management National DA Working Group National level: Hospital level: Donor Action Committee ICU level: Donor Action Link Donor Action 2008 36

Database Management Levels World International Country B National Country A Region 1 Region 2 ... [Regional] Hospital Hosp. 1 Hosp. ... Hosp. ... Hosp. ... Unit 1 Unit 2 Unit Donor Action 2008 37

Donor Action Methodology 12-18 months DA Diagnostic Review: - Retrospective Medical Record Review - Hospital Attitude Survey Pre-intervention ? months Analyze data Correlate MRR & HAS Identify problem areas Adapt/create own/new protocols supported by DA program modules Implement corrective measures Implementation Donor Action 2008 38

DA an ongoing process: timing Evaluation Progress Implementing targeted improvements Analysis Diagnostic Review Getting Started 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Donor Action 2008 MONTHS 39

Immediate Effect Of Donor Action On Donation Rates In 10 Countries donors 1 y. after DA overall increase: +59% 400 350 300 250 200 150 100 50 1 y. before DA Donor Action 2008 40

DA Finland: immediate effect (12 hospitals, 12 cities) referrals retrievals 20 40 60 80 100 120 before DA DA Finland: immediate effect (12 hospitals, 12 cities) donors 1 yr. after DA +61% +59% Donor Action 2008 41

DA in France - immediate effect (19 hospitals - 2001-2004) Implementation DA +57% p=.0331 +55% p=.0035 Donor Action 2008 42

DA in Belgium: the GIFT Project 2161 death records from 62 hospitals - Dec. 2006 - June 2007 Donor Action 2008 43

DA in Belgium: the GIFT Project Donor Action 2008 44

Belgium: 1st semester 2006 - 2007 +25.7% Organs PMP Donor Action 2008 45

DA Poland: sustained effect Regional Poltransplant Bureau Wroclaw number of cases Implementation of DA 120 referrals 100 retrievals 80 60 40 20 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Donor Action 2008 46

DA in France - sustained effect (7 hospitals - 2001-2004) +64% +71% Implementation DA Donor Action 2008 47

DA: sustained effect 2 yr. follow up: 14 ICUs (E-R, Italy) Donors (absolute numbers) 40 80 120 160 200 +34.5% referrals +19.4% retrievals +41.2% +31.2% before DA 1 yr. after DA 2 yrs. after DA Donor Action 2008 48

DA: optimizing clinical practices 2 yr. follow up: 14 ICUs (E-R, Italy) 10 20 30 40 50 60 before DA 1st yr. 2nd yr. 44% 41% % signs BD/ total deaths 40.7 54.5 referred donors p.m.p. 30% 50% % BD/ signs BD Donor Action 2008 49

DA: controlled, sustained effect 3 yr follow up: 4 ICUs Switzerland Donors pmp 50 Implementation DA +153%* +117% 40 43 pmp Ticino Control German speaking Cantons 30 +53% 20 *p=.0415 10 1996 1997 1 yr. after DA 2 yr. after DA* Donor Action 2008 50

Materials & Methods A total of 21,561 MRR records from patients who had died between January 1, 2000 and December 31, 2006 collected from 81 hospitals (281 CCUs) entered into the DA System Database for further analysis. Donor Action 2008 51

DA: sustained effect, 4 countries 2000 - 2006 Finland Poland Switzerland France Donor Action 2008 52

Donor Action no Brasil

Donor Action no Brasil

Implementation tailor-made Implantação do Programa Donor Action no Brasil Planejamento 2009-2010 Implementation tailor-made improvement measures Implantação do Programa Fase 1 – Rio de Janeiro 12-18 meses DA Diagnostic Review: - Retrospective Medical Record Review - Hosp. Attitude Survey Pre-intervention 2009 2010 ? Program Implementation: - Prospective Medical Record Review - Repeated Hosp. Attitude Survey - Monitoring progress Post-intervention Paris octobre 2002 55

Implementation tailor-made Avaliação Inicial de Resultados Donor Action no Brasil Planejamento 2009-2010 Implementation tailor-made improvement measures Avaliação Inicial de Resultados Início Fase 2 – MG, ES, BA, PE 12-18 meses DA Diagnostic Review: - Retrospective Medical Record Review - Hosp. Attitude Survey Pre-intervention 2009 2010 ? Program Implementation: - Prospective Medical Record Review - Repeated Hosp. Attitude Survey - Monitoring progress Post-intervention Paris octobre 2002 56

Cronograma de implantação do Donor Action no Brasil Fase I (2009) Licenciamento do programa para 5 centros Seleção dos links: DoAR (Donor Action Representatives) Aplicação-piloto do DA Diagnostic Review em 3 hospitais públicos (1 municipal, 1 estadual e 1 federal universitário) e 2 privados do RJ Participação do ESOT representando o Brasil Análise inicial (6 meses) e apresentação no Congresso Brasileiro de Transplantes Donor Action 2008 57

Cronograma de implantação do Donor Action no Brasil (2) Fase II (2010) Análise de resultados de 12 meses (RJ) Implantação das medidas corretivas Expansão do licenciamento para 50 centros Criação de um comitê Donor Action nacional Seleção dos DoAR nos estados de MG, ES, PE Aplicação do DA Diagnostic Review Análise dos dados nacionais e apresentação no Congresso Brasileiro de Nefrologia 2010 (Vitória) Donor Action 2008 58

www.sonerj.org.br eroc@pobox.com 59