Pneumonia associada à ventilação mecanica O Estado da Arte

Diagnostico Metodo clinico Obtenção de amostras microbiologicas Biomarcadores

Estudo multicentrico n 101 Revelou especificidade Pancreatic Stone Protein A Marker of Organ Failure and Outcome in Ventilator-Associated Pneumonia Polipeptideo 16kDa familia das proteinas ligadas a lecitina, inicialmente correlacionada a eventos pancreaticos. Eleva-se em processos infecciosos e sepse parecendo ser superior a procalcitonina. Estudo multicentrico n 101 Revelou especificidade CHEST 2011; 140(4):925–932

Microbiologia Aumento alarmante de infecção por bacterias multiresistentes notadamente enterobacteriaceas. ESBL:E. coli, Proteus, Klebsiella Klabsiella (KPC) predominantemente encontrada em K. pneumoniae; porem tambem em outras enterobacteriaceas incluindo Escherichia coli, Enterobacter species, Salmonella enterica, Proteus mirabilis e Citrobacter freundii. Acinetobacter

Tratamento Eur Respir J 2011; 37: 1332–1339

Tratamento EU-VAP/CAP estudo prospectivo observacional em 27 UTIs em nove paises europeus. Fatores influenciando a escolha de ATBC: Categoria diagnostica (trauma vs não trauma), gravidade da doença e prevalencia de >10% de Acinetobacter. carbapenemicos, piperacillin/tazobactam e quinolonas são os atbc mais prescritos. A mediana de dias de antibiotiocos foi 9 dias. Agentes para MRSA representaram 38,4% dos atbc para PAVM.

Tratamento Enterobacteriacea Klebsiella pneumoniae resistentes a carbapenemicos KPC Norma tecnica nº 1/2010 ANVISA Sugestão para tratamento (Sociedade de Infectologia)

Tratamento K. pneumoniae KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemases ) Doses maximas dos antibioticos prescritos Preferencia por terapia combinada Tigeciclina em doses mais elevadas que recomendadas na bula Polimixina com aminoglicosideo ou carbapenemico ou tigeciclina pode ser empregado para o tratamento de PAVM ou ICS Possibilidade do uso de fosfomicina em combinação com outros antibioticos

Tratamento

Resistencia bacteriana Produção de novos antibiotiocs 1930 1962 = 20 NOVAS CLASSES DE ATBC DESDE ENTÃO APENAS 2 NOVAS CLASSES O futuro da medicina moderna depende de antibioticos effetivos. Resistencia bacteriana Produção de novos antibiotiocs British Journal of Pharmacology.2011 163: 184-194

152 pacientes 40mg de pravastatina por dia por 30 dias Efeito antiinflamatorio

Tratamento

Clinical Outcomes For Patients With Mrsa Ventilator-Associated Pneumonia Treated With Vancomycin Versus Linezolid: Results From The Impact-Hap Study P. Peyrani1, T. Wiemken2, M. J. Zervos3, T. File Jr.4, D. H. Kett5, K. D. Ford6, E. G. Scerpella7, J. A. Ramirez1 Linezolid Vs. Vancomycin For Ventilator-Associated Pneumonia Caused By Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus A. F. Shorr1, D. B. Huang2, R. G. Wunderink3, J. E. Chastre4, M. Kollef5, M. S. Niederman Am J Respir Crit Care Med 183;2011:A3931

Use of Adjunctive Aerosolized Antimicrobial Therapy in the Treatment of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii Ventilator-Associated Pneumonia. Kolef MH, Arnold HM Estudo unicentrico com n pequeno comparando desfecho (mortalidade) entre pacientes recebemdo terapia com antibiotico aerolizado em conjunto com ANTB EV. (74/19) Diferença significativa em maior sobrevivencia com terapia adjunta. Uso combinado para PAVM/PN Respir Care fev 2012

Mortalidade Controversia historica Mortalidade atribuida a PAVM tem sido motivo de resultados discordantes em muitos estudos.

mortalidade

Mortalidade Metodologia estatistica avançada, banco de dados grande e multicentrico. Incorporação da evolução da gravidade da doença desde a admissão na UTI até a alta hospitalar ou obito,tempo de aquisição da PAVM, informação precisa de perda de follow up. Mortalidade estimada na UTI D30 23,3% e 25,6% sendo que após a analise a mortalidade atribuida a PAVM foi 1% e !,5% respectivamente. N 4.479 PAVM 685 (15%)

Prevenção Controle de Processos Processos multimodais ou “bundles” Seleção de componentes especificos As intervenções devem demonstrar eficacia comprovada, serem aplicáveis em rotina diária e, mais importante, serem mesuráveis. Conceito “SMART” (specific, measurable, achievable, relevant, time-bound)

Prevenção Exemplo Higiene das mãos, preferencialmente com alcool a 60%. Uso de luvas e capa para manipulação de canula endotraqueal Elevação da cabeceira do leito a 30-45º Pressão do balonete da C. endotraqueal mantida em 20cm H20 Uso de sondas orogastricas Evitar distensão gastrica Higiene oral com clorexidine Eliminação de aspiração traqueal não essencial

Intermittent Subglottic Secretion Drainage and Ventilator-associated Pneumonia A Multicenter Trial Multicentrico,randomizado Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 910–917, 2010

Table 3. Potential bundle elements and enforcement measures for a ventilator-associated pneumonia prevention program Bundle elements Use of noninvasive mask ventilation Avoid reintubation Avoid patient transports Orotracheal intubation preferred Orogastric intubation preferred Avoid routine ventilator circuit changes Use of closed endotracheal suctioning Subglottic secretion drainage Shortening the duration of mechanical ventilation Adequate intensive care unit staffing Silver-coated or endotracheal tubes with polyurethrane cuffs Semi-erect positioning Rotational beds for specific high-risk populations Use of protocols/bundles Oro-digestive decontamination (topical/topical plus intravenous antibiotics) Oral chlorhexidine Enforcement measures Computerized order sets for bundle elements Use of rounding checklists Compliance assessments using random surveillance or observation periods Distribution of report cards and infection rates Involvement of hospital leadership in the review of prevention program outcomes Scheduled in-services, educational briefings, and town hall sessions to review processes, outcomes, and barriers to successful bundle implementation

PAVM Zero??